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Antecedentes
Diversos estudios poblacionales han descrito la epidemiología de las caídas en adultos mayores en diferentes contextos y en estos estudios se han reportado tasas menores (0.3-1.6 persona al año) en personas que viven en comunidad, quienes en general están sanas, que en personas institucionalizadas, en quienes las tasas son superiores (0.6-3.6 cama anual); además, se han descrito diferencias entre hombres y mujeres y aumento de las caídas a mayor edad.1-3 Un estudio realizado en la región de las Américas encontró que la proporción de adultos mayores que sufrieron una caída al año osciló entre el 21.6 % en Barbados y el 34 % en Chile, seguido este último por México (33.5 %).4 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud las caídas se definen como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga.5 Las caídas, así como las lesiones que estas ocasionan en los adultos mayores se consideran un problema mundial de salud pública, debido a su impacto sobre la frecuencia de fracturas, desarrollo del síndrome poscaída, hospitalización y mortalidad, entre otras complicaciones; en específico, el síndrome poscaída se ha asociado a confusión, inmovilización, depresión y pérdida de la autonomía.6-9 En la literatura se menciona que las caídas tienen un origen multifactorial6 y algunos autores han propuesto clasificar los factores de riesgo en intrínsecos y extrínsecos. Los intrínsecos se relacionan con el estado funcional y de salud del individuo (comorbilidades, incapacidad funcional, alteraciones del equilibrio, movilidad y problemas para realizar actividades de la vida diaria) y los factores extrínsecos incluyen el uso de medicamentos (polimedicación, prescripción potencialmente inapropiada [PPI] y grupos terapéuticos específicos), uso de prótesis, dispositivos de ayuda para caminar y condiciones del entorno ambiental (iluminación deficiente y falta de equipo de seguridad en el baño, entre otros).10-13 El objetivo de este estudio fue estimar el riesgo de sufrir una caída asociado con algunos factores intrínsecos (condiciones clínicas y funcionales) y extrínsecos (medicamentos y uso de dispositivos de ayuda para caminar) en una muestra de adultos mayores que reciben atención médica en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Material y métodos
Diseño del estudio y muestra
Se realizó un estudio de casos y controles, que incluyó pacientes de ambos sexos con edad ≥ 60 años. Para el cálculo del tamaño de muestra se empleó un nivel de confianza al 95 %, un 80 % de potencia y relación caso:control 1:1. El estudio se realizó de noviembre de 2014 a agosto de 2015.
Definición de caso y control
Se definió como caso a aquella persona que como consecuencia de un acontecimiento se precipitó desde su altura al suelo de forma involuntaria. Los casos se captaron de forma sistemática en el servicio de urgencias de un hospital general regional del IMSS de la Ciudad de México, con diagnóstico de lesión y/o fractura secundaria a caída. Se excluyeron los casos en los cuales la caída fue secundaria a un accidente de tránsito o intencionada; cuando por autorreporte o por información proporcionada por el familiar se conoció que el caso había tenido una o más caídas durante los seis meses previos al actual ingreso, o bien, que padeciera alguna de las siguientes enfermedades: vértigo postural, laberintitis, insuficiencia vertebrobasilar o que no tomara medicamentos de forma crónica. Los controles se recolectaron en la unidad de medicina familiar (UMF) a la que acudía el caso a recibir atención médica de primer contacto y se aparearon por edad y sexo; se excluyeron controles que en su expediente clínico se documentó que habían sufrido una caída durante los seis meses previos a la fecha de haber sido seleccionados. Todos los pacientes firmaron carta de consentimiento informado.
Variables
- Sociodemográficas: edad, sexo, escolaridad (básica ≤ 10 años y superior > 10 años), productivo en términos de trabajo y vivir solo.
-
- Variables intrínsecas:
Clínicas: índice de masa corporal (IMC), discapacidad visual (ceguera, miopía, astigmatismo, hipermetropía, glaucoma y cataratas); deterioro cognitivo (calificación ≤ 23 en la prueba Mini-Mental);14 número de enfermedades crónicas y alcoholismo (consumo de al menos una vez a la semana).
