Introducción

El reemplazo articular es una intervención altamente efectiva que mejora de manera significativa la calidad de vida del paciente, alivia los síntomas, restaura la función articular y mejora la movilidad y la independencia en pacientes con osteoartritis severa, artritis inflamatoria, artrosis postraumática y muchas otras patologías articulares.¹ La cantidad de artroplastías realizadas cada año está aumentando, con un volumen anual proyectado de más de 4,000,000 de casos para 2030 en los Estados Unidos.²

La artroplastía total de cadera (ATC) es una de las intervenciones ortopédicas más comunes y el control óptimo del dolor se ha convertido en un objetivo importante del tratamiento postoperatorio. Los regímenes analgésicos regulares se asocian comúnmente con efectos secundarios importantes. Éstos incluyen depresión respiratoria, función intestinal retardada, náuseas y vómitos y efectos en el sistema nervioso central.³ Para mitigar el dolor y los efectos secundarios tras la cirugía se han utilizado múltiples procedimientos y técnicas analgésicas, la mayoría de ellas con buenos resultados.⁴

Las mejoras en las técnicas de manejo del dolor en la última década han tenido un gran impacto en la artroplastía total de cadera (ATC) y la artroplastía total de rodilla (ATR).⁵ El manejo del dolor después del reemplazo de una articulación es un tema importante, ya que permite una rehabilitación más rápida y un alta hospitalaria más temprana, reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias y es importante para la satisfacción del paciente.⁶,⁷

Se han utilizado diferentes estrategias analgésicas para minimizar el dolor. Algunos autores sugieren que las técnicas regionales (bloqueo de nervios periféricos y analgesia neuroaxial) son beneficiosas en comparación con las terapias analgésicas intravenosas que utilizan analgésicos puros, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides,⁸ mientras que otros informan que ambas técnicas analgésicas tienen los mismos resultados.⁹,¹⁰ Los bloqueos de plexos y nervios periféricos son muy eficaces como analgésicos en cirugía ortopédica de miembros inferiores,¹¹,¹² permiten una analgesia o anestesia eficaz del territorio anatómico involucrado en la cirugía de cadera. Esto se debe a que la inervación sensitiva de esta región la proporcionan principalmente los troncos nerviosos que llegan a la médula espinal a través del plexo lumbar.¹³

Aunque existen varias opciones de tratamiento para el dolor postoperatorio, no se ha establecido un estándar de oro.⁵ Nuestro objetivo es comparar dos técnicas diferentes para el manejo del dolor en la ATC: la infiltración periarticular (IPA) y el bloqueo nervioso del plexo lumbar (BNPL). Creemos que el BNPL asociado a un régimen de analgesia multimodal es más eficaz que la IPA, lo que da como resultado puntuaciones de dolor postoperatorio más bajas y una disminución del consumo de opioides.

Material y métodos

Esta investigación fue aprobada por el comité de ética en ciencias de la salud de nuestra institución. Se obtuvo un consentimiento informado de cada paciente antes de la cirugía. Se realizó un ensayo clínico comparativo, prospectivo y simple ciego. Se incluyeron pacientes tratados con reemplazo total de cadera electivo secundario a artrosis degenerativa de Enero de 2019 a Enero de 2020. Se evaluaron dos grupos: infiltración periarticular (IPA) (Figura 1) y bloqueo nervioso del plexo lumbar (BNPL) (Figura 2), ambos como parte de un protocolo de manejo multimodal del dolor. Se excluyeron los pacientes con artroplastía por fracturas, tumores, necrosis ósea avascular, consumo crónico de opioides (más de tres veces al día en los últimos cinco meses), abuso de alcohol y/o drogas, úlceras gastroduodenales activas, antecedentes de sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal crónica y alergia a los medicamentos del estudio. Además, se excluyó a todos los pacientes con comorbilidades que pudieran afectar nuestros resultados finales como fibromialgia o neuropatía diabética.

Figura 1: Técnica de infiltración periarticular: paciente en decúbito lateral, previo al cierre de la herida, se realiza infiltración de la cápsula articular de la cadera (anterior, inferior y posterior), bursa trocantérea, fascia iliotibial y tejido celular subcutáneo. 

Figura 2: Técnica de bloqueo nervioso del plexo lumbar: paciente en decúbito lateral, luego del cierre de la herida y previa asepsia de la región lumbar; se toman las siguientes líneas como referencia (técnica de Capdevila) para introducir la aguja. 

