Introducción

La prueba cutánea por punción es una herramienta diagnóstica sencilla y rápida con la que se identifican enfermedades mediadas por inmunoglobulina E (IgE^).1 Para su realización se requieren extractos comerciales, los cuales tienen una sensibilidad de 56 a 73 % y especificidad de 50 a 80 %.² Cuando los extractos no están disponibles o su potencia alergénica difiere con la del alimento en fresco, se usa la prueba cutánea con alimento fresco o prickto-prick,¹ que consiste en aplicar el alimento crudo sobre la piel; la tasa de sensibilidad de esta modalidad es mayor, oscila entre 90 y 100 %, no obstante la especificidad es baja, de 20 a 30 %.² El resultado negativo tanto de la prueba cutánea con extracto como con alimentos frescos no excluye el diagnóstico. En una u otra modalidad, el principio básico es la introducción de una pequeña cantidad del alérgeno en la epidermis,¹ por lo que el riesgo de reacciones sistémicas es bajo.¹

Las reacciones de hipersensibilidad durante una prueba intraepidérmica son raras, de 15 a 23 por cada 100 000 pruebas, y el riesgo de anafilaxia es de 0.02%,³ mayor para la prueba con alimentos frescos.³ En un estudio realizado en Estados Unidos, de 1456 pacientes, solo 6 presentaron reacciones a la prueba cutánea; los síntomas más frecuentes fueron tos (50 %), disnea (33 %), sibilancias (33 %), estornudos (33 %), prurito generalizado (17 %) y urticaria (17 %).⁴

Son escasos los reportes de anafilaxia posterior a la realización de las pruebas cutáneas. Uno de los primeros casos fue el reportado por Novembre y colaboradores en 1995: el paciente presentó eritema facial, tos, prurito faríngeo, disnea e hipotensión 25 minutos después de una prueba cutánea con kiwi fresco. Otro caso más reciente fue el de una niña de 5 años, quien presentó prurito generalizado, dolor abdominal intenso, pérdida de la consciencia e hipotensión a los 10 minutos de la realización de una prueba cutánea para alimentos.¹

Aunque el desarrollo de reacciones sistémicas y severas son impredecibles, los pacientes que tienen un riesgo incrementando son aquellos con antecedentes de anafilaxia, historia personal o familiar de atopia, edad menor de 2 años, niveles de triptasa elevados y asma no controlada.³

Describimos a una mujer con reacción anafiláctica posterior a la realización de una prueba cutánea por punción para alimentos.

Caso clínico

Mujer de 47 años de edad con antecedentes de rinitis alérgica persistente de 15 años de evolución, cuya intensidad oscilaba de moderada a severa. Presentaba sensibilización a polen de gramíneas, olivo y salsola, así como hipertensión arterial. Fue remitida a un servicio de alergología para evaluación debido a 4 episodios de anafilaxia por alimentos.

El primer episodio lo experimentó 2 años y medio antes del momento que aquí se describe, inmediatamente después de consumir aguacate: inició con prurito faríngeo y ocular, edema facial, náuseas y dificultad respiratoria. Los tres episodios posteriores fueron similares y en ellos estuvieron implicados la zanahoria, la sandía y el melón. Desde entonces evitaba esos alimentos, si bien toleraba la zanahoria cocida, la manzana y el látex. La paciente comenzó a portar adrenalina para autoaplicación.

Se realizó prueba cutánea con extractos convencionales de alimentos más extractos de melón y zanahoria, así como con pulpa de sandía, melón, durazno, aguacate y zanahoria frescos. Ambas pruebas fueron aplicadas en la cara volar de los antebrazos. Se usó clorhidrato de histamina (1 %) como control positivo y diluyente como control negativo.

