Pacientes

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal que incluyó 26 pacientes con NT que habían tenido síntomas de discapacidad recurrentes y persistentes a pesar del tratamiento médico convencional durante al menos dos años, o aquellos que mostraron intolerancia a la medicación. Todos los casos se sometieron a cirugía de mínima invasión mediante microcraniectomía asterional. La información recabada incluyó edad, sexo, tiempo de evolución, historial médico, características del dolor, hallazgos quirúrgicos, complicaciones y evolución postoperatoria.

Evaluación prequirúrgica

Previo a la cirugía, todos los pacientes se sometieron a un examen neurológico completo y a una resonancia magnética (RM) craneal en secuencia FIESTA. En la RM se descartaron daños estructurales y se localizaron estructuras anatómicas relevantes como la raíz dorsal del nervio trigémino, la ACS, la vena petrosa, la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI), las cisternas del ángulo pontocerebeloso (APC), el canal auditivo interno y los nervios craneales VII y VIII, así como la arteria timpánica (Fig. 1A). También se identificaron los siguientes puntos de referencia: meato acústico externo, la porción mastoidea del hueso temporal y su neumatización, la cresta supramastoidea, líneas nucales superiores e inferiores y el espacio aracnoideo en la fosa cerebelosa.

Figura 1 A: secuencia FIESTA ponderada en T2 de RM preoperatoria que muestra un asa vascular de la ACAI ejerciendo compresión sobre el nervio trigémino (flecha amarilla). B: el paciente se coloca en posición de Park Bench, en decúbito lateral con rodillas y caderas en flexión y el brazo contralateral en posición perpendicular al suelo. C: fijación de la cabeza con cabezal de Mayfield con giro de 45° contralateral al lado afectado; la incisión cutánea es curvilínea y se realiza entre la línea cigomática y la línea mastoidea. D: modelo de la craneotomía (línea punteada) realizada posteroinferior al Asterión; en esta posición, el borde superior de la craneotomía se ubica sobre los senos transverso y sigmoideo. E: se ilustra el tamaño de la ventana ósea (18-25 mm), con una moneda de 21 mm utilizada como comparación. F: tamaño de la craneotomía y cierre dural después de concluir el procedimiento. 

Descripción de la técnica quirúrgica

Se realiza una lista de control del material quirúrgico, así como de la técnica anestésica, el lado que se va a operar (previamente marcado) y de todos los insumos para la cirugía. El paciente se coloca en posición prona (tres cuartos) con la cabeza girada hacia el lado opuesto y el cuello ligeramente flexionado, el hombro ipsilateral se fija hacia abajo y hacia delante, las rodillas y caderas se flexionan y el brazo se coloca 90º perpendicular al suelo (posición de Park Bench) (Fig. 1B). La cabeza del paciente se fija con cabezal de Mayfield y se gira 45° contralateralmente hacia el lado afectado por la neuralgia con una flexión ligera (Fig. 1C). La mesa se inclina para elevar el cabezal. Se prepara la zona de interés mediante afeitado y técnica aséptica. Se realiza una incisión paramediana vertical o curvilínea entre las líneas cigomática y mastoides, cruzando el asterión (Fig. 1C). La piel se incide profundamente hasta la fascia muscular, se debe evitar el uso del electrocauterio monopolar. La selección del punto preciso de la incisión cutánea y de la craneotomía se apoya en la información proporcionada por los sistemas de neuronavegación, lo que nos permite obtener una visión exacta de la relación anatómica que guarda el asterión con el seno transverso y el seno sigmoideo. Una vez identificado el punto asterional¹⁶,¹⁷ (Fig. 1D), se realiza una microcraneotomía de aproximadamente 21 mm (rango de 18-25 mm) (Fig. 1 E y F). Se debe evitar acceder a las celdas mastoideas, si esto sucede, deben ser cuidadosamente selladas con cera para hueso.

El margen superolateral de la craneotomía debe coincidir con el punto de unión del borde inferior de los senos transverso y sigmoideo. La duramadre se abre de forma curvilínea, siguiendo los márgenes de la craneotomía, 2 mm por debajo del seno transverso y 2 mm por debajo del seno sigmoideo.

