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INTRODUCCIÓN
Los alergenos alimentarios son capaces de producir reacciones adversas por múltiples mecanismos de naturaleza alérgica o no, y mediante distintas vías de exposición; generalmente por ingestión o por contacto, como en la dermatitis por contacto a proteínas o urticaria por contacto, incluso por inhalación. Las reacciones de alergia alimentaria, a su vez, pueden ser mediadas por mecanismos de hipersensibilidad inmediata, hipersensibilidad retardada o mecanismos mixtos inmediato-retardados.1 La clasificación y comprensión de estas reacciones es compleja, por lo que la aplicación de una metodología de evaluación diagnóstica apropiada resulta decisiva. El método diagnóstico de referencia en alergia alimentaria es la prueba de desafío con alimentos a doble ciego controlado con placebo (DBPCFC), pero las pruebas cutáneas y serológicas son importantes en el contexto clínico. El diagnóstico de alergia alimentaria inmediata depende de pruebas alergológicas bien estandarizadas, como la prueba de prick (skin prick test-SPT) o la dosificación de IgE específica,2,3 que idealmente se comprueban mediante la prueba de provocación con alimentos. Sin embargo, el diagnóstico de alergia alimentaria de mecanismo retardado y alergias mixtas, que combinan ambos mecanismos inmunes, resulta más complejo.
Las reacciones de hipersensibilidad retardada se evalúan con la prueba de parche epicutáneo, o patch testing (PT), que se ha utilizado desde hace 100 años en el diagnóstico de las dermatitis por contacto.4 Con la finalidad de diagnosticar reacciones retardadas contra alergenos de proteínas intactas (incluidos alérgenos alimentarios), se desarrolló un procedimiento especial de prueba de parche con alergenos proteicos en lugar de haptenos de contacto. La prueba de parche con proteínas se realizó por primera vez en 1937, por Rosenberg y Sulzberger.5 Posteriormente, en 1982 Mitchell y Platts-Mills6 realizaron pruebas de parche con aeroalergenos en pacientes con dermatitis atópica y controles, pero en ese momento no existía una aplicación estandarizada del método. En 1989, Ring y sus colaboradores acuñaron el término “prueba de parche de atopia” (atopy patch test [APT])7
La prueba de parche de atopia se aplicó en una serie de estudios multicéntricos, con la finalidad de determinar la concentración apropiada de alérgenos, el vehículo, la lectura de la prueba y la preparación del sitio de prueba para desarrollar una herramienta de diagnóstico confiable en la rutina clínica en pacientes con dermatitis atópica.8-12 Tomando como base los estudios mencionados, la European Task Force of Atopic Dermatitis (ETFAD) elaboró un protocolo para llevar a cabo la APT, y permitió alcanzar valores adecuados de sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y valor predictivo.Cuadro 1
Sin embargo, distintos grupos de investigación han publicado protocolos que difieren en uno o más aspectos, por ejemplo: período de aplicación de la prueba, pretratamiento del área a comprobar y preparaciones de alérgenos, lo que dificulta la comparación de los resultados.13-15
La prueba de parche de atopia se utiliza, inicialmente, para la investigación de reacciones inflamatorias, que pueden vincularse con alergenos alimentarios en pacientes con dermatitis atópica. Posteriormente fue aplicada en otras enfermedades, cuya patogenia es principalmente mediada por un mecanismo de hipersensibilidad retardada a alérgenos proteicos: esofagitis eosinofílica, enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, dermatitis por contacto a proteínas, urticaria por contacto, entre otras alteraciones.16,17
Cuadro 1 Reacciones adversas relacionadas con alimentos o inmunológicas
| Sensibilidad al gluten |
| Reflujo gastroesófagico |
| Síndrome de intestino irritable |
| Intolerancia a los carbohidratos fermentables de cadena corta(FODMAPs-Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols) |
| Alteraciones gastrointestinales funcionales (FGID - Funcional Gastrointestinal Disordes) |
| Síndrome de sobrecalentamiento de levaduras |
| Insuficiencia pancreática (fibrósis quística) |
| Enfermedad de la vesícula biliar |
Indicaciones de la prueba de parche de atopia en alergia alimentaria
Investigación de hipersensibilidad a alérgenos proteicos en pacientes portadores dermatitis atópica
La alergia alimentaria mediada por mecanismos inmediatos, retardados o mixtos se ha diagnosticado en un tercio de los niños con dermatitis atópica en diferentes series.7-12Sin embargo, la sensibilización a alergenos alimentarios asociada con lesiones eccematosas no se evalúa adecuadamente mediante estudios para despistar hipersensibilidad inmediata. Es bien conocida la importancia de reacciones retardadas a alérgenos alimentarios en los pacientes con dermatitis atópica.18,19 En estos casos, la prueba de parche de atopia constituye un complemento diagnóstico valioso, que permite la identificación de un grupo adicional de niños con alergia a alimentos, pero con prick test e IgE específica negativos.16,20,21
Isolauri y su grupo de estudio demostraron que el valor predictivo de la prueba de parche de atopia es adecuado en pacientes atópicos con reacciones adversas a alimentos de inicio tardío. En pacientes con dermatitis atópica y reacciones agudas frente a alergenos alimentarios, el prick testfue positivo en el 67% de los casos, en tanto que la prueba de parche de atopia resultó positiva en el 89% de los pacientes con reacciones retardadas. Paralelamente, la sensibilidad fue de 0.78 en reacciones inmediatas y de 0.92 en reacciones tardías, lo que sugiere la importancia de ambos tipos de hipersensibilidad a los alimentos, inmediata y retardada, en pacientes con dermatitis atópica.22
Strömberg reportó que la prueba de parche de atopia fue más sensible que el skin prick test en el diagnóstico de alergia alimentaria en niños con dermatitis atópica, especialmente en menores de 2 años.23 La prueba de parche de atopia con huevo de gallina, leche de vaca, cereales y cachuate permitió la identificación de alergia alimentaria en pacientes con sospecha clínica, pero el skin prick test y la determinación de IgE específica fueron negativos al igual que en pacientes con dermatitis atópica severa o persistente, en quienes no se habían reconocido factores agravantes.24
Sin embargo, algunos estudios no muestran una mejora en el diagnóstico de alergia alimentaria mediante la prueba de parche de atopia. Österballe y colaboradores25 evaluaron las reacciones agudas y tardías para la leche y huevo, y observaron que la prueba de parche de atopia no mejoró la predicción de alergia alimentaria versus la prueba cutánea, liberación de histamina o determinación de las concentraciones de IgE específica.