Todos los pacientes fueron aleatorizados y no se permitió al cirujano participar en la evaluación postoperatoria del dolor del paciente. Todo el personal sanitario, como fisioterapeutas y enfermeras, desconocían el método anestésico utilizado.

Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia raquídea. El abordaje quirúrgico fue posterolateral (Kocher-Langenbeck) y los implantes fueron Pinnacle^®/Corail^® en todos los pacientes.

Durante la visita clínica preoperatoria, todos los pacientes recibieron analgesia oral preventiva: 500 mg de paracetamol dos veces al día y 300 mg de gabapentina al día, comenzando 24 horas antes de la cirugía.

Todos los pacientes fueron evaluados periódicamente y recibieron la misma analgesia postoperatoria durante la estadía hospitalaria: paracetamol de 500 mg tres veces al día vía oral (VO), etoricoxib de 60 mg dos veces al día (VO) y gabapentina de 300 mg dos veces al día (VO). Se realizaron rescates de tramadol de 50 mg (VO) en pacientes que refirieron dolor mayor o igual a 5 en la escala visual analógica (EVA). La tromboprofilaxis utilizada fue 40 mg de heparina de bajo peso molecular. La fisioterapia se realizó dos veces al día hasta el alta hospitalaria. Se permitió la carga total de peso en todos los pacientes.

Se utilizó la escala visual analógica (EVA) para la evaluación del dolor a las seis y 12 horas postoperatorias y en cada sesión de fisioterapia hasta el alta hospitalaria. La función motora se midió con la escala de Bromage, la cual se registró al final de la cirugía después de la primera hora postoperatoria y en la recuperación motora completa. Las medidas de resultado adicionales incluyeron el uso de opiáceos durante la hospitalización y las complicaciones de cada técnica de analgesia.

Análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo de forma exploratoria (gráficos de distribuciones de frecuencia, diagrama de caja y estimación de percentiles muestrales) para cada variable y según su naturaleza. Las asociaciones entre la escala EVA, la función motora (escala de Bromage) y las variables recogidas en los pacientes (sesiones de fisiokinesioterapia [FKT], sexo, tiempo de recuperación, uso de opioides, etc.) se analizaron mediante pruebas de χ ² y modelos logarítmicos lineales de Poisson y los riesgos proporcionales se analizaron por logaritmo acumulativo.

Resultados

Incluimos 45 pacientes entre Enero de 2019 y Enero de 2020. A todos los pacientes se les realizó un reemplazo total de cadera electivo en nuestra institución. Se incluyeron 23 pacientes en el grupo BNPL y 22 pacientes en el grupo IPA.

Los protocolos se asignaron de forma homogénea según el sexo del paciente (p = 0.449) y no se asociaron con su edad (p = 0.81), siendo los valores medios iguales a 61.5 ± 1.62 años y 62.2 ± 2.37 años para IPA y BNPL, respectivamente. No hubo problemas con respecto a la técnica analgésica utilizada (Tabla 1).

La EVA preoperatoria promedio fue similar en ambos grupos, en el grupo BNPL fue de 7.87 (rango 6-10) y en IPA fue de 8 (rango 6- 10) (Tabla 1).

El tiempo quirúrgico promedio fue similar en ambos grupos: 69 ± 1.7 minutos para IPA y 65 ± 2.2 minutos para BNPL.

En cuanto a la valoración motora inicial (inmediatamente después de la cirugía), 86% de los pacientes reportaron la categoría más alta. No hubo diferencias significativas entre los grupos (p = 0.78). También obtuvimos una valoración motora similar en las categorías 3 y 4 una hora después de la cirugía (p = 0.86) (Figura 3). El tiempo para lograr una recuperación motora óptima fue similar en ambos grupos, alrededor de 301 minutos (p = 0.99). No hubo problemas con la fisioterapia en ninguno de los grupos como debilidad del cuádriceps o caídas del paciente.

Figura 3: Evaluación motora inicial (A) y después de una hora (B) de los protocolos de infiltración periarticular y bloqueo del plexo lumbar (escala de Bromage, donde 3 es incapaz de flexionar las rodillas, pero con movimiento libre de pies y 4 es incapaz de mover piernas o pies). 

Aunque la distribución de los pacientes en cada grupo fue similar, el grupo del bloqueo tuvo menor consumo de opioides (p = 0.069). El grupo de infiltración recibió más opioides independientemente de la edad (p = 0.76) y el tiempo quirúrgico (p = 0.173).