Después de la apertura dural, se realiza un drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) de las cisternas magna y del APC bajo aspiración suave. No se realiza drenaje lumbar de forma sistemática. Si el cerebelo obstruye el campo quirúrgico, se coloca suavemente un separador para contenerlo.

Una vez expuesto el APC, el vector del microscopio quirúrgico se dirige hacia este, con énfasis en el sector superior. Es necesario visualizar el nervio trigémino a lo largo de su trayecto cisternal completo (Fig. 2) para poder disecar la aracnoides que lo cubre en toda su extensión (Fig. 2 A-G). Debe evitarse cualquier manipulación del complejo neurovascular de los nervios craneales VII y VIII para evitar complicaciones.

Figura 2 Exposición intradural de estructuras cerebrovasculares dentro de la cisterna cerebelopontina a través de un abordaje asterional mínimamente invasivo en tres pacientes distintos. Paciente 1, figuras A, B y C. A: vista del campo quirúrgico después de la apertura dural y el drenaje de las cisternas. El nervio trigémino se encuentra delante de un asa de la ACS con la que establece un contacto evidente (*) y se adhiere por aracnoides. B: nervio trigémino y ACS una vez que las adherencias han sido liberadas por la remoción del tejido aracnoideo. C: el nervio y la arteria se han separado colocando material aislante entre ellos. Paciente 2, figuras D a F. D: el nervio trigémino pasa por encima de la ACS con contacto entre ellos. E: una vez elevado el nervio, se aprecia la estrecha relación entre ambas estructuras. F: interposición total del material aislante para evitar una mayor compresión del nervio trigémino. Paciente 3, figuras G y H. En este caso, dos vasos (arteria y vena) están adyacentes al nervio trigémino (G). H: separación de las estructuras vasculares y nerviosas después de la disección aracnoidea. I: vista endoscópica una vez que el nervio es liberado. Muestra la estrecha relación entre el haz nervioso formado por los nervios craneales VII-VIII y el complejo formado por el nervio trigémino y la ACS. Los asteriscos marcan el punto en el que la estructura vascular hace contacto (anterior o posterior) en cada caso con el nervio trigémino. AB: arteria basilar; ACS: arteria cerebelosa superior; IV NC: cuarto nervio craneal (nervio troclear); V NC: quinto nervio craneal (nervio trigémino); VII NC: séptimo nervio craneal (nervio facial); VIII NC: octavo nervio craneal (nervio vestibulococlear). 

Una vez que el nervio trigémino es expuesto, cualquier estructura vascular (arterial o venosa) que lo comprima debe ser identificada y alejada del nervio (Fig. 2 B, E y G). Para evitar el contacto entre el nervio y el vaso sanguíneo, se inserta un material aislante entre ellos (Fig. 2 C, F y H) y, si es necesario, se fija con pegamento de fibrina. Si no se logra visualizar algún contacto vascular, el procedimiento puede ser asistido por un neuroendoscopio (Fig. 2I).

Una vez verificada la hemostasia, se irriga la herida, se cierra la duramadre aproximando los bordes durales, se suturan el pericráneo y el músculo con seda y suturas continuas (Fig. 1F). Cuando está disponible, el colgajo óseo se coloca en su lugar para cerrar la craneotomía; de lo contrario, se puede utilizar una placa de Gelfoam^® para cubrir la abertura del cráneo. Los músculos y la piel se suturan. Finalmente la piel se cubre con un apósito estéril.

Cuidados postoperatorios: antibiótico durante 24 horas, así como vigilancia de fugas de LCR, hemorragia o edema del tronco encefálico y del cerebelo. Se prescriben esteroides orales durante una semana. Los analgésicos junto con los antineuríticos se retiran gradualmente en un periodo de 7 a 15 días.

