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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es considerada una pandemia por su alta prevalencia y mortalidad; se estima que existen 537 millones de pacientes en el mundo1. La enfermedad mal controlada trae consigo complicaciones crónicas como úlceras y amputaciones2,lo que aumenta la discapacidad3,disminuye la calidad de vida4 e incrementalos costos de la atención5.Sin embargo, se ha encontrado un gran porcentaje de pacientes con bajas acciones de autocuidado de los pies relacionado con la inspección diaria, lavado, lubricado, corte de uñas y revisión del calzado antes de usarlo6,7,8,9, que pone en riesgo de ulceración a esos pies.
Esta situación pone en evidencia la falta de educación del paciente y de mayores acciones por parte del personal de salud para el control de la enfermedad y prevención de complicaciones, tales como la ulceración y amputación de pies, de acuerdo a lo sugerido por organismos internacionales como la Asociación Americana de Diabetes y el Grupo Internacional de Trabajo sobre Pie Diabético, por sus siglas en inglés [ADA e IWGDF]10,11. En la revisión de la literatura sobre intervenciones educativas, la modalidad predominante fue la de tipo grupal12,13,14, seguida del tipo individual15,16,17; solo un estudio incluyó al familiar del paciente18,lo que puede ser un factor que contribuya al mal cuidado de los pies y por ende, mayor riesgo de ulceración.
El programa de intervención “Tus pies te llaman” considera las recomendaciones de la ADA y del IWGDF10,11, así como las necesidades expresadas por los pacientes y sus familiares. Incluye al binomio paciente-familia, ya que los miembros de la familia generalmente viven de manera interdependiente19, lo que puede ser beneficioso para lograr resultados de salud positivos en ambos. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue evaluar el impacto de una intervención educativa individualizada en los conocimientos, autocuidado de los pies, control glucémico, riesgo de ulceración e incidencia de úlceras en pacientes con diabetes tipo 2.
Material y Métodos
Diseño, población, muestra y muestreo
El diseño del estudio fue un estudio de intervención con un prueba-post prueba y seguimiento a tres y seis meses. La población estuvo conformada por pacientes con diabetes que asistieron a la consulta externa de un Centro de Salud urbano en México, durante 2022. El tamaño de la muestra se calculó en el paquete estadístico nQuery Advisor 6.0 para dos grupos y prueba ANOVA de mediciones repetidas de tres niveles, esto debido a que se hizo seguimiento a través del tiempo, con un nivel de significancia de .05 y una potencia de prueba de .90, con un tamaño de efecto grande de .6020, la potencia de prueba y tamaño de efecto son necesarios para ver realmente el efecto de la intervención en las variables a modificar. En el cálculo también se consideró una tasa de deserción estimada del 10%. La muestra resultante consistió en 76 pacientes asignados aleatoriamente al grupo de intervención (38 sujetos) y al grupo control (38 sujetos). De la muestra inicial, hubo un abandono total del 14.4% al final del seguimiento, que fue superior a lo esperado. El tamaño de la muestra final fue de 65 sujetos: 35 en el grupo control y 30 en el grupo intervención (Figura 1). El muestreo fue de tipo aleatorio sistemático, se eligió este tipo considerando la simplicidad para ejecutarlo y su distribución uniforme que permite mayor precisión en la elección de los sujetos.
Criterios de selección
Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 y su familiar cercano, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 35 y 70 años y con riesgo de ulceración categorizado del cero al dos en el examen físico de pies10.Se excluyeron quienes refirieron dificultad de ver y/o escuchar, que tuviesen úlceras activas, limitación física (amputación bilateral de miembros inferiores), u otra enfermedad degenerativa que impidiese llevar a cabo los procedimientos. Se eliminó a quienes no concluyeron el seguimiento.
