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Introducción
Los eventos adversos son responsables de 400 000 muertes por año en pacientes hospitalizados en Estados Unidos; ocurren en el rango de 2 a 4 millones cuando no son letales.1 Las unidades de cuidados intensivos (UCI) reciben pacientes vulnerables que son tratados por múltiples proveedores, con tecnologías sofisticadas, en condiciones estresantes y en ambientes muchas veces inapropiados que promueven la aparición de errores, por lo que a menudo se les denomina “entornos hostiles”.2,3 El diseño de las instalaciones puede desempeñar un papel clave en la mitigación de los aspectos hostiles de la UCI.4-6 A medida que se construyen nuevos hospitales para reemplazar edificios antiguos se están construyendo UCI con tecnología renovada y habitaciones individuales en lugar de los tradicionales espacios abiertos para varios pacientes.7 Se ha descrito una asociación fuerte entre el diseño, los procesos de atención y los resultados cuando se cuenta con cualidades de estructura como habitaciones individuales, espacio y nueva tecnología en la UCI.8
Dotada de instalaciones que datan de inicios de la centuria de 1900 y de equipamiento no acorde con los estándares actuales, la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” (el primer hospital de especialidades de México) fue reubicada en julio de 2017 en un edificio completamente nuevo y equipado dentro del hospital. El objetivo principal de este estudio es investigar el impacto de la reubicación de la UCIR en la ocurrencia de EA que son monitoreados rutinariamente.
Método
Estudio transversal con datos obtenidos prospectivamente en una base de datos local, en el que se comparan las tasas de EA ocurridas en el periodo de 18 meses de inicio de actividades de la nueva UCIR (nUCIR), del 17 de julio de 2017 al 17 de enero de 2019, con las tasas de un periodo previo de tres años correspondiente a la UCIR antes de su reubicación (aUCIR), del 1 de marzo de 2014 al 1 de marzo de 2017.
Se incluyen datos de pacientes que ingresaron a la UCIR del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, hospital-escuela público con 1131 camas. La UCIR, una de ocho UCI dentro del hospital, cuenta con personal de salud compuesto por un médico intensivista o neumólogo certificado en cada uno de sus turnos. La relación enfermera:paciente es de 1:1 a 1:3 y de enfermera intensivista:paciente de 1:3 a 1:6. Además cuenta con inhaloterapeutas (tres repartidos en distintos turnos) y un promedio de cinco residentes rotatorios de las especialidades de neumología, medicina interna, urgencias médicas, anestesiología o medicina crítica. El equipo multidisciplinario de la nUCIR es el mismo con el que contaba la UCIR en su antiguo edificio.
Principales diferencias de diseño y equipamiento entre las UCI
La antigua UCIR (aUCIR) estuvo situada en un área adaptada para su uso en un edificio que data de principios de la centuria de 1900, originalmente destinado para la atención de pacientes con tuberculosis. Contaba con un espacio común con siete camas no automáticas, separadas por cortinas de material sintético en un área total de 146 m2, una sola puerta de acceso para pacientes, familiares y personal de salud, que además servía para ventilación (entrada de aire), un lavabo al ingreso de la unidad, una tarja al centro de la unidad, un baño con inodoro para el desecho de líquidos orgánicos, equipamiento consistente en monitores Spacelabs® mCare-300 en cada cama con opción de visualización de presiones invasivas y ventiladores mecánicos Avea® (Viasys) para ventilación invasiva, adquiridos en 2009 durante la pandemia de influenza A H1N1. Contaba con dos sillones reclinables para uso común de los pacientes hospitalizados. No disponía de un área de descanso para médicos ni área administrativa.
La nUCIR se sitúa en el nuevo edificio para la atención de enfermedades cardiorrespiratorias y vasculares, fue inaugurada en julio de 2017 tras un periodo de construcción de tres años. La nUCIR cuenta con un área de 530 m2, con 12 cubículos independientes completamente aislados con puertas de vidrio corredizas y paredes, así como ventanas que dan al exterior. Las tomas de electricidad, aire medicinal, oxígeno y equipamiento están situadas en la pared posterior a la cabecera del enfermo y cada cubículo cuenta con lavabo, además de una cama totalmente automática (InTouch®, Striker), un sillón reclinable, un monitor de signos vitales (IntelliVue MX800®, Philips) con opciones de monitorización de gasto cardiaco por método PiCCO, capnografía en tiempo, índice biespectral, variación de presión de pulso entre otros y ventilador mecánico con capacidad para proporcionar ventilación invasiva y no invasiva (Puritan Bennett™ 840). Hay una entrada con lavabo a manera de transfer para personal de salud y otra para familiares, así como una puerta de acceso exclusiva para pacientes en camilla. La nUCIR también dispone de un área de descanso para médicos y una oficina administrativa dentro de la misma unidad. Toda la unidad cuenta con aire acondicionado, inyector y extractor de aire. Además, para el envío y recepción de muestras biológicas y medicamentos hay un sistema neumático que comunica con las diferentes áreas dentro del edificio.