Funcionalidad: actividades básicas de la vida diaria (ABVD) evaluadas con el índice de Katz15 y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) con la Escala de Lawton y Brody.16
-
- Variables extrínsecas:
Medicamentos: número de fármacos empleados para el tratamiento de enfermedades crónicas, polimedicación (≥ 5 medicamentos), PPI de acuerdo con los criterios de Beers y de detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en adultos mayores (por sus siglas en inglés STOPP);17,18 medicamentos que aumentan el riesgo de caídas (por sus siglas en inglés FRID), en los que incluimos: a) agentes cardiovasculares (metoprolol, propranolol, captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, amlodipino, felodipino, nifedipino, verapamilo, prazosina, hidralazina, hidroclorotiazida y furosemida); b) fármacos con efecto anticolinérgico (bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio, oxibutinina, atropina, imipramina, amitriptilina y difenhidramina); c) neurolépticos/antipsicóticos (levomepromazina, trifluoperazina, haloperidol, flupentixol, ziprasidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona), y d) hipnóticos y sedantes (alprazolam, lorazepam, bromazepam y diazepam).
Uso de dispositivos para caminar (bastón, andadera, muletas y silla de ruedas).
Recogida de datos
Diariamente, uno de los investigadores (RFC) revisaba las notas clínicas de los pacientes que habían ingresado al servicio urgencias para identificar los casos que cumplían con los criterios de inclusión; una vez que el caso aceptó participar en el estudio, se solicitó la firma de la carta de consentimiento informado y se aplicó el cuestionario inicial (datos sociodemográficos, historia clínica y farmacológica [seis meses previos a haber sufrido la caída], problemas visuales y consumo de alcohol), el cuestionario del índice de Katz, la escala de Lawton y Brody y la prueba Mini-Mental. Esta última evaluación se realizó si el estado de salud del paciente lo permitía, de no ser así se aplazó hasta que mejorara la condición clínica del paciente.
Para captar a los controles, dos investigadores (RFC, GGDL) acudían a la UMF a la que asistía el caso a recibir atención médica de primer contacto, para revisar los registros e identificar a un paciente del mismo sexo y edad del caso; una vez identificado el control, era localizado por llamada telefónica para invitarlo y se le otorgaba una cita en la UMF. Durante la cita se le pidió firma de la carta de consentimiento informado y se le aplicaron los instrumentos de recolección de datos y de escalas que se le aplicaron al caso.
Análisis estadístico
Para las variables continuas se empleó media ± desviación estándar y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se aplicaron pruebas de contrastación (Chi-cuadrada de Pearson y t de Student para muestras independientes). Se utilizaron modelos de regresión logística (simples y ajustados por variables sociodemográficas) para estimar el riesgo de caer asociado a factores intrínsecos y extrínsecos (razones de momios [OR] e intervalos de confianza [IC] al 95 %). El nivel de significancia estadística que se empleó en todas las pruebas fue de p < 0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versus 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) para Windows.
Resultados
Se incluyeron 342 adultos (171 casos y 172 controles) ≥ 60 años. La edad promedio fue 76.1 años ± 8.8 años; el 66 % fueron mujeres y el 97.1 % por autorreporte padecían al menos una enfermedad crónica, las más frecuentes fueron hipertensión arterial (67 %), diabetes mellitus tipo 2 (36 %), gastritis (24 %), dislipidemia (13 %) y enfermedad articular degenerativa (11 %). Los fármacos referidos con mayor frecuencia de consumo fueron vitamina B12 (B03BA), antihipertensivos (C09CA01 y C09AA02), hipoglucemiantes (A10BA02) y antiinflamatorios y analgésicos (N02BA01 y N02BE01).