Seguimiento

Los pacientes fueron evaluados cada cuatro meses durante el primer año postoperatorio y después de forma anual. La efectividad del control del dolor neuropático se evaluó con base en una escala creada por nuestro equipo de trabajo y aplicada con éxito a todos nuestros pacientes. En esta escala se consideraron cuatro niveles de respuesta, que se designaron por letras (A-D) en orden ascendente (Tabla 1). En cada evaluación postoperatoria se interrogó a los pacientes sobre la presencia de crisis de dolor, su gravedad, la respuesta al tratamiento farmacológico y el impacto en su calidad de vida. La ausencia total de episodios neurálgicos, durante el periodo comprendido entre la cirugía y cada momento de la evaluación, se calificó como categoría «A». Por el contrario, el fracaso total del tratamiento quirúrgico con episodios de dolor de frecuencia o intensidad similar a los anteriores a la cirugía se consideró categoría «D». Las etapas intermedias entre estas categorías se evaluaron como se describe en la tabla 1. También se registraron complicaciones.

Demografía y características de TN

Veintiséis pacientes fueron incluidos en el estudio (17 mujeres, 9 hombres). La edad media fue de 60.3 años (rango: 34-82 años). Los casos de NT asociados con compresión vascular fueron 19 (73.1%), dos casos (7.7%) se asociaron con aracnoiditis relacionada con neurocisticercosis. Los casos restantes (n = 4, 15.3%) se asociaron con lesión cerebral traumática, hemorragia subaracnoidea por aneurisma, esclerosis múltiple y neuralgia postherpética (un caso cada uno, respectivamente). La mayoría de los pacientes (n = 20, 77%) recibieron tratamiento previo de tipo farmacológico durante 24-36 meses. El resto (n = 6, 23.1%) tuvo antecedentes de tratamiento médico durante más de 36 meses. La carbamazepina fue el fármaco de uso más frecuente (n = 14; 53.9%), seguida de la oxcarbazepina (n = 5, 19.2%). Ninguno de los pacientes tuvo lesiones estructurales identificadas en la RM. El dolor se reportó con más frecuencia en el lado derecho (n = 17, 65.5%). La localización más frecuente del dolor fue una afectación simultánea de las ramas V2 y V3 (n = 14, 53.9%) (Tabla 2).

Hallazgos intraoperatorios

La arteria que con mayor frecuencia provocó compresión del nervio trigémino fue la ACS (n = 11, 42.3%), seguido de la ACAI y de aracnoiditis (n = 5, 19.2%, respectivamente). En tres casos (11.5%) se documentó únicamente compresión venosa (Tabla 2, Fig. 2). En dos pacientes no hubo compresión vascular ni ningún otro hallazgo que explicara la neuralgia; estos casos tenían antecedentes de esclerosis múltiple e infección por el virus herpes zóster, respectivamente. En todos los casos se diseccionó el nervio y se colocó el material aislante. En 12 pacientes (46.1%) el procedimiento quirúrgico fue asistido con endoscopia.

Seguimiento y evaluación de los resultados terapéuticos

El dolor se redujo significativamente en todos los pacientes durante el periodo postoperatorio inmediato. Con base en la escala propuesta (Tabla 1), se encontró que a los cuatro meses después de la cirugía, y con reevaluaciones posteriores durante al menos 36 meses, se logró la curación absoluta en 18 pacientes (69.2%, clase A). Siete pacientes (27%) tuvieron un control aceptable del dolor (7.27%, clase B). Solo un caso reportó persistencia de episodios dolorosos que, aunque el dolor disminuyó en frecuencia e intensidad, ameritó el mismo tratamiento farmacológico prequirúrgico (clase C) (Tabla 3).

Complicaciones postoperatorias

El 62% de los pacientes (n = 16) cursaron sin complicaciones tempranas ni tardías. Las complicaciones postoperatorias inmediatas incluyeron dos casos de pérdida de audición (7.7%), uno de los cuales se resolvió en los primeros 12 meses, y el otro con pérdida permanente. Otro paciente desarrolló una infección de herida quirúrgica, con una complicación de parálisis facial permanente (House-Brackmann III). Un paciente presentó isquemia delimitada del tronco encefálico, que causó síndrome protuberancial con parálisis cruzada (Síndrome de Millard-Gubler). Estos casos demostraron una recuperación significativa con rehabilitación un año después de la cirugía. También hubo un caso de cada uno de los siguientes (todos tratados y con resolución temprana sin complicaciones permanentes): hemorragia subaracnoidea supratentorial, parálisis facial (House-Brackmann II), nistagmo, síndrome cerebeloso, cefalea y fístula del LCR. A largo plazo, 22 pacientes evolucionaron sin complicaciones permanentes (84.6%). No se registró ninguna muerte asociada con el procedimiento (Tabla 3).

