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Introducción
En el mundo, la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en las mujeres.1 La identificación de los factores de riesgo tradicionales (por ejemplo, hipertensión [HT]), así como de aquellos que únicamente se presentan en mujeres (por ejemplo, preeclampsia [PE], diabetes mellitus gestacional [DMG], parto pretérmino [PPT], hijos recién nacidos con restricción del crecimiento [RC]) contribuye a un mejor entendimiento de los mecanismos que propician la ECV.2,3 Una proporción significativa de mujeres tiene embarazos que se complican con PE, DMG, PPT y RC.4 La incidencia de alguna de estas complicaciones va de 2 % a más de 12 %4,5 y cada una está asociada a incremento en el riesgo de ECV.4,6-9
Las guías de la American Heart Association (AHA) y del American College of Obstetricians and Gynecologists incluyen la PE como un factor de riesgo para ECV; ambas organizaciones recomiendan preguntar sobre el antecedente de PE con el fin de recomendar cambios en el estilo de vida (evitar el tabaquismo, fomentar la actividad física, reducir el peso en caso necesario, además de seguir una dieta tipo DASH [dietary approaches to stop hypertension]) en las mujeres con ese antecedente clínico.10-14 Otros factores de riesgo para ECV mencionados en la guía de la AHA de 2011 incluyen DMG e HT gestacional. Además, como parte del cálculo de riesgo de ECV, los profesionales de la salud deben describir detalladamente las complicaciones obstétricas, incluidas PE, DMG, PPT y RC.12
En la guía de práctica clínica mexicana sobre trastornos hipertensivos del embarazo publicada en 2017 se recomienda que las pacientes con antecedente de PE deben recibir consejería sobre la importancia de la actividad física y la reducción de peso en caso necesario; además, se sugiere un tamizaje anual para HT, dislipidemia y diabetes, con la finalidad de reducir el riesgo de ECV.15 La guía de práctica clínica mexicana sobre la prevención y el diagnóstico de ECV en mujeres no ha sido actualizada desde 2008.16 En ella, la DMG es la única complicación obstétrica referida como factor de riesgo para ECV. Es importante mencionar que los médicos mexicanos frecuentemente utilizan las guías estadounidenses en conjunto con las mexicanas para proveer atención médica.
De acuerdo con publicaciones en países desarrollados, existen barreras para implementar estrategias que permitan mejorar el estilo de vida de las pacientes con las complicaciones obstétricas descritas, una de ellas es la falta de conocimiento de los médicos sobre la asociación entre las complicaciones obstétricas y la ECV.17-19 Sin embargo, hay información limitada en países en desarrollo como México y otros países en América Latina. En este estudio, el objetivo principal fue evaluar el conocimiento de los médicos generales en México con el fin de promover estrategias educativas que permitan la mejora de la atención de la salud de las mujeres, ya que esos profesionales de la salud proveen cuidado médico a una gran proporción de mujeres en el país.20 Se utilizó un cuestionario basado en casos19 para evaluar el conocimiento de los médicos generales de la Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato, México, acerca de antecedentes de complicaciones obstétricas y el riesgo de ECV subsecuente; el cuestionario está basado en la guías de la AHA de 2011.12
Métodos
El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de investigación del Hospital Materno Celaya, Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato, México. De octubre a noviembre de 2018, fue enviada una encuesta voluntaria, electrónica y anónima a los médicos generales registrados en la base de datos de esa Secretaría (N = 465).
La encuesta se basó en una publicación previa realizada en un hospital de enseñanza en Boston, Massachusetts, Estados Unidos.19 El cuestionario está enfocado en dos temas: conocimiento de los participantes sobre la influencia de los antecedentes obstétricos en el riesgo cardiovascular a largo plazo; además, se evalúa el conocimiento general sobre riesgo de ECV conforme las guías de la AHA.12 Se realizó una traducción cultural del cuestionario siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud21 (traducción hacia adelante, panel de expertos para traducción inversa, preprueba, entrevistas, versión final); todos los autores participaron en este proceso para obtener la versión definitiva. La encuesta también recolectó información demográfica en la que se incluyó la experiencia profesional y las características del centro de trabajo (primer, segundo y tercer nivel de atención).
Con un enfoque similar al reportado por Wilkins-Haug et al.,19 las respuestas a preguntas de opción múltiple y las respuestas múltiples, incluidas las respuestas correctas e incorrectas, fueron ordenadas para obtener una escala en el conocimiento sobre los aspectos cardiovasculares: bajo, promedio o alto. Tomando en cuenta las respuestas de listas con cinco a ocho opciones, se consideró conocimiento bajo cuando se obtuvo una o ninguna respuesta correcta; conocimiento promedio, cuando ≥ 50 % de las respuestas fueron correctas; y conocimiento alto, cuando se obtuvieron todas las respuestas correctas.