El procesamiento de gasometrías y la toma de radiografías portátiles con equipos disponibles in situ fueron características de la aUCIR y la nUCIR.
Recolección de datos y análisis estadístico
Los datos recabados prospectivamente fueron tomados de la base de datos DeDUCIR,9 una base de datos computarizada local en la que se registra información demográfica, de gravedad y pronóstico, además de EA y variables para el cálculo de indicadores de calidad, entre otra información. Los datos de la aUCIR fueron obtenidos de un estudio previo en un periodo en que fue implementado un programa multifacético de mejora de la calidad10 y de la base de datos DeDUCIR. Las definiciones de EA se muestran en la Tabla 1. Las tasas de EA se calcularon en eventos por 1000 días-paciente. Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes se describen mediante valores absolutos y relativos (porcentajes) para variables dicotómicas y mediana y rango intercuartílico (percentiles 25 a 75) para las variables continuas que no mostraron una distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las características de los pacientes se compararon con la prueba de chi cuadrada de Pearson para las variables dicotómicas y la prueba de la suma de rangos de Wilcoxon para las variables continuas, con la finalidad de analizar bivariadamente posibles diferencias estadísticamente significativas. Para comparar las tasas de EA entre la nUCIR y la aUCIR se usó la razón de tasas con un intervalo de confianza (IC) de 95 %. Las pruebas estadísticas se realizaron con el programa Stata®, versión 15 (StataCorp LLC, Texas, Estados Unidos). En este estudio no se reporta información confidencial de los pacientes y su elaboración se planeó dentro de los reportes periódicos de calidad de la institución, por lo cual no requirió aprobación adicional de los comités institucionales de ética e investigación ni consentimiento informado de los pacientes.
Tabla 1 Definiciones de eventos adversos
| Extubación accidental | Retiro del tubo endotraqueal accidental por parte de un médico, una enfermera o cualquier otro personal de atención médica en la UCI que no se ajuste a un programa o protocolo o extracción accidental del tubo endotraqueal inducida por el mismo paciente. |
| Neumotórax | Presencia de aire o gas en la cavidad pleural que provoca colapso pulmonar de cualquier magnitud durante la estancia en UCI secundaria a punción vascular, toracentesis o barotrauma. |
| Paro cardiaco no previsto | Paro cardiaco inesperado que se produce en un paciente sin deterioro clínico en las últimas 24 horas de estancia en la UCI. Requiere la evaluación por parte del personal médico de turno y de un médico experimentado de la UCI. |
| Reintubación | Reintubación en las 48 a 72 horas posteriores a la extubación planificada. |
| Cambio del tubo endotraqueal | Necesidad de reemplazar el tubo endotraqueal en el paciente previamente intubado debido a la oclusión o disfunción en cualquier sitio de la cánula. |
| Caídas | Descenso no planificado al piso (o extensión del piso, por ejemplo, bote de basura u otro equipo), con o sin lesiones. Se incluyen todos los tipos de caídas, ya sea por razones fisiológicas o ambientales. |
| Úlceras por presión | Lesiones que pueden ser clasificadas en un grado o estadio o de profundidad desconocida localizadas en la piel o tejido subyacente como resultado de la presión, o la presión en combinación con la tensión en la piel que surge durante la estancia del paciente en la UCI. |
| Hemorragia por úlcera por estrés | Sangrado gastrointestinal significativo con inestabilidad hemodinámica o requerimiento de transfusión derivados de la enfermedad de la mucosa gastrointenstinal relacionada con el estrés. |
| Trombosis venosa profunda-embolia pulmonar | Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar documentado clínica y radiológicamente que se origina durante la estancia del paciente en la UCI. |
| Atelectasia | Colapso lobar o pulmonar total debido a cualquier causa durante la estancia del paciente en la UCI. No se incluyen las atelectasias segmentarias o “lineales”. |
| Muerte en UCI | Muerte secundaria a cualquier causa durante la estancia del paciente en la UCI. Los pacientes con orden de no reanimación y aquellos con otras medidas terapéuticas de limitación o retiro de tratamiento no están incluidos. |
Resultados
De los 1188 pacientes ingresados en ambas UCI en los periodos de estudio, 681 correspondieron a la aUCIR y 507 a la nUCIR, con 5836 y 3011 días-paciente en cada periodo, respectivamente.
Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes en ambos periodos se muestran en la Tabla 2 y las tasas de EA y su comparación, en la Tabla 3. Se observó reducción estadísticamente significativa en la tasa de paro cardiaco no previsto e incremento en la tasa de extubación no planeada. Los restantes nueve EA monitoreados no mostraron diferencias estadísticamente significativas. De acuerdo con el número de pacientes incluidos en cada periodo, se observó 49 % más ingresos por mes durante el periodo correspondiente a la nUCIR, en comparación con el de atención en la aUCIR. La mortalidad en la UCI no fue diferente en ambos periodos cuando se hizo el análisis comparando tasas de eventos adversos, sin embargo, se identificó diferencia en la mortalidad cuando fueron comparadas las proporciones de fallecidos entre periodos en la aUCIR y la nUCIR: mortalidad de 32 % versus 26.2 %, respectivamente (p = 0.036).
Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes en ambos periodos
| Característica | Antigua UCIR (n = 681) | Nueva UCIR (n = 507) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana | RIC | Mediana | RIC | ||
| Edad (años) | 49 | 38-61 | 51 | 39-62 | 0.113 |
| SAPS 3 | 52 | 37-65 | 54 | 40-68 | 0.008 |
| SOFA | 5 | 1-9 | 4 | 1-9 | 0.822 |
| Estancia en UCI (días) | 5.3 | 2.7-10.6 | 3.08 | 1.25-7.1 | < 0.001 |
| n | % | n | % | ||
| Sexo masculino | 361 | 53 | 265 | 52 | 0.800 |
| Ventilación mecánica | 391 | 57.4 | 252 | 49.7 | 0.008 |
| Razón de admisión a UCI | |||||
| Respiratoria | 342 | 50.2 | 252 | 49.7 | 0.860 |
| Posoperatoria | 219 | 32.2 | 91 | 17.9 | < 0.001 |
| Cardiovascular | 95 | 14 | 128 | 25.2 | < 0.001 |
| Neurológica | 15 | 2.2 | 15 | 3.0 | 0.411 |
| Renal | 8 | 1.2 | 10 | 2.0 | 0.266 |
| Metabólica | 1 | 0.1 | 4 | 0.8 | 0.091 |
| Hematológica | 0 | 0 | 4 | 0.8 | 0.020 |
| Hepática | 1 | 0.1 | 2 | 0.4 | 0.400 |
UCIR = unidad de cuidados intensivos respiratorios, RIC = rango intercuartílico (25-75), SAPS-3 = simplified acute physiology score 3, SOFA = sequential organ failure assessment.
Tabla 3 Razón de tasas de eventos adversos
| Evento adverso | Tasa de eventos por 1000 días-paciente | Razón de tasas | IC a 95 % | p* | |
|---|---|---|---|---|---|
| Antigua UCI (5836 días-paciente) | Nueva UCIR (3011 días-paciente) | ||||
| Extubación accidental | 2.39 | 5.97 | 2.49 | 1.24-5.01 | 0.014 |
| Neumotórax | 2.39 | 1.32 | 0.55 | 0.13-1.76 | 0.152 |
| Paro cardiaco no previsto | 5.31 | 1.66 | 0.31 | 0.12-0.80 | 0.018 |
| Reintubación | 4.79 | 4.31 | 0.90 | 0.47-1.74 | 0.881 |
| Cambio tubo endotraqueal | 0.86 | 1.99 | 2.33 | 0.59-9.63 | 0.311 |
| Caídas | 0.17 | 0 | 0 | — | — |
| Úlceras por presión | 15.93 | 11.6 | 0.73 | 0.49-1.08 | 0.133 |
| Sangrado por úlceras de estrés | 3.59 | 3.32 | 0.92 | 0.43-1.96 | 0.985 |
| TVP/TEP | 0.17 | 0.33 | 1.94 | 0.02-152.14 | 0.242 |
| Atelectasia | 2.22 | 1.33 | 0.60 | 0.14-1.93 | 0.137 |
| Muerte en UCIR | 37.35 | 44.1 | 1.18 | 0.95-1.47 | 0.142 |
IC = intervalo de confianza, UCIR = unidad de cuidados intensivos respiratorios, TVP/TEP = trombosis venosa profunda/tromboembolia pulmonar. *Un valor de p < 0.05 indicó significación estadística.
Discusión
Cualquier daño al paciente que resulte del manejo médico se considera un evento adverso.11 Los pacientes de la UCI son particularmente propensos a los EA dada su condición inestable y requerimiento de múltiples intervenciones. Atributos del diseño de la UCI como luz y espacio apropiados, control del ruido y habitaciones individuales han demostrado una fuerte asociación con mejores resultados en la supervivencia.8 También se ha observado que estos atributos junto con el uso de nuevas tecnologías pueden impactar favorablemente en los procesos de atención.12 Pese a buscar una asociación entre el cambio estructural y de equipamiento de la UCIR con menor ocurrencia de errores, en este análisis la mayoría de los EA monitoreados no se modificaron significativamente, con excepción de la tasa de paro cardiaco no previsto, que disminuyó, y la tasa de extubación no planeada, que se incrementó.