Técnica quirúrgica

Los resultados quirúrgicos dependen en gran medida de la colocación del paciente en una posición adecuada (Fig. 1 B y C). La posición lateral permite una visibilidad óptima de la zona quirúrgica en dirección rostro-caudal, facilita la exposición del complejo neurovascular trigeminal sin afectar el retorno venoso y evita el sobreestiramiento del cuello, lo que reduce la frecuencia de dolor postoperatorio⁹,¹²,¹⁵,¹⁹. En cuanto a la incisión cutánea, se debe considerar la localización de los nervios occipital y auricular para evitar su lesión y con ello, el dolor postoperatorio local⁹. Al disecar los tejidos blandos, coincidimos con Tomasello, et al. (2016), quienes enfatizan evitar el uso del electrocauterio monopolar, ya que daña significativamente los vasos sanguíneos, los nervios y los músculos⁹. Este daño produce atrofia, fibrosis y retracción posterior, lo que contribuye a la morbilidad permanente del paciente. En nuestra serie, ningún paciente reportó complicaciones significativas debido al daño cutáneo o muscular.

El abordaje asterional permite practicar craneotomías pequeñas, de forma que hemos sido capaces de trabajar de forma óptima con un diámetro medio de la ventana ósea de 21 mm (rango: 18-25 mm). Este campo permite una visualización adecuada, lo que evita la necesidad de una amplia extirpación de tejido. Es fundamental evitar acceder a las células mastoides, ya que su apertura aumenta el riesgo de fístula del LCR y de procesos infecciosos graves⁹,¹⁵,¹⁹. Una vez que el cerebelo está expuesto, se debe evitar el uso de retractores, los cuales pueden promover contusiones, hematomas o edemas cerebeloso. Sin embargo, cuando es necesario, no se debe dudar en utilizarlos con gentileza para contener el lóbulo cerebeloso ipsilateral al abordaje, pues esta maniobra facilita la visualización del nervio¹⁰,¹³,¹⁵,¹⁸-²⁰.

La delicada y completa disección del segmento nervioso y de los vasos adyacentes constituye un paso fundamental del procedimiento. Permite la identificación de la compresión vascular o su ausencia¹⁰. En este punto se decide si se realizará o no neurocirugía asistida por endoscopio. La neuroendoscopia es una herramienta útil que compensa los límites del microscopio quirúrgico²¹. Algunos neurocirujanos han propuesto la utilización de esta herramienta en todos los procedimientos quirúrgicos de DMV²²-²⁴. No obstante, basándonos en nuestra experiencia y en la de otros autores⁹, consideramos que la neuroendoscopia debe limitarse a los casos en los que la vía nerviosa es difícil de visualizar, o cuando el área de compresión está situada en un punto de difícil acceso²¹. Su uso diario, en manos de un cirujano no calificado, podría incluso poner en riesgo la integridad del paciente y aumentar la frecuencia de las complicaciones asociadas a su uso, como hemorragias y lesiones del nervio cerebeloso o del nervio craneal adyacente¹⁹,²⁴,²⁵.

Hallazgos quirúrgicos

La compresión arterial del nervio fue, como en otras series, la principal causa de neuralgia en nuestros pacientes (61.6%)⁴,¹¹,¹²,¹⁸,²³,²⁶. Según la literatura, la compresión venosa oscila entre el 6 y el 38% como causa de NT¹¹,¹⁴,²³,²⁶. En nuestra serie, tres pacientes (12%) tuvieron compresión venosa, y la colocación de material aislante resolvió satisfactoriamente los episodios de dolor, a diferencia de lo reportado por otros autores, donde la DMV no siempre fue efectiva en los casos de compresión venosa¹²,²⁷.