Variables e instrumentos
Conocimiento sobre factores de riesgo y cuidado de pies: se elaboró un instrumento con base en la literatura, dividido en dos subescalas, la primera subescala aborda el conocimiento sobre los factores de riesgo de ulceración, con una escala de respuesta de 0 a 10, donde valores altos indican mayor conocimiento; la segunda subescala midió los conocimientos sobre el cuidado de los pies, con opción de respuesta dicotómica de falso o verdadero, incluyó ocho ítems con valores de 1 y 2; a mayor puntaje, mayor conocimiento. La consistencia interna y la estabilidad del instrumento fueron buenas (Alfa de Cronbach de .87, .88 y .90)
Autocuidado de pies. El instrumento se elaboró en base a la literatura revisada, este midió la frecuencia semanal de diferentes acciones de cuidados de los pies; cuanto mayor fue el número de días de la semana que se realizaron las acciones, mejor nivel de autocuidado. La consistencia interna fue aceptable (Alfa de Cronbach de .73, .77 y .71) y la estabilidad del instrumento fue buena.
El control glucémico se midió a través de la prueba de hemoglobina glucosilada (A1C), la cual se reporta en porcentajes; valores por debajo del 7% se consideraron como buen control glucémico11.
Riesgo de ulceración. El examen físico de pies incluyó valoración dermatológica, neuropática (monofilamento calibre 5,07, y diapasón de 128 Hertz), vascular (Índice tobillo-brazo, pulsos), músculo-esquelética y medición de las temperaturas de los pies. De acuerdo a los hallazgos, se clasificó el riesgo de ulceración presente del cero que significa muy bajo riesgo al dos, que significa riesgo moderado según el IWGDF10.
Los datos sociodemográficos incluyeron también el uso de servicios de salud, evolución de la diabetes, ingesta de medicamentos y presencia de otras complicaciones.
Procedimiento de recolección
Una vez realizada la selección de participantes mediante muestreo sistemático de la lista de citas diarias en un centro de salud urbano, se les invitó a participar en el estudio y se les explicó el propósito. A quienes firmaron el consentimiento para participar, dentro de un consultorio específico para el estudio, se les realizó valoración de los pies y se verificó el cumplimiento de los criterios de selección.
Enseguida, se asignaron los participantes de forma aleatoria a los grupos de intervención o control; se les tomó una muestra de sangre para medir el control glucémico y se aplicaron instrumentos para medir conocimiento y autocuidado de pies. A los tres y seis meses de la aplicación del programa de intervención, se realizó el examen de pies, toma de muestras sanguíneas y aplicación de instrumentos a ambos grupos.
En las fechas de la toma de la muestra de sangre, y debido al ayuno de los pacientes, al concluir dicha toma, se les entregó un refrigerio consistente en una barra proteica y fruta adecuada a su salud bucal. En el grupo de intervención se aplicó el programa corto “Tus pies te llaman” en dos sesiones teóricas y una sesión práctica de 60 minutos en promedio por sesión, con una diferencia entre sesiones de una semana.
El contenido en la primera sesión incluyó definición de diabetes, información sobre sus complicaciones y la importancia del control glucémico para prevenirlas. La segunda sesión abordó el daño neuropático y vascular, así como otros factores de riesgo de ulceración de pies y la importancia de la revisión diaria; aquí el paciente y familiar realizaron juntos la revisión de pies, incluyendo la medición de la temperatura de estos; durante el desarrollo de la sesión, se les hizo retroalimentación de acuerdo a las fallas mostradas.
La tercera sesión fue práctica, se realizó la demostración y devolución de los procedimientos de lavado, secado y lubricado de pies, corte de uñas e inspección de calzado; en aquellos casos en que se requirió, se realizaron las correcciones pertinentes a los participantes. Se les entregó un kit para el cuidado de los pies que incluyó un jabón neutro, una toalla de algodón, una palangana de 15 litros, un espejo, una lima de cartón y un bote de crema hidratante. También se entregó un manual ilustrado a color, con letra grande, sobre el contenido de las sesiones y un monofilamento calibre 5,07 para uso personal con instrucciones de uso.