No se observaron diferencias en el análisis bivariado (casos versus controles) en escolaridad, tener actividad laboral y vivir solo. Respecto a las variables clínicas se observó que el promedio del IMC fue menor en los casos que en los controles y una mayor proporción de casos tenían deterioro cognitivo (p < 0.05). Con respecto a la funcionalidad, una mayor proporción de casos tenían dependencia para realizar ABVD y AIVD y estas diferencias fueron significativas. No se observaron diferencias significativas en el número de fármacos, en las proporciones de polimedicación, de PPI por criterios de Beers y STOPP y FRID. Por último, la proporción de casos que usaban dispositivos para caminar fue más alta en los casos que en los controles (p = 0.008) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los controles y los casos
| Variables | Controles n=171 n ( %) | Casos n=171 n ( %) | p |
|---|---|---|---|
| Sociodemográficas | |||
| Edad (años)* | 75.7 ± 8.5 | 76.4 ± 9.0 | 0.450 |
| Sexo | |||
| Mujer | 113 (66.1) | 113 (66.1) | 1.000 |
| Hombre | 58 (33.9) | 58 (33.9) | |
| Educación | |||
| Básica ≤10 años | 129 (75.4) | 131 (76.6) | 0.450 |
| Productivo en términos de trabajo (sí) | 9 (5.3) | 15 (8.8) | 0.145 |
| Vivir solo (sí) | 31 (18.1) | 21 (12.3) | 0.087 |
| Clínicas | |||
| Índice de masa corporal | 25.5 ± 6.7 | 24.1 ± 7.0 | 0.041 |
| Discapacidad visual | 141 (82.5) | 149 (87.1) | 0.146 |
| Deterioro cognitivo† | 21 (12.3) | 50 (39.9) | 0.000 |
| Número de enfermedades crónicas | 2.7 ± 1.4 | 2.9 ± 1.6 | 0.077 |
| Alcoholismo (sí) | 20 (11.7) | 28 (16.4) | 0.138 |
| Funcionalidad | |||
| Dependencia en ABVD | 19 (11.1) | 40 (23.4) | 0.002 |
| Dependencia en AIVD | 76 (44.4) | 135 (78.9) | 0.000 |
| Medicamentos | |||
| Número de fármacos* | 5 ± 3 | 5 ± 3 | 0.638 |
| Polimedicación‡ | 91 (53.2) | 94 (55.0) | 0.828 |
| PPI Beers | 53 (31.0) | 58 (33.9) | 0.644 |
| PPI STOPP | 67 (39.2) | 74 (43.3) | 0.510 |
| FRID | 122 (71.3) | 128 (74.9) | 0.542 |
| Otra | |||
| Uso de dispositivos para caminar | 47 (27.5) | 69 (40.4) | 0.008 |
ABVD = actividades básicas de la vida diaria; AIVD = Actividades instrumentales de la vida diaria; PPI= prescripción potencialmente inapropiada; STOPP = prescripciones potencialmente inapropiadas en adultos mayores; FRID = medicamentos que aumentan el riesgo de caídas.
*Promedio ± desviación estándar.
†Mini-Mental ≤ 23.
ೠ5 medicamentos.
Los OR mostraron que el IMC, el deterioro cognitivo, la dependencia funcional (ABVD y AIVD) y usar dispositivos para caminar fueron variables que se asociaron al riesgo de caer (Tabla 2). Por último, el modelo multivariado ajustado mostró que el deterioro cognitivo y dependencia para realizar AIVD fueron variables que mantuvieron asociación significativa con riesgo de caer (Tabla 3).
Tabla 2 Modelo de regresión simple
| Factor de riesgo | OR (IC 95 %) | p |
|---|---|---|
| Educación (referencia: > 10 años) | ||
| ≤ 10 años | 1.066 (0.649-1.752) | 0.800 |
| Productivo en términos de trabajo (referencia: sí) | ||
| No | 0.578 (0.246-1.359) | 0.209 |
| Vivir solo (referencia: no) | ||
| Sí | 0.632 (0.347-1.152) | 0.134 |
| Índice de masa corporal | 0.967 (0.936-0.999) | 0.044 |
| Discapacidad visual (referencia: no) | ||
| Sí | 1.441 (0.794-2.616) | 0.230 |
| Deterioro cognitivo* (referencia: no) | ||
| Sí | 3.189 (1.812-5.613) | 0.000 |
| Número de enfermedades crónicas | 1.132 (0.986-1.300) | 0.078 |
| Alcoholismo (referencia: no) | ||
| Sí | 1.478 (0.797-2.742) | 0.215 |
| Dependencia en ABVD (referencia: no) | ||
| Sí | 2.443 (1.349-4.424) | 0.003 |
| Dependencia en AIVD (referencia: no) | ||
| Sí | 4.668 (2.913-7.542) | 0.000 |
| Polimedicación† (referencia: no) | ||
| Sí | 1.073 (0.701-1.642) | 0.745 |
| PPI Beers (referencia: no) | ||
| Sí | 1.143 (0.726-1.798) | 0.564 |
| PPI STOPP (referencia: no) | ||
| Sí | 1.184 (0.770-1.822) | 0.442 |
| FRID (referencia: no) | ||
| Sí | 1.196 (0.741-1.930) | 0.465 |
| Uso de dispositivos para caminar (referencia: no) | ||
| Sí | 1.785 (1.134-2.810) | 0.012 |
OR = razón de momios; IC = intervalo de confianza; ABVD = actividades básicas de la vida diaria; AIVD = Actividades instrumentales de la vida diaria; PPI= prescripción potencialmente inapropiada; FRID = medicamentos que aumentan el riesgo de caídas.
*Mini-Mental ≤ 23. e≥ 5 medicamentos.