A los 10 minutos, la paciente experimentó disnea, prurito generalizado, eritema y mareo; se encontraba hemodinámicamente estable, pero con sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares; fue clasificada como anafilaxia grado 3, por lo que se le administraron 0.5 mg de adrenalina intramuscular, 4 inhalaciones de salbutamol y se le colocó en posición de Trendelemburg; la paciente persistió con disnea. El monitoreo de los signos vitales mostró incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, por lo que se adicionó otro ciclo de salbutamol, 2 L/min de oxígeno por cánula nasal, líquidos endovenosos y 100 mg de hidrocortisona intravenosa; no se aplicaron antihistamínicos, pero la paciente permaneció en vigilancia. A los 40 minutos mostró mejoría del cuadro clínico. Fue hospitalizada para observación durante 48 horas.

La prueba cutánea fue negativa y la prueba cutánea para alimentos frescos fue positiva para sandía, 5 × 6 mm; melón, 6 × 7 mm; durazno, 6 × 9 mm; aguacate, 6 × 4 mm; y zanahoria, 7 × 6 mm. Control positivo, 7 × 3 mm; control negativo, 0 mm.

Discusión

Las pruebas cutáneas son la herramienta diagnóstica de primera línea y su seguridad ha sido demostrada. En el servicio de alergología de la IPS Universitaria en Medellín, Colombia, se realizan semanalmente cerca de 10 pruebas cutáneas para alimentos, sin que se registraran reacciones adversas. En este informe describimos el caso de una mujer que presentó anafilaxia después de una prueba cutánea con extractos comerciales y una prueba cutánea con frutas y verduras.

La paciente tenía los siguientes factores de riesgo: antecedente personal de atopia e historia de anafilaxias previas. Es posible que la polisensibilización a frutas y vegetales observada se debiera a panalérgenos presentes en estos alimentos, como las proteínas de la familia PR-10, profilinas o proteínas de transferencia de lípidos (LTP).

Se conoce que las reacciones a alérgenos pertenecientes a las proteínas relacionadas con la patogénesis (PR-10) y profilinas son generalmente leves; excepcionalmente, las reacciones graves se han asociado con el consumo del alérgeno en grandes cantidades o con la presencia de cofactores (consumo de licor y empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por ejemplo). Los alérgenos pertenecientes a la familia de LTP son clase I, termorresistentes, lo que les confiere la capacidad de desencadenar reacciones sistémicas tanto con alimentos crudos como cocidos.⁵

El tipo de alérgeno identificado en los alimentos probados puede explicar la anafilaxia en la paciente: el Pru P 3, alérgeno del durazno, y Dau c 3, alérgeno de la zanahoria, son LTP1.⁶ Además, la zanahoria, el durazno y el melón comparten panalérgenos como la profilina (Dau c 4, Pru p 4 y Cuc m 2), proteínas que por su alta homología en la secuencia muestran frecuente reactividad cruzada.⁷ Igualmente, la zanahoria y el durazno comparten las PR-10 (Dau c 1 y Pru p 1)⁸ y aunque las reacciones asociadas a estos generalmente están restringidas a la cavidad oral, la paciente podría clasificarse dentro del excepcional grupo que presenta reacciones sistémicas.⁹

Los alérgenos de la zanahoria Dau c 1, Dau c 4 y Dau c 5 (proteína similar a la isoflavona reductasa) pertenecen a la clase II, que a diferencia de los alérgenos clase I pierden su estructura nativa al ser calentados, lo que explica que la paciente tolerara la zanahoria cocida.¹⁰ La caracterización del patrón de la severidad, según el panalérgeno involucrado, puede ser analizada mediante IgE sérica específica para los representantes de las familias de las LTP y PR-10.

Otro factor relacionado con la reacción de la paciente fue la realización simultánea de las pruebas cutáneas; si bien, en la práctica se efectúan de esa forma, es posible que se incremente la absorción de los alérgenos. Además, la prueba cutánea con alimentos frescos se realizó por triplicado, lo que aumentó la carga alergénica local.

Conclusiones

Si bien las pruebas cutáneas son muy seguras y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia es extremadamente bajo, no puede ser excluido, especialmente en pacientes susceptibles. Por tanto, es indispensable una adecuada evaluación de los posibles factores de riesgo y la vigilancia continua; además, las pruebas siempre deben practicarse en lugares adecuadamente equipados y por personal entrenado en el manejo de anafilaxia.