Para el grupo control se programó una reunión informativa inicial, en la cual se explicó el objetivo del estudio, los tiempos de seguimiento, las mediciones y valoraciones a realizar, las implicaciones de esto y los beneficios. Se entregó el mismo manual ilustrado a color que al grupo intervenido y continuaron con su atención médica habitual.
Análisis estadístico
El análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS, versión 20, para la verificación del objetivo se utilizó estadística descriptiva, la prueba de Wilcoxon para la evaluación pre y post intervención, la cual tiene como estadístico de prueba la Z; la prueba de Chi-cuadrado para las variables categóricas como el riesgo de ulceración y la prueba ANOVA de mediciones repetidas con tres niveles, cuyo reporte incluye las medias, el valor de Lamda de Wilks, el valor de F, la significancia estadística y la potencia de prueba para evaluar la variación entre mediciones y las diferencias entre grupos a través del tiempo; que puede reportarse como significativo o no, y se agrega el tamaño del efecto.
Resultados
La muestra final fue de 65 participantes, la mayoría del sexo femenino (62%), con primaria incompleta (5.6±4.2 años de escolaridad promedio), con edad media de 60.5±11.1 años; la duración promedio de la diabetes fue de 10.3±9.2 años, más alta en el grupo intervenido. La complicación más frecuente fue la hipertensión arterial (18.6%); en los pies, el 23.8% presentó neuropatía periférica y el 11.2% enfermedad arterial periférica; hubo mayor número de complicaciones en el grupo intervenido, sin diferencias significativas por grupo (p=.112). En el grupo de intervención, el nivel de conocimiento sobre los factores de riesgo de ulceración y cuidado de los pies aumentó después de la aplicación del programa educativo, con resultados estadísticamente significativos (Zw=-4.74, Mediana=46.6 versus 84.7, p=.000.
Conocimientos:
La intervención educativa mejoró el nivel de conocimientos en el grupo intervenido, el cual se mantuvo hasta el final del seguimiento (a los tres y seis meses), comparado con el grupo control (Figura 2). La prueba ANOVA de mediciones repetidas mostró cambios positivos a través del tiempo y al diferenciarlos por grupo, las diferencias fueron estadísticamente significativas, con un tamaño del efecto grande, tal como se esperaba (Λ=.84, F=5.5, p=.001, η2=.84).
Autocuidado de pies:
Hubo un impacto positivo de la intervención en el autocuidado de pies al mejorarlo en el grupo intervenido, dicho cambio se mantuvo hasta el final del seguimiento, comparado con el grupo control (Figura 3). La prueba ANOVA de mediciones repetidas mostró esos cambios a través del tiempo y diferenciados por grupo, con diferencias estadísticamente significativas y con un tamaño de efecto grande (Λ=.84, F=5.8, p=.001, η2=85)
Control glucémico:
El programa de intervención mostró mejora en el control glucémico acorde a cifras de hemoglobina glucosilada del grupo intervenido (de la primera a la segunda medición) en comparación con el grupo control; sin embargo, no sucedió lo mismo al final del seguimiento, como puede observarse en la figura 4; por lo que los resultados del modelo ANOVA de mediciones repetidas no mostró significancia estadística significativa (Λ=.93, F=2.1, p=.127, η2=.42)
Riesgo de ulceración:
El programa educativo no mostró cambios estadísticos significativos en el grado de riesgo de ulceración de pies en los participantes del grupo intervenido, comparado con el control, como puede observarse en la Tabla 1, en la cual se presentan los hallazgos diferenciados por pie: A pesar de no haber diferencias por grupo durante y al final del seguimiento, hubo incidencia de úlceras en el grupo control de 2.8% vs 0% del grupo intervenido.
