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Introducción
El neumomediastino (NM) espontáneo es la presencia de aire libre dentro del mediastino no precedido por alguna causa como trauma torácico o procedimiento médico o quirúrgico, que causa síntomas como dolor retroesternal, disnea, ronquera y odinofagia Usualmente es una condición benigna y autolimitada, que con frecuencia pasa desapercibida por los médicos. Tiene una incidencia que va de uno entre 8005 a uno entre 42 000 ingresos a urgencia. Puede no identificarse con el examen físico, sin embargo, su presencia se sospecha en pacientes con enfisema subcutáneo sin historia de trauma torácico.1,2
En esta investigación reportamos seis pacientes masculinos con COVID-19, quienes presentaron NM espontáneo y enfisema subcutáneo, que se reabsorbió totalmente con manejo conservador.
Métodos
Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19, quienes presentaron NM y enfisema subcutáneo. El paciente o la persona legalmente autorizada otorgó el consentimiento informado.
Resultados
Del 28 de febrero al 30 de septiembre de 2020, 1300 pacientes ingresaron al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, con el diagnóstico de COVID-19, confirmado con PCR de exudado faríngeo o nasal. Seis pacientes masculinos con edades entre 27 y 82 años presentaron NM espontáneo y enfisema subcutáneo. Cuatro pacientes presentaron NM espontáneo y enfisema subcutáneo antes de su llegada al servicio de urgencias y dos, 24 horas después de haber sido intubados para apoyo mecánico ventilatorio. Un paciente llegó al Departamento de Urgencias con enfisema subcutáneo en cabeza, cuello, tórax y ambos brazos, así como NM diseminado (Figura 1); fue intubado a su ingreso debido a la severidad de la insuficiencia respiratoria. Cinco pacientes presentaron enfisema subcutáneo y NM leve. En las tomografías axiales computarizadas de todos los pacientes se observaron imágenes de vidrio despulido y áreas de consolidación en ambos campos pulmonares (Figuras 1, 2 y 3).
Figura 1 A: Topograma de la tomografía axial computarizada realizada al ingreso en el que se observa enfisema subcutáneo en cara, cuello, tórax y brazos (flechas). B: Tomografía axial computarizada de ingreso, en la que se aprecia neumomediastino y enfisema subcutáneo (cabeza de flecha), con consolidación pulmonar bilateral y áreas de vidrio despulido bilaterales. C: Radiografía de tórax obtenida el séptimo día de hospitalización; no se observa evidencia de neumomediastino ni enfisema subcutáneo.
Figura 2 A: Tomografía axial computarizada realizada al ingreso; se aprecia neumomediastino y enfisema subcutáneo (flechas). B: Tomografía axial computarizada realizada al ingreso; se observan áreas de consolidación pulmonar bilateral y áreas de vidrio despulido bilaterales. Neumomedastino (flechas).
Figura 3 A: Tomografía axial computarizada de ingreso; se observa neumomediastino y enfisema subcutáneo en región cervical (flechas). B: Tomografía axial computarizada de ingreso; se aprecian áreas de consolidación pulmonar bilateral y áreas de vidrio despulido bilaterales, indicativas de neumomediastino (flechas) y enfisema subcutáneo en la región torácica anterior (cabeza de flecha). C: Radiografía de tórax realizada el día 11 de hospitalización; no hay evidencia de neumomediastino ni de enfisema subcutáneo.
Todos los pacientes presentaron malestar general, dolor torácico, odinofagia y accesos de tos; cinco, disnea severa y baja saturación de oxígeno a pesar del oxígeno suplementario no invasivo. Un paciente con síntomas respiratorios muy leves fue dado de alta a la semana de su ingreso, en buenas condiciones. En todos, el NM espontáneo y el enfisema subcutáneo fueron manejados conservadoramente, con reabsorción total de ambos entre los días 7 y 12 de estancia intrahospitalaria (Figuras 1 y 3). Tres pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones de salud y tres fallecieron a causa de complicaciones derivadas de COVID-19. Las características demográficas, manejo y resultado se resumen en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1 Datos demográficos y evolución clínica
| Variable | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | Paciente 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 37 | 47 | 27 | 55 | 38 | 82 |
| Sexo | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino |
| Comorbilidad | Obesidad | Obesidad | No | ECI | No | Obesidad |
| Tiempo con síntomas de COVID-19 antes del ingreso hospitalario | 20 días | 10 días | 11 días | 11 días | 7 días | 21 días |
| Apoyo ventilatorio | VMI | VMI | VMI | VMI | No | VMI |
| PEEP (cm H20) | 6 | 8 | 6 | 8 | No | 6 |
| Neumomediastino espontáneo | Sí (antes de la VMI) | Sí (antes de la VMI) | Sí (antes de la VMI) | Sí (24 horas después de la VMI) | Sí | Sí (24 horas después de la VMI) |
| Enfisema subcutáneo | Sí (antes de la VMI) | Sí (antes de la VMI) | Sí (antes de la VMI) | Sí (24 horas después de la VMI | Sí | Sí (24 horas después de la VMI |
| Neumotórax | No | No | No | No | No | No |
| Tratamiento del NM espontáneo | Conservador | Conservador | Conservador | Conservador | Conservador | Conservador |
| Resolución del NM espontáneo | Día 7 IH | Día 10 IH | Día 11 IH | Día 10 IH | Día 7 IH | Día 12 IH |
| Resultado | Alta el día 27 IH | Falleció el día 14 IH | Alta el día 25 IH | Falleció el día 22 IH | Alta el día 7 IH | Falleció el día 27 IH |
PEEP = presión positiva al final de la expiración, VMI= ventilación mecánica invasiva, IH = intrahospitalario, ECI = enfermedad cardiaca isquémica, NM = neumomediastino.
