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Introducción
El climaterio es el periodo que antecede y sigue al cese de la menstruación, en él se presentan alteraciones bioquímicas y clínicas ocasionadas por la disminución de las funciones ováricas en la producción hormonal y de gametos.1 El epitelio vaginal se compone de varias capas de células, las cuales se modifican por la deficiencia de estrógenos.2
Es posible valorar el grado de estrogenización del epitelio vaginal por medio del índice de maduración, el cual se obtiene de la relación porcentual de tres tipos de células vaginales (parabasales/intermedias/superficiales) y mediante el cual se calcula el valor estrogénico. En la posmenopausia temprana predominan las células intermedias y en la tardía, las células parabasales.3 La terapia iatrogénica local mejora las condiciones de atrofia y sequedad vaginal, al incrementar el porcentaje de células superficiales.2,4
En el endometrio, el uso de estrógenos aumenta la actividad mitótica desencadenando proliferación.5,6 El endometrio posmenopáusico, expuesto al estrógeno sin oposición, debe ser vigilado estrechamente, lo que es posible con la medición ultrasonográfica de su grosor.7-12 En diversos estudios se ha comparado la ecografía transvaginal con biopsia endometrial para la detección de patología endometrial; encontraron que el ultrasonido tiene valor predictivo negativo de 99 %, sensibilidad de 90 %, especificidad de 48 % y valor predictivo positivo de 9 % para la detección de anormalidad, además, es menos doloroso e incómodo para la paciente y más accesible.12-14
Para evitar el riesgo de hiperplasia endometrial con el uso de estrógenos locales por vía vaginal parece prudente utilizarlos con menor frecuencia, por ejemplo, únicamente dos veces por semana en vez de tres.
El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto de dos distintas frecuencias de aplicación de estrógenos conjugados locales en el endometrio de mujeres posmenopáusicas.
Método
Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, abierto, controlado, en el que se estudiaron mujeres posmenopáusicas atendidas en un servicio de ginecología endocrina. Todas debían tener por lo menos un año desde la menopausia y referir atrofia y sequedad vaginal. No fueron incluidas las mujeres con tratamiento hormonal o patología que contraindicara el uso de estrógenos. En todas se documentó edad (años), peso (kg), talla (m) e índice de masa corporal (IMC, peso en kg/talla en m2) asimismo, se documentó el perímetro de la cintura (cm) y de la cadera (cm) y se calculó el índice cintura-cadera (perímetro de la cintura/perímetro de la cadera).
En las mujeres que aceptaron participar, antes del inicio del tratamiento se tomó una citología vaginal en la cual se determinó el índice de maduración y el valor estrogénico,3 además, se realizó un ultrasonido transvaginal en el que se midió el grosor endometrial.7 Todas las interpretaciones citológicas fueron efectuadas por el mismo médico, al igual que los estudios ultrasonográficos.
Todas las mujeres recibieron estrógenos conjugados en crema (1 g/0.625 mg) durante tres meses y según la frecuencia de aplicación fueron incluidas en uno de dos grupos:
Al término del tratamiento se les realizó una nueva citología vaginal y se midió el grosor endometrial.
Considerando un intervalo de confianza de 95 %, una potencia de 90 %, una relación de expuestos a no expuestos de 1 a 1, una frecuencia estimada de cambio de 40 % en el grupo con aplicación dos veces por semana y 80 % en el de tres veces por semana resultó un tamaño de muestra de 34 pacientes por grupo.
La comparación entre los grupos se realizó con U de Mann-Whitney y la comparación entre los valores pre y postratamiento con prueba de Wilcoxon.
El protocolo fue autorizado por el Comité Local de Investigación y el Comité de Ética en Investigación con el registro R-2016-3606-49.
Resultados
De las 70 mujeres, 35 quedaron en el grupo 1 y completaron el tratamiento 33; en el grupo 2, de las 35 mujeres solo 30 completaron el tratamiento. Al comparar los grupos a pesar de que las mujeres fueron incluidas en cada grupo alternadamente, se encontró que existían diferencias entre ambos en el valor estrogénico inicial. Por ese motivo fueron pareadas por el valor estrogénico inicial, quedando 38 mujeres, 19 en cada grupo (potencia 80 %); 17 y 16, respectivamente en los grupos 1 y 2, completaron el tratamiento.
No se encontró diferencia entre los grupos en edad, peso, talla, IMC, perímetro de la cintura, perímetro de la cadera e índice cintura-cadera (Tabla 1).
