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Introducción
La enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19) exige cuidados intensivos en 3 a 5 % de los enfermos. Actualmente, la pandemia está en su apogeo en muchos países,1 con una mortalidad que oscila entre 35.7 y 96.8 % en quienes requieren ventilación mecánica.2-4
El Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga es un centro de referencia con 1131 camas en la Ciudad de México, el cual proporciona atención a 800 000 habitantes. Dado que hasta el momento no hay series publicadas sobre la mortalidad de pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica en México ni en países latinoamericanos, describimos nuestros resultados después de más de tres meses de actividad clínica durante la pandemia (del 25 de marzo al 17 de julio de 2020).
Métodos
Estudio de cohorte observacional de pacientes con infección por SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), confirmada por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda y requirieron ventilación mecánica. La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Respiratorios del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga fue la primera área de cuidados críticos que recibió pacientes en el hospital durante la pandemia, tiene 12 camas y al principio fue atendida por médicos intensivistas en horario diurno, apoyados por residentes de neumología de segundo y tercer año. Un mes después de decretada la pandemia en México, al equipo se agregaron un intensivista y dos neumólogos. No hubo escasez crítica de medicamentos, ventiladores mecánicos, máquinas de hemodiálisis intermitente ni equipos de protección personal. La falta de intercambiadores de calor y humedad fue subsanada por los familiares de los pacientes en un tercio de las ocasiones. El sistema de salud de México no alcanzó su máxima capacidad durante el periodo de estudio.
Los datos para el análisis se extrajeron de la base prospectiva de datos local y directamente de los registros clínicos electrónicos; las variables categóricas fueron analizadas con chi cuadrada o prueba exacta de Fisher y las variables continuas con U de Mann-Whitney, con un valor de p < 0.05, considerado estadísticamente significativo (Stata®, StataCorp LLC, College Estación, TX, Estados Unidos). Los comités de investigación y ética aprobaron este estudio. Se mantuvo el anonimato de los pacientes.
Resultados
De 104 pacientes con COVID-19 ingresados en el periodo de estudio, 35 (33.7 %) fueron transferidos vivos de la UCI y 58 murieron en la UCI (tasa de mortalidad en la UCI de 62.4 %), ocho muertes adicionales ocurrieron entre los pacientes transferidos a piso de hospitalización, uno de ellos que tenía una orden de no intubar murió poco después del alta de la UCI; 24 pacientes fueron dados de alta vivos del hospital y tres aún permanecían en el hospital.
Cien pacientes fueron sometidos a ventilación mecánica, la mediana de edad fue de 56 años (rango intercuartílico, 49-66), 31 eran mujeres (31 %) y 97 eran latinoamericanos (97 %). La obesidad fue la afección comórbida más común (36 %), seguida de diabetes (26 %), hipertensión (20 %) y enfermedad renal crónica o enfermedad renal en etapa terminal (10 %). Treinta y un pacientes fueron dados de alta vivos de la UCI (Figura 1). De los 58 pacientes que murieron (la tasa de mortalidad de pacientes en ventilación mecánica en la UCI fue de 65.2 %), cuatro tenían indicación de limitación o retirada de tratamiento, los otros 54 recibieron soporte vital total. Once pacientes permanecieron en la UCI y al momento de este informe todavía recibían ventilación mecánica. Los datos sociodemográficos, características clínicas basales, intervenciones y los resultados se resumen en la Tabla 1.
Figura 1 Diagrama de flujo de pacientes con COVID-19 que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y recibieron ventilación mecánica invasiva.
Tabla 1 Datos sociodemográficos, características clínicas basales, intervenciones y resultados de pacientes con COVID-19 y ventilación mecánica invasiva
| Variables | Todos los pacientes (n = 100) | Sobrevivieron en UCI (n = 31) | Murieron en UCI (n = 58) | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| Sexo femenino | 31 | 31 | 13 | 42 | 15 26 | 0.120‡ | |
| Tipo de población | |||||||
| Latinoamericana | 97 | 97 | 31 | 100 | 55 | 94.8 | 0.549** |
| Blanca | 3 | 3 | 0 | 0 | 3 | 5.2 | |
| Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30) | 36 | 36 | 8 | 25.8 | 25 | 43.1 | 0.107‡ |
| Diabetes | 26 | 26 | 6 | 19.4 | 17 | 29.3 | 0.307‡ |
| Hipertensión arterial | 20 | 20 | 2 | 6.5 | 12 | 20.7 | 0.125** |
| Enfermedad renal crónica/falla renal terminal | 10 | 10 | 3 | 9.7 | 6 | 10.3 | 1.000** |
| PaO2/FiO2 | |||||||
| > 100 < 200 | 5 | 5 | 5 | 16.1 | 0 | 0 | 0.004** |
| < 100 | 95 | 95 | 26 | 83.9 | 58 | 100 | |
| Intervenciones en UCI | |||||||
| Azitromicina | 88 | 88 | 27 | 87.1 | 49 | 84.4 | 1.000‡ |
| Cloroquina/hidroxicloroquina | 63 | 63 | 23 | 74.2 | 40 | 68.9 | 0.605‡ |
| Tocilizumab | 15 | 15 | 7 | 22.6 | 8 | 13.8 | 0.291‡ |
| Plasma de donador convaleciente | 4 | 4 | 0 | 0 | 3 | 5.2 | 0.549** |
| Hemodiálisis intermitente | 19 | 19 | 2 | 6.5 | 15 | 25.9 | 0.045** |