Se enviaron cinco invitaciones por correo electrónico con un enlace para completar el cuestionario a los médicos generales registrados en la base de datos (correos electrónicos disponibles: 465/2463, 19 %). No se envió una versión del cuestionario en papel al resto de los médicos generales por correo debido a limitaciones financieras. La encuesta fue creada y guardada en Research Electronic Data Capture (REDCap),22 recurso facilitado por el Brigham and Womens Hospital de la Harvard Medical School, en Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
Los datos se presentaron como media ± desviación estándar), mediana con rango intercuartílico o número y porcentaje. Para el análisis de subgrupos (por ejemplo, tipo de centro) se utilizó análisis de varianza (ANOVA) para comparar más de dos subgrupos con una variable dependiente continua. La fiabilidad y la validez del cuestionario fueron analizadas con alfa de Cronbach y análisis factorial confirmatorio. El análisis estadístico se realizó en Stata (Stata Corp, TX, Estados Unidos).
Resultados
La tasa de respuesta fue de 35 % (161/465). No hubo encuestas incompletas. La experiencia profesional y la distribución de los médicos por nivel de atención se presentan en la Tabla 1; 71 % de los médicos generales indicó que investigaba la historia clínica obstétrica cuando evaluaba el riesgo de ECV, 98 % reconoció a la PE como un factor de riesgo para ECV, 83 % consideró que la DMG está asociada a ECV y una proporción menor de los participantes reconoció la importancia del PPT (11 %) y la RC (22 %) como factores de riesgo para ECV. En una pregunta enfocada a la consulta anual para evaluar el riesgo de ECV, los médicos generales interrogan consistentemente a las mujeres acerca de la historia clínica obstétrica: PE 91 %, DMG 85 %, PPT 22 %, RC 29 %; solo 9 % de los participantes reportó que no incorpora ninguna de estas complicaciones obstétricas al evaluar el riesgo de ECV en las mujeres. El tamiz cardiometabólico reportado por los médicos generales para pacientes con antecedente de PE y DMG se describe en la Tabla 2. Las intervenciones reportadas por los médicos evidencian variabilidad importante entre mujeres con antecedente de PE y DMG.
Tabla 1 Distribución de 161 médicos según experiencia profesional y nivel de atención
| Característica | n | % |
|---|---|---|
| Experiencia profesional (años) | ||
| < 5 | 21 | 13 |
| 5-10 | 62 | 38 |
| 11-15 | 45 | 28 |
| 16 20 | 17 | 11 |
| > 20 | 16 | 10 |
| Nivel de atención | ||
| Primer | 37 | 23 |
| Segundo | 110 | 68 |
| Tercer | 14 | 9 |
Tabla 2 Evaluación cardiometabólica reportada por 161 médicos para mujeres con antecedente de preeclampsia y diabetes gestacional
| Evaluación | Preeclampsia | Diabetes gestacional | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Presión arterial | 161 | 100 | 74 | 46 |
| Índice de masa corporal | 109 | 68 | 91 | 57 |
| Perfil de lípidos | 115 | 71 | 91 | 57 |
| Hemoglobina glucosilada | 42 | 26 | 148 | 92 |
| Glucosa en ayuno | 45 | 28 | 147 | 91 |
En cuanto al conocimiento cardiovascular, 52.8 % de los participantes fue considerado con nivel promedio. Respecto a la pregunta relacionada con factores de riesgo de ECV, el nivel de conocimiento fue alto en 12.4 % de los participantes y bajo en 8.1 %. Más de 50 % de los participantes identificó las siguientes estrategias educativas como recursos que les permitirían mejorar su habilidad para brindar una consejería adecuada a las mujeres respecto a ECV: congresos (81 %), recursos en línea (80 %) y guías de práctica clínica actualizadas (76 %). No hubo diferencia en la puntuación del cuestionario obtenida por los participantes cuando se realizaron análisis de subgrupos tomando en cuenta la experiencia profesional y el tipo de hospital (no se muestran los datos).
Se encontró que el cuestionario resultó ser confiable y válido; el alfa de Cronbach fue de 0.85 para las siete preguntas relacionadas con la historia clínica, estrategias de tamizaje y prevención. Para el análisis factorial confirmatorio se probó un modelo con dos factores (utilizando las preguntas del cuestionario original19): historia clínica (preguntas 3, 4, 5, 9) y estrategias de tamiz-prevención (preguntas 6, 7, 8), incluyendo los datos recolectados en el presente estudio (n = 161). Las variables sobre datos demográficos y los recursos educativos fueron excluidas ya que esa información es complementaria. Se utilizó el criterio de la máxima verosimilitud; el ajuste del modelo fue adecuado con un error cuadrático medio de aproximación de 0.076, intervalo de confianza de 90 % (0.016, 0.115), índice de ajuste comparativo de 0.912, índice de Tucker-Lewis de 0.858 (c2 p < 0.001); para las cargas factoriales se observaron coeficientes estandarizados de −0.088 a 0.749. La correlación entre historial clínico y tamiz-prevención fue de 0.85. Un análisis exploratorio utilizando un modelo con tres factores (historia clínica, estrategias de tamizaje y estrategias de prevención) confirmó resultados similares (no se muestran los datos).