Puesto que los mecanismos patogénicos implicados pueden ser diferentes en distintos pacientes y que aún no se ha uniformizado la técnica de la prueba de parche de atopia, se requieren estudios adicionales, con mayor estandarización de la técnica e investigación de otros alérgenos alimentarios.
Investigación de hipersensibilidad a alérgenos proteicos en pacientes con esofagitis eosinofílica y otros trastornos gastrointestinales eosinofílicos
En 2002, Spergel introdujo la prueba de parche de atopia con alimentos, en conjunto con la prueba cutánea para identificar los alergenos implicados en pacientes con esofagitis eosinofílica. En un estudio con 26 pacientes se identificaron 18 con mejoría clínica e histológica luego de la suspensión de los identificados ediante la prueba cutánea.26 En un estudio posterior, llevado a cabo en 146 pacientes, el skin prick test y la prueba de parche de atopia combinados permitieron la identificación de alérgenos alimentarios involucrados en diferentes casos. El skin prick test identificó con mayor frecuencia el huevo de gallina, la leche y la soya como alérgenos causales, y la prueba de parche de atopia identificó más frecuentemente el maíz, soya y trigo.27 Otro estudio comparó los efectos de la dieta de eliminación empírica (leche, huevo, soja, trigo y carne) con los de una dieta de eliminación basada en los resultados de las pruebas cutáneas, y no se observaron diferencias significativas, si bien la dieta basada en los resultados de las pruebas permitía eliminar menos alimentos.28
Aunque los resultados de estos estudios son promisorios, se requieren más intervenciones, con metodología rigurosa en las pruebas de provocación y en las diferentes pruebas.29
La prueba de parche de atopia para otras enfermedades gastrointestinales eosinofílicas es limitada. Un estudio en 19 pacientes con duodenitis eosinofílica no reportó diferencias entre los casos y controles.30
Investigación de hipersensibilidad a alérgenos proteicos en pacientes con síndrome de enterocolitis inducida por la proteína de los alimentos
Las pruebas cutáneas han demostrado resultados poco favorables en pacientes con síndrome de enterocolitis inducida por la proteína de los alimentos (FPIES). Zapatero y sus coautores31 estudiaron, mediante skin prick test, anticuerpos IgE y prueba de parche de atopia, un grupo de 14 niños con FPIES secundaria al consumo de pescado, y encontraron solo 1 caso con valores positivos de anticuerpos IgE y 3 con prueba de parche de atopia positivos a pescado. Fogg y colaboradores32 encontraron que la prueba de parche de atopia predecía los resultados de la prueba de desafío con alimentos en 28 de 33 casos de FPIES. El estudio demostró un valor predictivo negativo del 100% para esta prueba. Un estudio emprendido en 25 pacientes con FPIES, Jarvinen y su grupo33 reportaron 5 resultados positivos de 102 ruebas de parche de atopia realizadas, lo que arrojó una baja sensibilidad de 11.8%, especificidad de 85.7%; PPV de 40% y NPV de 54.5%.
CONCLUSIÓN
Si bien se requieren más estudios con una metodología rigurosa en el diseño y aplicación de la prueba de parche de atopia, puede afirmarse que el mismo resulta valioso en la detección de alergia alimentaria de mecanismo retardado, especialmente en pacientes con dermatitis atópica. En el estudio de pacientes con esofagitis eosinofílica puede resultar adecuado para contribuir con la detección de alimentos causales y disminuir la cantidad de alimentos a eliminar en el tratamiento del paciente. Es importante estandarizar ulteriormente la prueba y uniformar su aplicación entre los distintos grupos de trabajo, y al mismo tiempo incorporar más alimentos e incluir y validar preparaciones comerciales.
La prueba de parche de atopia con alimentos proporciona información adicional en pacientes con dermatitis atópica y otras alergias alimentarias no mediadas por IgE; sin embargo, debido a la variación en los resultados de las pruebas, no es recomendable su aplicación en forma aislada sino en conjunto con otros métodos de evaluación estandarizados y validados.
