Introducción
El melanoma de vesícula biliar es una entidad altamente infrecuente, bien sea descrito como primario o como secundario a metástasis. La existencia de melanoma primario de vesícula biliar se encuentra a debate. Los criterios propuestos por primera vez para diferenciar el melanoma primario del metastásico son: a) lesión única; b) actividad de unión; c) morfología polipoidea o papilar, y d) exclusión de otras lesiones o de historia previa de melanoma1. Con motivo de un caso clínico de melanoma de vesícula biliar catalogado como primario, se decide realizar una revisión bibliográfica sobre esta entidad para unificar criterios diagnósticos.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 60 años que comienza con clínica de dolor en hipocondrio derecho y es diagnosticada mediante ecografía de masa en vesícula biliar (VB) (Fig. 1).
Se realiza tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica donde se confirma el hallazgo de masa en VB (Fig. 2).
Es derivada a nuestra consulta, donde se propone colecistectomía abierta y resección hepática de segmentos 4b y 5. Se realiza la cirugía sin complicaciones, no apreciándose lesiones intraabdominales. La anatomía patológica describe lesión única polipoidea de 3 cm confinada a mucosa de VB con depósitos melanocíticos, con componente de unión. Es diagnosticada como melanoma primario de VB estadio I (pT1b N0 M0) BRAF mutado, V600E, V600E2, V600D. Ante la sospecha de melanoma primario de VB se decide realizar estudio exhaustivo para localizar un origen del melanoma diferente. Tras el estudio no se encuentra otro foco posible. No se realiza tratamiento sistémico posterior, siguiendo revisiones. A los cinco meses presenta recaída en sistema nervioso central con lesión única frontal izquierda (Fig. 3), realizándose craneotomía y resección. Posteriormente la paciente es sometida a 12 ciclos con pembrolizumab y radioterapia externa hipofraccionada estereotáxica con respuesta completa. Actualmente, a los 24 meses la paciente persiste en seguimiento sin evidencia de recidiva tumoral.
Discusión
La entidad de melanoma primario de vesícula es objeto de debate entre la comunidad científica. Desde el punto de vista histológico, la VB en un órgano con origen endodérmico. Este el argumento principal de los detractores de un origen primario del melanoma de VB2. No obstante, Naguib et al. confieren la posibilidad del desarrollo de esta entidad por la migración durante la embriogénesis de melanoblastos procedentes de la cresta neural hacia tejidos endodérmicos, siendo el caldo de cultivo para un desarrollo posterior de melanoma3.
La presencia de metástasis en la VB es una situación rara, no obstante entre el 55-60% de las metástasis en la VB son por melanomas4. El origen más frecuente del melanoma metastásico en VB es la piel, aunque también podemos encontrar cavidad oral, región anorrectal, conducto uveal y las meninges. En el 2-4% de los pacientes con melanoma aparecen metástasis en el tracto digestivo5.
El primer artículo publicado que hace referencia al melanoma primario de VB fue el de Weitung et al. en el año 19076, llegando al diagnóstico tras la realización de autopsia. Tras esta publicación se han sucedido una serie de artículos que abogan por esta entidad.
La diferenciación de melanoma primario o secundario de VB es bastante difícil. Los criterios que se han establecido para tratar de diferenciar el melanoma primario de VB frente al metastásico son1,2,7:
- Exclusión de melanoma primario previo.
- Ausencia de lesiones sincrónicas.
- Lesión única.
- Lesión papilar o polipoidea.
- Presencia de un componente melanocitario de unión.
Estos criterios fueron propuestos por primera vez por Allen y Spitz y posteriormente refundados por Heath y Womack. La presencia de componente melanocitario de unión ha sido catalogada como requisito para el diagnóstico de melanoma primario de VB7. No obstante, Higgins et al. sugieren que este componente también está presente en los melanomas metastásicos de VB, dejando abiertos los criterios diagnósticos de melanoma primario de VB. Por otro lado, este componente también puede estar ausente en los melanomas primarios de VB debido al rápido crecimiento que conlleva una desestructuración anatomopatológica8.
Según los artículos consultados, el criterio diagnóstico que se repite con más frecuencia es la ausencia de melanomas primarios en otros sitios. Por tanto, el estudio exhaustivo para tratar de identificar la presencia de melanoma en el paciente debe ser mandatorio8-10. Hay que tener en cuenta, no obstante, que existen melanomas amelanocíticos que regresan y por tanto no son diagnosticados4.
De todos los artículos consultados, únicamente tres casos clínicos cumplen los cinco criterios diagnósticos de melanoma primario de VB propuesto11-13. Nuestro caso clínico también cumple con todos los criterios diagnósticos previamente presentados.
Clínicamente, no se han encontrado diferencias entre el melanoma primario de VB y el metastásico. Tampoco se han encontrado parámetros radiológicos que ayuden a diferenciar el melanoma primario del metastásico14.
A diferencia del adenocarcinoma de VB que se relaciona con la presencia de colelitiasis, en el melanoma primario de VB destaca la ausencia de esta en el 90% de los casos clínicos en los que se hizo referencia a la presencia o ausencia de colelitiasis.
El tratamiento más efectivo es la colecistectomía, sin una clara recomendación hacia un abordaje abierto o laparoscópico. Este tipo último de abordaje se está publicando con mayor frecuencia en los últimos años7, 15-18. El papel de la linfadenectomía está actualmente en discusión7. La indicación de la cirugía se reserva preferiblemente para situaciones en las que la enfermedad esté confinada a la VB, aunque en casos más avanzados se puede consensuar una cirugía con intención paliativa5.
Dado que su presentación es altamente infrecuente, los esquemas de tratamiento oncológico no están claramente establecidos15.
El pronóstico de los pacientes diagnosticados de melanoma primario de VB es pobre8.