Discusión
Por décadas, la investigación sobre ECV se ha enfocado en los hombres, lo que ha conllevado a subestimación en las diferencias relacionadas con el sexo desde una perspectiva etiológica, diagnóstica, preventiva y terapéutica. Además, el manejo óptimo de la ECV pudiera diferir entre hombres y mujeres.2 El cuidado que los médicos generales proveen es crucial para evaluar el riesgo cardiovascular en las mujeres y para mejorar las estrategias preventivas en esa población. De acuerdo con información del Instituto Nacional de Estadística y Geografía, en México había 343 000 médicos en 2014 (58 % médicos generales, 24 % especialistas y 18 % otros especialistas).20 Tradicionalmente, los ginecólogos-obstetras son considerados los médicos de atención primaria de las mujeres durante su vida reproductiva, sin embargo, el papel de los médicos generales es crucial en este contexto ya que ellos proveen la evaluación del riesgo cardiovascular y el seguimiento a una proporción significativa de mujeres.
En este estudio reportamos los resultados de una encuesta desarrollada para evaluar el conocimiento de los médicos generales en cuanto a la influencia del historial obstétrico en la salud cardiovascular y en la evaluación del riesgo conforme las guías de la AHA de 2011 para la prevención de ECV en mujeres. Si bien es cierto que la mayoría de los médicos generales identificó la PE y la DMG como factores de riesgo para ECV, una proporción menor reconoció la importancia del PPT y la RC; además, las estrategias de tamizaje que los médicos proveen no fueron óptimas.
A lo largo del tiempo se ha incrementado el reconocimiento de la PE como factor de riesgo para ECV entre ginecólogos-obstetras e internistas. En comparación con los resultados reportados por Wilkins-Haug et al.19 en 2015, quienes identificaron que 64 % de ginecólogos-obstetras e internistas estadounidenses identificaron a la PE como factor de riesgo para ECV, encontramos que en 2018 casi todos los médicos generales (98 %) reconocieron a la PE como factor de riesgo. Sin embargo, la proporción de médicos que investigó el historial obstétrico fue menor en nuestro estudio (83 % de los ginecólogos-obstetras e internistas versus 71 % de los médicos generales). La proporción de médicos que solicitaron rutinariamente glucosa en ayuno en pacientes con antecedente de PE fue similar en nuestro estudio (34 % de los ginecólogos-obstetras e internistas versus 28 % de los médicos generales).
En otro estudio de 2012 en Estados Unidos en el cual también se evaluó el conocimiento de los internistas y ginecólogos-obstetras, numerosos participantes no estaban seguros o no sabían si la PE era un factor de riesgo de enfermedad isquémica (56 y 23 %), de evento vascular cerebral (48 y 38 %) y de disminución en la esperanza de vida (79 y 77 %). El 9 % de los internistas y 38 % de los ginecólogos-obstetras reportaron que proveían asesoría para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con antecedente de PE.18
En un estudio canadiense de ginecólogos-obstetras y parteras en 2007, solo 54 % de los participantes sabía que las mujeres con antecedente de PE tienen un riesgo incrementado de HT en comparación con las mujeres nulíparas;17 además, 57 % de los participantes reportó que proporcionaba consejería respecto al riesgo de HT en 50 % de las ocasiones.
El conocimiento de los médicos generales respecto a las complicaciones obstétricas y la evaluación del riesgo cardiovascular han sido reportados en otras investigaciones. En un estudio en Holanda enfocado a médicos generales en 2009, los autores revisaron los expedientes de 35 mujeres con antecedente de PE e incluyeron 150 controles; encontraron que la presión arterial era medida en los primeros tres meses después del parto en 50 % de las mujeres con antecedente de PE, sin ninguna otra cita de seguimiento.23 Resultados similares se reportaron en un análisis portugués en 2014, en el que un cuestionario sobre los cambios en el estilo de vida y las estrategias de tamiz para ECV fue enviado a mujeres con diagnóstico de PE a los seis meses o más después del parto; solo 31 % de las participantes reportó que su médico general evaluó el antecedente de PE como un factor de riesgo para ECV.24
La investigación que aquí se presenta es uno de los primeros estudios relacionados con el conocimiento sobre la asociación entre complicaciones obstétricas y ECV subsecuente en médicos generales en América Latina, lo cual es importante ya que la incidencia, morbilidad y mortalidad varían en los diferentes países, razas y grupos étnicos.25,26 Sin embargo, nuestra investigación tiene varias limitaciones: únicamente se incluyeron médicos generales que contaban con correo electrónico y la tasa de respuesta fue relativamente baja; además, no se dispuso de información para comparar a los participantes con los médicos que no participaron.
Conclusión
Son necesarios esfuerzos educativos para mejorar el conocimiento de los médicos generales respecto a los antecedentes obstétricos y ECV subsecuente, así como a las estrategias de tamizaje indicadas en esta población. Actualmente, todos los médicos involucrados en el cuidado de la salud de la mujer, incluidos los médicos generales, deben investigar los antecedentes obstétricos para identificar a las pacientes con incremento del riesgo cardiovascular.