Tabla 1 Datos generales en dos grupos de mujeres posmenopáusicas que recibieron estrógenos conjugados
| Variable | Grupo 1 | Grupo 2 |
|---|---|---|
| Media (rango) | Media (rango) | |
| Edad (años) | 58 (49-72) | 59 (51-78) |
| Peso (kg) | 70 (50-97) | 60.5 (50-104) |
| Talla (m) | 1.57 (1.42-1.64) | 1.49 (1.45-1.68) |
| Índice de masa corporal | 28.8 (18.6-39.8) | 27.1 (21.8-48.0) |
| Perímetro de cintura (cm) | 94 (78-115) | 92 (80-121) |
| Perímetro de cadera (cm) | 100 (89-118) | 99 (94-115) |
| Índice cintura-cadera | 0.93 (0.80-1.15) | 0.92 (0.83-1.12) |
Grupo 1, estrógenos conjugados vía vaginal 0.625 mg dos veces por semana.Grupo 2, estrógenos conjugados vía vaginal 0.625 mg tres veces por semana.
Al comparar ambos grupos no hubo diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de células parabasales, intermedias y superficiales, tampoco en el índice de maduración, valor estrogénico o grosor endometrial, ni antes ni después del tratamiento (Tabla 2).
Tabla 2 Valores iniciales y finales en los parámetros de la citología vaginal y en el grosor endometrial en dos grupos de mujeres posmenopáusicas que recibieron estrógenos conjugados
| Momento | Parámetro | Grupo 1 | Grupo 2 |
|---|---|---|---|
| Inicial | Parabasales (%) | 100 (0-100)a | 100 (0-100)A |
| Intermedias (%) | 0 (0-100)b | 0 (0-100)B | |
| Superficiales (%) | 0 (0-5)c | 0 (0-5)C | |
| Valor estrogénico | 0 (0-52.5)d | 0 (0-52.5)D | |
| Grosor endometrial (mm) | 2.2 (1.4-3.1)e | 2.2 (0.82-3.0) | |
| Final | Parabasales (%) | 10 (0-100)a | 0 (0-100)A |
| Intermedias (%) | 85 (0-100)b | 90 (0-100)B | |
| Superficiales (%) | 0 (0-10)c | 2.5 (0-60)C | |
| Valor estrogénico | 45 (0-55)d | 51.2 (0-80)D | |
| Grosor endometrial (mm) | 2.7 (1.2-3.4)e | 2.4 (0.8-3.6) |
Grupo 1, estrógenos conjugados vía vaginal 0.625 mg dos veces por semana.Grupo 2, estrógenos conjugados vía vaginal 0.625 mg tres veces por semana.Valores de p:
a< 0.043,
b< 0.065,
c< 0.063,
d< 0.016,
e< 0.029.
A< 0.010,
B< 0.022,
C< 0.018,
D< 0.009.
Al comparar cada grupo por separado, los valores basales y finales, en el grupo 1 hubo disminución significativa del porcentaje de células parabasales e incremento del valor estrogénico posterior al tratamiento. Asimismo, el grosor endometrial se incrementó significativamente.
En el grupo 2 hubo disminución significativa del porcentaje de células parabasales e incremento en el de intermedias y superficiales. Asimismo, el valor estrogénico se incrementó significativamente. No hubo cambio significativo en el grosor endometrial (Tabla 2).
Discusión
En este estudio, tanto la aplicación dos veces como tres veces por semana, condicionó un incremento en el valor estrogénico, lo que traduce que ambas dosis son suficientes para mejorar el trofismo vaginal.2,4,6
El endometrio prolifera con la aplicación de estrógenos,2 pero en el estudio no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al grosor endometrial, lo cual traduce que inducen los mismos cambios. En un estudio de revisión se reportó que la administración vaginal de estrógenos provoca incremento no significativo del grosor endometrial,15 sin embargo, en el análisis de cada grupo se encontró que solo en el grupo con aplicación dos veces por semana el incremento fue significativo con 22.7 %, mientras que en el grupo con aplicación tres veces por semana fue de 9 %, para lo cual no tenemos explicación. Cabe mencionar que el grosor estuvo dentro del “rango de seguridad”.5,11
Con base en lo anterior, es posible concluir que ambas frecuencias de aplicación condicionan mejoría en el ámbito vaginal sin mayor compromiso del endometrio.