Tabla 2 Signos, síntomas y gases sanguíneos de los pacientes a su llegada a urgencias
| Parámetro | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | Paciente 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tos | Accesos severos | Accesos severos | Accesos leves | Accesos leves | Accesos leves | Accesos severos |
| Dolor torácico | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Odinofagia | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Malestar general | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Temperatura (°C) | 36.5 | 39.6 | 37 | 38 | 37.1 | 38 |
| Disnea | Sí | Sí | Sí | Sí | No | Sí |
| Frecuencia cardiaca (× minuto) | 110 | 120 | 106 | 104 | 90 | 100 |
| Frecuencia respiratoria (× minuto) | 34 | 30 | 40 | 30 | 20 | 40 |
| Saturación de O2 | 43 % con 15 L/min puntas nasales | 65 % con 15 L/min puntas nasales | 86 % con 10 L/min puntas nasales | 56 % con 15 L/min puntas nasales | 96 % aire ambiente | 80 % con 15 L/min puntas nasales |
| pH | 7.19 | 7.42 | 7.45 | 7.15 | 7.46 | 7.17 |
| pO2 (mm Hg) | 46 | 24 | 58.2 | 65.3 | 93.6 | 82.9 |
| pCO2 (mm Hg) | 68.7 | 24 | 30.6 | 69.1 | 30 | 25.8 |
| HCO2 (mmol/L) | 25 | 16.2 | 21.3 | 18.8 | 27.3 | 9.1 |
Discusión
El neumomediastino espontáneo es el resultado de una variación de presión entre el alveolo y el intersticio pulmonar que deriva en la ruptura alveolar.1,2 Dos mecanismos pueden crear este gradiente de presión: el primero es el aumento de la presión intraalveolar (maniobra de Valsalva intencional), descrito como factor precipitante; el segundo es la disminución de la presión en el espacio intersticial perialveolar, que se observa durante un esfuerzo respiratorio intenso o una disminución rápida de la presión atmosférica, los cuales han sido descritos como factores predisponentes.3,4 Una vez que sucede la ruptura alveolar, el aire es expulsado centrípetamente a través del intersticio pulmonar a lo largo de las vainas broncoalveolares hacia el hilio pulmonar y el mediastino, y puede continuar hacia los planos subcutáneos cervicales y la pleura. Este mecanismo fisiopatológico se conoce como efecto Macklin.1-4 La presencia de al menos un factor precipitante como acceso de tos, emesis y ejercicio vigoroso se observó en 21 a 88.9 % de los pacientes y al menos un factor predisponente como fumar, asma, infección respiratoria y enfermedad pulmonar intersticial estuvo presente en 22 % de los pacientes con NM espontáneo.3,4
El alveolo es propenso a romperse en pacientes con neumonía viral severa debido a que el virus daña la membrana alveolar ya que infecta a los neumocitos tipos I y II. La mayoría de los pacientes con neumonía viral tiene al menos el factor precipitante de la tos, la cual puede ocasionar la ruptura alveolar y el desarrollo de NM.4-6
Los pacientes descritos presentaban tos seca, dolor torácico, mialgia y malestar general; cuatro, fiebre, crepitaciones subcutáneas sin antecedentes de trauma torácica ni manipulación de la vía aérea o el esófago. Dos pacientes desarrollaron NM y enfisema subcutáneo 24 horas después de haber sido intubados para apoyo mecánico ventilatorio invasivo. Establecimos la hipótesis de que el NM no estaba relacionado con la ventilación mecánica invasiva. Se ha reportado que la ruptura alveolar no está relacionada con el uso de presión positiva al final de la expiración en los pacientes con síndrome respiratorio agudo severo, sino con apoyo mecánico ventilatorio invasivo con presiones meseta mayores de 35 cm de H2O.5-8 En nuestros pacientes, el apoyo mecánico ventilatorio invasivo no empeoró el NM ni el enfisema subcutáneo.
El enfisema subcutáneo y el antecedente de accesos intensos de tos sugirieron el diagnóstico de NM espontáneo, el cual fue confirmado mediante radiografía y tomografía axial computarizada de tórax. La radiografía de tórax es el estándar de oro para diagnosticar NM espontáneo, sin embargo, la mitad de los casos pueden pasar desapercibidos sin la radiografía lateral de tórax,1,2 la cual no puede efectuarse en los pacientes con apoyo mecánico ventilatorio invasivo. La tomografía axial computarizada de tórax es el estudio de imagen más confiable para confirmar el NM espontáneo; sin embargo, el seguimiento se lleva a cabo con radiografías de tórax seriadas debido a la posibilidad de neumotórax, que puede ocasionar compromiso cardiopulmonar y cuyo tratamiento requerirá la instalación de un sistema de drenado o tratamiento quirúrgico si continúa la fuga aérea.9
La evolución clínica del NM espontáneo y del enfisema subcutáneo en nuestros pacientes fue buena, con la reabsorción gradual del aire por los tejidos, a pesar de la gravedad de COVID-19. Comúnmente el NM espontáneo es una condición benigna autolimitada, por lo que es suficiente el manejo conservador.9
Conclusiones
Los pacientes con COVID-19 presentan accesos de tos, los cuales pueden causar NM espontáneo y enfisema subcutáneo. El NM se sospecha en pacientes con enfisema subcutáneo cervical o torácico sin antecedente de trauma torácico. El seguimiento clínico y la evaluación radiológica son suficientes para detectar mejoría o complicaciones cardiorrespiratorias. Los pacientes con NM pueden ser manejados conservadoramente y la presión positiva de la ventilación mecánica invasiva no agravan el NM ni el enfisema subcutáneo.