El protocolo analgésico utilizado no se asoció con el dolor al inicio de la recuperación (p = 0.47); la mayoría de los pacientes refirieron dolor leve a moderado. El tiempo hasta la aparición del dolor fue de 373 minutos promedio en ambos grupos (p = 0.98) ( Figura 4, esquina superior izquierda). El grupo del bloqueo tuvo una mejor escala de dolor después de seis y 12 horas de la cirugía (p = 0.015 y p = 0.008, respectivamente) (Figura 4).

Figura 4: Descripción del dolor (escala EVA, donde 0 es sin dolor y 3 dolor leve) informado por pacientes a los que se les realizaron protocolos de infiltración periarticular y bloqueo del plexo lumbar. 

En cuanto al dolor con la fisioterapia, ambos grupos refirieron dolor leve (p = 0.57) con la primera sesión; sin embargo, en las siguientes sesiones (segunda, tercera, cuarta) el grupo del BNPL presentó menor dolor (p = 0.009; 0.04 y 0.016, respectivamente). De los pacientes asignados a bloqueo del plexo lumbar, 50% no reportaron dolor (Figura 5).

Figura 5: Descripción del dolor (escala EVA donde 0 es sin dolor y 3 dolor leve) reportado después de las sesiones de fisioterapia por pacientes a los que se les realizaron los protocolos de infiltración periarticular y bloqueo del plexo lumbar. 

Discusión

El manejo del dolor postoperatorio después de la artroplastía total de cadera ha mejorado en la última década.⁵ El adecuado control del dolor postoperatorio agudo permite una recuperación más rápida con menor morbilidad para el paciente, rehabilitación precoz y menor estadía hospitalaria.¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷ Observamos que el tiempo hasta el inicio del dolor fue similar en ambos grupos; sin embargo, el grupo de infiltración tuvo una escala de dolor más alta. Además, los pacientes que recibieron el bloqueo del plexo lumbar presentaron menor escala de dolor con fisioterapia durante la estadía hospitalaria y este procedimiento no retrasó el inicio de la rehabilitación.

Puolakka y colaboradores encontraron que los factores que predecían el desarrollo de dolor crónico después de la artroplastía total de rodilla incluían dolor postoperatorio severo, dolor preoperatorio de larga duración y sexo femenino.¹⁸ En el presente trabajo demostramos que, en la artroplastía total de cadera, el nivel de dolor postoperatorio agudo no se relacionó con el sexo o la edad, ni con el tiempo quirúrgico.

El concepto de manejo del dolor multimodal se introdujo en un intento por controlar el dolor con menor dependencia de los opioides. Estos analgésicos son muy efectivos en el manejo del dolor moderado a severo en el postoperatorio agudo a pesar de su asociación con el aumento de complicaciones respiratorias, cardíacas, urinarias, gastrointestinales y neurológicas.¹⁹,²⁰ En la presente investigación observamos que el grupo BNPL tuvo menor consumo de opioides en comparación con el grupo IPA.

Los bloqueos de nervios periféricos, la infiltración periarticular o combinaciones de ambos dentro de las vías analgésicas multimodales integradas son ahora opciones comunes para la analgesia postoperatoria después de la artroplastía total de cadera.²¹,²²,²³ Nuestros resultados demostraron que ambas modalidades analgésicas (IPA y BNPL) tuvieron dolor leve-moderado, pero con mejor respuesta en el grupo BNPL.

YaDeau y colaboradores²⁴ informaron que la infiltración local en la artroplastía total de rodilla tiene la ventaja de que no requiere anestesiólogos con formación en bloqueos periféricos. Esto es una realidad en nuestro medio, donde la realización del bloqueo del plexo lumbar es una técnica altamente demandante que requiere de anestesiólogos entrenados.

El dolor informado por los pacientes fue de leve a moderado en ambos grupos. Sin embargo, hubo menos consumo de opioides después de la artroplastía total de cadera en los pacientes que recibieron BNPL. Además, el bloqueo no retrasó el inicio de la fisioterapia y no hubo problemas con la recuperación del paciente. Por lo anterior, concluimos que el bloqueo nervioso del plexo lumbar en el contexto del manejo multimodal del dolor es una alternativa segura y útil en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes que reciben una artroplastía total de cadera. Sin embargo, es importante considerar que la técnica del BNPL es más compleja y requiere anestesiólogos capacitados.

Limitaciones. Estamos conscientes de que a pesar del diseño prospectivo y simple ciego del presente trabajo, el número de la muestra es pequeño para realizar aseveraciones indiscutidas en el uso de estas técnicas analgésicas, por lo que serán necesarios estudios adicionales con un número mayor de pacientes, un análisis de las posibles complicaciones de ambas técnicas y de costo-efectividad.