En todo el mundo, las antiguas instalaciones de salud están siendo reemplazadas o renovadas para adaptarse a los nuevos requerimientos de los servicios de atención médica, incluidos el aumento del número de camas, los avances tecnológicos y la necesidad de privacidad de los pacientes.7,13
Debido a las condiciones únicas de los pacientes de la UCI es razonable suponer que la reubicación y la posterior transición del personal a un nuevo entorno de trabajo puede ser más compleja que para otros departamentos del hospital. La transición es un proceso que requiere adaptación al entorno y se considera uno de los proyectos de gestión de cambios más complejos.14,15 Un estudio que evaluó la percepción del personal de salud cuando un hospital se mudó de habitaciones compartidas a habitaciones individuales encontró que el nuevo modelo incrementó la carga de trabajo para médicos y enfermeras y que el estrés en el personal fue en aumento durante los 15 meses posteriores al cambio.16 En un estudio más reciente, Lin et al.7 identificaron preocupaciones del personal de salud por la seguridad del paciente al reubicarse en una UCI geográfica y estructuralmente nueva con habitaciones individuales, entre las que resaltan que las enfermeras fueran incapaces de obtener la ayuda necesaria, la pérdida de supervisión de personal menos experimentado y el requerimiento de mayor uso de sedación y restricciones físicas para evitar eventos como la autoextubación. En efecto, estos factores pudieron haber influido en la tasa de extubación no planeada en el análisis que se presenta, que tuvo un incremento significativo. Además de las limitaciones del campo visual de vigilancia y distancia hacia los pacientes que impuso la nueva estructura de la UCIR, el personal médico y de enfermería fue el mismo para dar servicio a casi el doble de camas y 49 % más ingresos por mes.
Es necesario considerar que en la aUCIR durante el periodo analizado fue implementado un programa multifacético de mejora de la calidad que derivó en reducción en cinco de once tasas de EA y mayor supervivencia.10 Aunque los pacientes de la nUCIR fueron pacientes más graves a su ingreso (según la escala SAPS 3) y con más condiciones cardiovasculares, tuvieron menores tiempos de ventilación mecánica y de estancia en la UCI, sin que la mortalidad variase significativamente cuando se consideró como evento adverso (eventos por 1000 días-paciente). Más aún, cuando se comparan las proporciones de defunciones en ambos periodos (como habitualmente se hace para evaluar el rendimiento clínico de una UCI o un servicio hospitalario), la mortalidad fue menor en el periodo correspondiente al arranque de actividades de la nUCIR. Por ello creemos que la UCIR tuvo una transición exitosa al nuevo edificio y que es posible reducir significativamente las tasas de EA y otros indicadores con la implementación de proyectos de mejora, el cambio organizacional y la contratación de personal suficiente acordes con la nueva estructura.10,17-19
En relación con la disminución significativa de la tasa de paro cardiaco no previsto, atribuimos este hecho a la posibilidad de que con más y mejor tecnología en la nUCIR y sistemas de alarmas más sensibles, los cambios en la condición clínica que preceden a estos eventos pudieron haber sido reconocidos tempranamente, a diferencia de los demás EA. Se sabe que el monitoreo continuo de signos vitales con equipamiento de vigilancia adecuado aminora la posibilidad de muerte inesperada secundaria a complicaciones prevenibles en pacientes hospitalizados.20,21
Existen algunas limitaciones de este estudio que merecen comentarse, como la dificultad para saber cuántos días los pacientes estuvieron en riesgo de padecer cada evento adverso. Además, el análisis corresponde a una sola UCI con ingreso de pacientes predominantemente portadores de patología respiratoria, por lo que los resultados pueden no ser susceptibles de generalizarse a otros entornos. Sin embargo, el presente trabajo contribuye al entendimiento del impacto de nuevas instalaciones de cuidados intensivos en medidas de resultados como los EA y complementa la información disponible del rendimiento de nuevos edificios para quienes participan en la transición de UCI con habitaciones compartidas a UCI con habitaciones individuales.
Este estudio sugiere que a pesar de contar con entornos con diseños “amigables” y soporte tecnológico de vanguardia, la seguridad del paciente crítico en habitaciones individuales debe ser tomada en cuenta. La transición a nuevas instalaciones, además de ir acompañada de cambios en los procesos de atención, requiere asignar el personal suficiente para satisfacer las nuevas demandas. La reubicación de una UCI, proceso desgastante y demandante, puede resultar en riesgo para el paciente, sus familiares y el mismo personal de salud. Conseguir un estado estable en resultados de indicadores como los EA puede ser el punto de partida de una transición exitosa a una nueva área física.
