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ANTECEDENTES
Los trastornos del desarrollo sexual derivan de una alteración en la cascada de eventos que determinan el sexo fetal y el desarrollo del sistema reproductivo. Su incidencia es de 1 en 4,000 niños. Estos trastornos pueden ser anatómicos, cromosómicos, genéticos, gonadales u hormonales, y pasar inadvertidos por falta de sospecha diagnóstica.1
El desarrollo sexual se inicia con la determinación del sexo de las gónadas embrionarias bipotenciales: los ovarios o los testículos, como un proceso derivado del complemento cromosómico. La diferenciación hacia ovario es un proceso predeterminado, a menos que un cromosoma Y con una región SRY funcional permita estimular la transformación a testículo. Después de la determinación sexual masculina, las células de Sertoli y de Leydig son evidentes en la séptima y octava semanas de la vida gestacional, respectivamente.2
Antes de la determinación sexual gonadal, los embriones masculinos y femeninos tienen dos pares de ductos genitales: los müllerianos o paramesonéfricos, y los wolffianos o mesonéfricos, destinados a convertirse en estructuras genitales.2 En el feto denominado 46, XY, la secreción de la hormona antimülleriana por las células de Sertoli resulta en regresión del conducto mülleriano, mientras que la secreción de testosterona por las células de Leydig estabiliza los conductos wolffianos e induce su diferenciación hacia epidídimos, conductos deferentes y vesículas seminales.3 La diferenciación sexual de los genitales externos en los fetos 46, XY, se inicia con el desarrollo del falo durante la novena semana de gestación. La virilización de las estructuras masculinas depende de la coexistencia de dihidrotestosterona (DHT), decisiva para la fusión de los pliegues uretrales y la región labioescrotal.3,4
Definición
El síndrome de regresión embrionaria testicular se caracteriza por el cariotipo 46, XY, y anorquia, y el diagnóstico se establece cuando existe evidencia clara de la función testicular durante algún punto de la embriogénesis.5
Es una alteración en la que los testículos existieron, pero se atrofiaron y desaparecieron en etapas tempranas del desarrollo. La historia natural de dichos síndromes aún se desconoce, debido a la falta de estudios prospectivos, con cohortes de pacientes.6 La enfermedad puede ser unilateral o bilateral, con ausencia total o parcial de tejido testicular normal, incluso con genitales externos normales.6
Etiología
El origen del síndrome de regresión embrionaria testicular es incierto. El descenso incompleto de los testículos puede favorecer la torsión testicular fetal. También se ha propuesto algún tipo de traumatismo en el testículo intraescrotal durante la etapa prenatal,6 incluso micropérdida del cromosoma Y. El fenotipo depende de la etapa prenatal en la que ocurre el evento testicular catastrófico.7
Cuadro clínico
Desde el punto de vista clínico, este síndrome tiene diversas manifestaciones fenotípicas, según el grado de severidad: desde completamente femeninas hasta fenotipo masculino con microfalo y escroto vacío.3
El diagnóstico se establece con la detección del cariotipo 46, XY, determinación de testosterona poscastración y concentraciones séricas elevadas de LH y FSH.3
En las formas más severas de síndrome de regresión embrionaria testicular es posible identificar agonadismo en el cariotipo 46, XY, con fenotipo femenino sin estructuras genitales internas. Esto resulta cuando el testículo produce hormona antimülleriana, pero desaparece al día 60 de la gestación, antes de generar andrógenos. En el síndrome de regresión embrionaria testicular verdadero, los pacientes pueden manifestar agonadismo con fenotipo XY, desarrollo total de las estructuras wolffianas y escroto vacío, ausencia prostática y microfalo. Esto representa pérdida catastrófica testicular después del desarrollo genital total durante el primer trimestre de la gestación.4 Existen múltiples características clínicas que obligan a establecer un protocolo diagnóstico más profundo. Cuadro 1 y Figura 1.
Cuadro 1 Fenotipo de sospecha diagnóstica de trastornos del desarrollo sexual
| Micropene con testículos no palpables bilateralmente. |
| • Micropene: Longitud peneana menor de 2.5 cm en infantes de término mediante tracción. |
| Clitoromegalia. |
| • Longitud del clítoris mayor de 9 mm o ancho mayor de 6 mm. |
| Hipospadia penoescrotal o perineoescrotal en testículos no descendidos. |
| Fusión labial posterior. |
| • Índice anogenital, medido como la distancia entre el ano y la base del falo. Si es mayor de 0.5 representa un componente de diferenciación femenina y virilización. |
Estudios iniciales de laboratorio e imagen
Estudios genéticos
Análisis cromosómico de rutina. Debe obtenerse inmediatamente en todos los pacientes con ambigüedad de genitales. La determinación del cariotipo es obligatoria.8 Ambos análisis deben efectuarse para detectar concomitancia de mosaicismo cromosómico en ciertas condiciones, pérdidas o duplicaciones (principalmente pérdida del SRY) que no son detectadas con los análisis cromosómicos de referencia.9
Estudios hormonales (determinaciones)
17-Hidroxiprogesterona. Se encuentra elevada en pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa.
Electrolitos séricos. Deben solicitarse en todos los casos de ambigüedad genital, en busca de hiponatremia o hipercaliemia, que puede orientar hacia hiperplasia suprarrenal congénita, variante perdedora de sal.10
Prueba de estimulación de hormona adrenocorticotrópica. Se realiza cuando la concentración de 17-hidroxiprogesterona no es concluyente o aún existe la posibilidad de hiperplasia suprarrenal congénita.10
Concentraciones basales de hormona luteinizante y folículo estimulante.
Concentración de testosterona.11
Concentración de hormona antimülleriana. Es un indicador relativamente confiable de la coexistencia y función testicular. En caso de ser indetectable sugiere ausencia de tejido testicular; sin embargo, las concentraciones normales o elevadas señalan algún defecto en la síntesis de andrógenos o alteración en los receptores de andrógenos.12,13
Prueba de estimulación de gonadotropina coriónica humana.
Ultrasonografía pélvica-abdominal. Debe realizarse a todos los pacientes y, según los hallazgos, considerar la tomografía axial computada o resonancia magnética.12 Estos estudios permiten evaluar las características y localización de las gónadas.
Tratamiento
El tratamiento de pacientes con síndrome de regresión embrionaria testicular depende de las manifestaciones clínicas; sin embargo, el consenso sugiere un protocolo multidisciplinario y apoyo psicológico para el paciente y sus padres. Los fenotipos femeninos infantiles requieren suplementación estrogénica al momento de la pubertad esperada para el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, incluso dilataciones vaginales o vaginoplastias.14,15
En fenotipos masculinos se requiere terapia androgénica a largo plazo, iniciando en la pubertad esperada. Los pacientes pueden beneficiarse de la colocación de prótesis testiculares.14,16