Resultado terapéutico

Uno de los aspectos más críticos en la evaluación de cualquier tratamiento, independientemente de su naturaleza, es la posibilidad de evaluar si funciona²⁸. Nuestro equipo de trabajo desarrolló una escala para la medición cualitativa de la percepción de la crisis neurálgica del paciente desde la intervención quirúrgica hasta el momento de cada evaluación, así como la respuesta del paciente al tratamiento farmacológico, cuando este sea necesario. Esta escala se aplicó cada cuatro meses después de la cirugía durante el primer año de tratamiento, y después cada año. Consideramos que su aplicación es sencilla, breve y accesible, e incluso puede realizarse mediante una entrevista no presencial con el paciente. Considerando el porcentaje de casos sin dolor después de 36 meses (clase A, 69%), nuestros resultados están dentro del rango de éxito reportado en la mayoría de las series. Si a estos casos se añade aquellos en los que persistió el dolor pero en los que este cedía con analgésicos no esteroideos (27%), nuestra frecuencia de control aceptable del dolor alcanza el 96%, lo que incluso supera a la de otros informes⁸,¹¹,¹⁵,¹⁸-²⁰. Ninguno de nuestros pacientes requirió reintervención por un control inadecuado del dolor. Las características epidemiológicas y los hallazgos quirúrgicos entre los grupos tratados con éxito y los que no son similares, por lo que es probable que haya otros factores distintos de los estudiados aquí que puedan influir en la erradicación total del dolor. Sin embargo, el número limitado de pacientes dificulta la obtención de conclusiones más precisas.

Complicaciones posquirúrgicas

Cuando se describen las técnicas quirúrgicas, no todos los autores reportan las complicaciones experimentadas por sus pacientes⁹,¹⁰. Consideramos que reportar estos eventos es valioso, ya que permite que otros cirujanos, especialmente los que están en formación, tengan un conocimiento directo de lo que podrían enfrentar en la práctica diaria. Aunque la mayoría de las complicaciones están asociadas con la ejecución de la técnica y por lo tanto con la capacidad del cirujano, la elusión de algunos de estos eventos es en ocasiones inevitable.

Las complicaciones más reportadas después de un procedimiento de DMV son: daño cerebeloso por compresión, fístulas de LCR (debido a un cierre no hermético de la duramadre o a daño en las células mastoideas) y pérdida de la audición debido a una lesión en la rama coclear del VIII nervio craneal¹³,²⁶. La frecuencia de cada una de estas complicaciones varía de una serie a otra. Broggi, et al. (2000) informaron una prevalencia del 6.8% de hipoacusia en una serie de 250 casos de NT tratados con DMV¹¹. La prevalencia en nuestra serie fue ligeramente superior. Sin embargo, en el trabajo de Broggi realizaron monitorización intraoperatoria de los potenciales evocados auditivos, lo que permitía alertar al cirujano cuando el nervio VIII era manipulado o tensado involuntariamente. En nuestro entorno no es plausible disponer de esta tecnología en todos los procedimientos, ya que la mayoría de ellos se realiza en hospitales públicos con recursos limitados. Otros autores reportan tasas de hipoacusia de 1.5-19%¹²,¹⁵,²⁰,²⁹.

La incidencia de fístulas de LCR se encuentra dentro de un rango de 2.5 y 15%¹¹,¹²,¹⁵,¹⁸,²⁰. Nuestros pacientes se encontraban dentro de este rango con una incidencia del 4%. La parálisis facial se encuentra con una media del 0.6-7.6% de los casos¹⁸,²⁰,²⁹, siendo generalmente una condición temporal. Dos pacientes (8%) de nuestra serie fueron detectados con déficit del nervio craneal VII, uno de ellos transitorio (House-Brackmann II) y otro con remisión parcial (House-Brackmann III, asociado con infección de herida quirúrgica). No hubo casos de meningitis, infarto cerebral, hematomas, hidrocefalia, parálisis de músculos extraoculares o mortalidad asociada con el procedimiento quirúrgico.