Tabla 1 Clasificación del riesgo de ulceración
| Variable | Grupo Control (35) | Grupo Intervención (30) | χ 2 | gl | Valor de p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pie Derecho | f | % | f | % | |||
| Evaluación inicial | |||||||
| 0= Muy bajo | 14 | 40 | 7 | 23.3 | 2.4 | 2 | .301 |
| 1= Bajo | 17 | 48.6 | 17 | 56.7 | |||
| 2= Moderado | 4 | 11.4 | 6 | 20 | |||
| Después de 3 meses | |||||||
| 0= Muy bajo | 10 | 28.6 | 9 | 5.5 | 2 | .062 | |
| 1= Bajo | 15 | 42.9 | 19 | ||||
| 2= Moderado | 10 | 28.6 | 2 | ||||
| Después de 6 meses | |||||||
| 0= Muy bajo | 11 | 31.4 | 8 | 26.7 | 4.6 | 2 | .093 |
| 1= Bajo | 14 | 40 | 19 | 63.3 | |||
| 2= Moderado | 10 | 28 | 3 | 10 | |||
| Pie Izquierdo | |||||||
| Evaluación inicial | |||||||
| 0= Muy bajo | 16 | 45.7 | 10 | 33.3 | 1.1 | 2 | .571 |
| 1= Bajo | 15 | 42.9 | 15 | 50 | |||
| 2= Moderado | 4 | 11.4 | 5 | 16.7 | |||
| Después de 3 meses | |||||||
| 0= Muy bajo | 15 | 42.9 | 9 | 30 | 4.6 | 2 | .090 |
| 1= Bajo | 12 | 34.3 | 18 | 60 | |||
| 2= Moderado | 8 | 22.9 | 3 | 10 | |||
| Después de 6 meses | |||||||
| 0= Muy bajo | 14 | 40 | 9 | 30 | 4.2 | 2 | .113 |
| 1= Bajo | 14 | 40 | 19 | 63.3 | |||
| 2= Moderado | 7 | 20 | 2 | 6.7 | |||
Nota: χ2= Prueba de Chi cuadrado, gl= grados de libertad, f =frecuencia, % = porcentaje. Fuente: Elaboración propia [TFN]
Discusión
El programa de intervención “tus pies te llaman” con inclusión del familiar, impactó el conocimiento del grupo intervenido de manera sostenida hasta el final del seguimiento. La entrega de un manual con las sesiones abordadas podría haber servido como sesión de refuerzo, ya que intervenciones previas seguidas de refuerzo posterior a la intervención también han mostrado mejores resultados21,22,23. Así mismo, la inclusión del binomio paciente-familia podría haber generado confianza al compartir conocimientos y responsabilidad en el mantenimiento de la salud de los pies19. Por otro lado, difiere de Borges24,quien no encontró cambio en el conocimiento, ya que en su estudio llevó a cabo una sesión de 15 minutos,lo que fue suficiente solamente para despertar el interés en el tema25.
El programa de intervención también tuvo efecto positivo en el autocuidado de los pies del grupo intervenido en comparación con el control; al respecto, múltiples estudios han mostrado estos resultados a corto y mediano plazo26,23,24,18. El grado de compromiso mostrado por el personal de salud pudo haber influido en los resultados, ya que ha se ha encontrado que el nivel de interés en el tema mostrado por el profesional de la salud, es percibido por el paciente y lo relaciona con la importancia del tema y la prioridad que el mismo debe darle27,esto a pesar del bajo nivel educativo encontrado en los participantes. La variable fue medida mediante autoinforme por parte del paciente, esto tiene un sesgo implícito, por lo que se recomienda, además del autoinforme, incluir una lista de chequeo para verificar que lo dicho en el autoinforme se refleja en el cuidado mostrado en los pies.