| Cualquier vasopresor | 91 | 91 | 24 | 77.4 | 58 | 100 | < 0.001** |
| Mediana (RIQ) | Mediana (RIQ) | Mediana (RIQ) | |||||
| Edad en años | 56 (49-67) | 52 (47-62) | 60 (49-69) | 0.018† | |||
| Características al ingreso a UCI | |||||||
| SAPS-3 (puntuación) | 63 (58-71) | 60 (55-64) | 66 (60-74) | 0.001† | |||
| SOFA (puntuación) | 11 (7-12) | 6 (5-8) | 11 (11-12) | < 0.001† | |||
| Proteína C reactiva (mg/L) | 163 (91-239) | 117 (54-206) | 175 (116-250) | 0.048† | |||
| Ferritina (ng/mL) | 802 (478-1,382) | 631 (284-1,170) | 914 (543-1,500) | 0.071† | |||
| Dímero D (mg/L) | 1,718 (929-4,856) | 1,250 (781-2,556) | 1,956 (948-5,531) | 0.123† | |||
| Resultados | |||||||
| Días de ventilación mecánica | 8.5 (4.8-14.9) | 9.5 (5.3-16.1) | 8.0 (4.1-15.3) | 0.357† | |||
| Días de estancia en UCI | 8.9 (5.1-15.6) | 11.5 (6.8-18.2) | 7.8 (4.7-15.3) | 0.048† | |||
| Días de estancia en hospital | 15.5 (8.5-23.3) | 24.5 (20.5-34.0) | 10.8 (7.6-17.7) | < 0.001† | |||
*p resulta de comparar a quienes sobrevivieron en UCI versus quienes murieron en UCI, un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.
†Prueba de chi cuadrada.
‡Prueba de U de Mann-Whitney.
**Prueba exacta de Fisher. PaO2/FiO2 = presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno, UCI = unidad de cuidados intensivos, RIC = rango intercuartílico, SAPS-3 = Simplified Acute Physiology Score 3, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment.
Discusión
El primer caso de COVID-19 en México se detectó el 27 de febrero de 2020. Aunque más adelante datos epidemiológicos mostraron similitudes entre los casos de México y China, se observó reducción en el número de casos confirmados y mayor tasa de mortalidad en México en el mismo periodo de la curva epidémica en comparación con China.5 Este hecho generó preocupaciones sobre si factores regionales, incluida la prestación de cuidados críticos, estaban influyendo en los resultados. Nuestra experiencia inicial con esta cohorte de pacientes con COVID-19, con ventilación mecánica y atendidos en el sistema de salud pública, demostró una tasa de mortalidad situada en medio de las reportadas en la literatura hasta la fecha. A pesar de ser considerablemente alta, Arentz et al.6 (Estados Unidos), Richardson et al.3 (Estados Unidos.) y Zhou et al.4 (China) informaron en sus primeras experiencias tasas de mortalidad de 85, 88 y 96.8 %, respectivamente. Por el contrario, Zangrillo et al.7 (Italia), Ferrando et al.8 (España) y Auld et al.2 (Estados Unidos) indicaron tasas de mortalidad de 42.5, 37.5 y 35.7 %.
Los pacientes que sobrevivieron en la UCI fueron significativamente más jóvenes, no hubo diferencias en la supervivencia entre sexos ni cuando se compararon los grupos étnicos; sin embargo, solo tres pacientes blancos fueron incluidos en la cohorte.
Los datos de los primeros 12 656 pacientes infectados de SARS-CoV-2 en México, emitidos por la Secretaría de Salud, mostraron predominio de obesidad, diabetes e hipertensión arterial entre quienes fallecieron.5 También Kammar García et al.9 encontraron mayor riesgo de eventos adversos y muerte en pacientes mexicanos con COVID-19 cuando se combinaron estas tres comorbilidades. Aun así, en esta cohorte no encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar las comorbilidades entre los pacientes que sobrevivieron y los que murieron en la UCI.
La puntuación de las escalas SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Score) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), así como la proteína C reactiva al ingreso a la UCI fueron significativamente más altas entre los que fallecieron, quienes, además, fueron más propensos a recibir terapia de reemplazo renal y vasopresores. En un centro COVID-19 en México se reportaron niveles significativamente más altos de proteína C reactiva respecto a otros biomarcadores inflamatorios en los pacientes ingresados a la UCI en comparación con quienes permanecieron en piso.10
Todos los pacientes que murieron tenían la forma grave del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2/FiO2 < 100) al ingreso a la UCI. Se encontraron estancias en UCI y hospital más prolongadas en quienes sobrevivieron en la UCI. Un análisis reciente que incluyó a 103 pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente de 13 UCI en Israel informó hallazgos similares respecto a la estadía en la UCI entre los supervivientes.11
Durante el periodo de atención clínica analizado, la escasez en la UCI se relacionó principalmente con la falta de personal médico especializado en todos sus turnos; sin embargo, una de las fortalezas fue que los ingresos a la UCI antes de la pandemia eran predominantemente por enfermedades respiratorias. La principal limitación de este estudio consistió en que se trató de la experiencia de una UCI en un solo centro de referencia.
Conclusiones
Este estudio representa la primera descripción de pacientes con ventilación mecánica infectados de SARS-CoV-2 en la población mexicana, que agrega información a la literatura acerca de la presentación y resultados tempranos. Datos epidemiológicos futuros determinarán si los hallazgos se correlacionan con otras regiones de México y Latinoamérica.