Tabla 3 Modelo de regresión logística múltiple ajustado por variables sociodemográficas
| Factor de riesgo | OR (IC 95 %) | p |
|---|---|---|
| Educación ≤ 10 años | 0.788 (0.447-1.386) | 0.408 |
| Productivo en términos de trabajo | 0.542 (0.208-1.414) | 0.211 |
| Vivir solo | 0.878 (0.440-1.750) | 0.711 |
| Índice de masa corporal | 0.967 (0.932-1.002) | 0.064 |
| Deterioro cognitivo* | 2.071 (1.106-3.877) | 0.023 |
| Dependencia en ABVD | 1.067 (0.519-2.197) | 0.859 |
| Dependencia en AIVD | 3.786 (2.216-6.469) | 0.000 |
| Uso de dispositivos para caminar | 0.974 (0.556-1.706) | 0.926 |
OR = razón de momios; IC = intervalo de confianza; ABVD = actividades básicas de la vida diaria; AIVD = Actividades instrumentales de la vida diaria.
*Mini-Mental ≤ 23.
Discusión
En la literatura se menciona que las caídas tienen un origen multifactorial y se ha propuesto clasificar los factores de riesgo asociados con este evento en intrínsecos y extrínsecos.10,19 En este estudio los factores intrínsecos (deterioro cognitivo y dependencia para realizar AIVD) fueron las variables que se asociaron con el riesgo caer; otros estudios que analizaron poblaciones diferentes han reportado resultados similares.20-22 Además, se ha documentado que personas con problemas del equilibrio y dificultad para realizar funciones ejecutivas (FE), tienen más riesgo de caer.20 Otro estudio reportó asociación de deterioro cognitivo leve (basado principalmente en alteraciones de las FE) con aumento en el riesgo de caer21, y los resultados de un estudio longitudinal que incluyó a México detectaron asociación entre deterioro cognitivo y riesgo de caer.23 Por otro lado, se ha reportado que personas con demencia experimentan mayor inestabilidad de la marcha al ser contrastados con personas sin demencia, lo que se ha atribuido a la presencia de alteraciones a nivel cortical y específicamente deterioro de las FE.24-27 Las FE son una serie de procesos cognitivos superiores que usan y modifican información de diversos sistemas sensoriales a nivel cortical, localizados en las regiones anterior y posterior del cerebro.28,29 Estas funciones integrativas son necesarias para realizar de forma eficaz acciones dirigidas a lograr un objetivo y mantener la atención. Por lo que se ha sugerido que son la base para que un individuo sea capaz de realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria;30,31 y su declive afecta la capacidad de caminar de forma eficiente y segura.28,29,32
Algunas limitaciones del estudio son la falta de análisis de las características de la marcha y de problemas vestibulares e información de la caída, además de un número limitado de controles. Sin embargo, el estudio tiene fortalezas, ya que se evitó el sesgo del recuerdo al incluir casos incidentes, los controles fueron apareados con los casos respecto a variables biológicas (edad y sexo) y se extrajeron de la misma población de la que proceden los casos, por lo que tuvieron la misma oportunidad de haber estado expuestos a los mismos factores de riesgo. Otra fortaleza del estudio es que se exploró el impacto de los medicamentos (polimedicación, PPI por criterios de Beers y STOPP y FRID) sobre las caídas, lo que es importante, ya que estudios previos realizados en México no lo han analizado.33,34 Y si consideramos que el patrón de consumo de medicamentos puede ser diferente entre países, el análisis de los medicamentos cobra relevancia; por ejemplo, se ha descrito similitud en el patrón de consumo entre México y Brasil35, no así con países europeos, en donde los hipnóticos, sedantes y ansiolíticos son los medicamentos que con mayor frecuencia se reportan como PPI, mientras que en México son la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos y glibenclamida.36
Los resultados de este estudio revelan un desafío importante sobre el cual el IMSS debe actuar y se relaciona con la necesidad de implementar en el primer nivel de atención la evaluación geriátrica sistemática, ya que el IMSS es la institución que brinda servicios médicos al 40.6 % de los adultos mayores (edad ≥ 60 años) del país.37 Esta acción permitiría identificar a la población en riesgo38 que podría beneficiarse de acciones oportunas que han demostrado un impacto positivo sobre la cognición39 y a su vez disminuir el riesgo de caídas.
Conclusiones
Los resultados del estudio indican que los adultos mayores con deterioro cognitivo y dependencia en las AIVD tienen mayor riesgo de caer, lo cual es consistente con la relación descrita entre el déficit de las FE y las caídas y estos resultados abren la posibilidad de detectar alteraciones tempranas de las FE e iniciar tratamiento para mejorarlas y, en consecuencia, reducir el riesgo de caer.