Respecto al control glucémico (A1C), no se encontraron diferencias significativas entre grupos, lo que coincide con Monami13 y Ochoa14. Otros autores sí han encontrado diferencias que pueden estar relacionadas con el tiempo de seguimiento de 2 o 2,5 años23,26. Esto recuerda que es necesario un seguimiento a largo plazo para observar cambios en variables clínicas o indicadores de salud27. También es probable que las mejoras en el control glucémico del grupo intervenido, provocaron exceso de confianza y quizá se permitieron el consumo de alimentos con alto índice glicémico que afectaron el control glucémico y, a la vez, la disminución de cifras en el grupo control, pudo deberse a que las constantes evaluaciones y explicación de sus resultados los haya motivado a mejorar su control glucémico, sin llegar a ser estadísticamente significativo.
El impacto del programa en el riesgo de ulceración no fue significativo, esto coincide con lo reportado en otros estudios11,26,18 y difieren de los que tuvieron un seguimiento largo23. A pesar de ello, se pueden lograr mejoras en los cuidados preventivos como lo reporta Nguyen12, quien también hizo seguimiento de 6 meses y entregó kit de cuidado de pies (similar a este estudio), con efecto en acciones preventivas como mejora en lubricación de la piel de los pies, es decir, disminuyó factores de riesgo, sin referir efecto en otras variables como el índice tobillo-brazo. A la vez, los hallazgos pudieron verse afectados por la presencia y severidad de factores de riesgo como la enfermedad arterial periférica, ya que en este estudio la prevalencia fue de 11.2%.
Hubo incidencia de ulceración solo en el grupo control (2.8%), similar a lo que reporta Monami13, quien también tuvo incidencia de ulceración en el grupo control, pero más alta (10%). Cabe señalar que no todos los estudios relacionados midieron o categorizaron riesgo de ulceración de acuerdo a organismos internacionales10, por lo que se dificultó la comparación. Respecto a la falta de efecto sobre las variables clínicas, se recomienda en futuros estudios replicar este tipo de intervención con seguimiento a los 12, 18 y 24 meses, además de incluir refuerzo bimestral para fortalecer y afianzar los conocimientos obtenidos.
Aunque los pacientes provenían del mismo centro de salud y se esperaría que tuvieran características similares, hubo una gran variedad de situaciones personales, perspectivas, creencias y experiencias únicas que de alguna manera pudieron influir en los resultados, incluso cuando la intervención fue personalizada según a las necesidades expresadas por ellos mismos. Con base en esto, se recomienda investigar cualitativamente estos aspectos.
En la práctica clínica sería conveniente establecer, de forma rutinaria, no solo una evaluación completa de los pies, sino la categorización y registro del riesgo de ulceración encontrado, de manera que los datos puedan ser de mayor utilidad para la toma de decisiones clínicas pertinentes y de manera más temprana.
Conclusiones
Se concluye que hubo impacto positivo parcial del programa de intervención “tus pies te llaman”, ya que solo mejoró el conocimiento y autocuidado de pies de los pacientes, no así las variables clínicas. Aunque la literatura menciona la necesidad de seguimiento a largo plazo para ver cambio en las variables clínicas, en este estudio no fue posible realizarlo, sin embargo, una aportación importante fue la inclusión del familiar, ya que muy pocos estudios lo han hecho, y esto facilita el entendimiento de las medidas de autocuidado por parte del paciente, sobre todo, en aquellos en quienes las comorbilidades se los dificulta.
Una de las limitaciones presentadas fue la relacionada con la pérdida de sujetos (14.4%) mayor a la esperada (10%) y, aunque se conservaron los grupos con al menos 30 participantes cada uno, esto fue suficiente para poder realizar inferencias estadísticas; aun así, se sugiere que en estudios posteriores, se aumente aún más el tamaño de muestra para compensar las pérdidas y no afectar el tamaño de efecto. Así mismo, se recomienda realizar una prueba piloto en igualdad de condiciones y población similar, para identificar variables extrañas y poder generalizar y precisar mejor los resultados.
