Introducción

Las enfermedades del aparato respiratorio representan una de las primeras causas de atención médica en el mundo. Son padecimientos comunes en todas las edades, cuya etiología es variable dependiendo de la edad, las circunstancias medioambientales, el clima, el ámbito asistencial y las enfermedades de base.¹,² La mayoría de las infecciones respiratorias solo afectan al tracto respiratorio superior y pueden ser consideradas leves, de curso benigno y autolimitado (catarro común, rinitis y faringoamigdalitis). Se considera que en México la infección aguda de vías respiratorias superiores es la primera causa de enfermedad y el primer motivo por el cual se busca atención médica. Los virus respiratorios son la causa principal hasta en un 70-90 % de los casos. Se han documentado en la edad adulta el rinovirus, seguido del virus de la influenza A y B, coronavirus y adenovirus; en los niños los más comunes son el virus sincitial respiratorio (VSR), el virus de la parainfluenza 1,2,3, el de la influenza A y B, adenovirus y rinovirus. En una proporción menor, entre el 15 y el 30 % de los casos en niños y entre el 5 y el 20 % en adultos, la etiología es bacteriana: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae.³

De las enfermedades respiratorias, se estima que solo el 5 % puede implicar al tracto respiratorio intermedio e inferior (bronquitis, bronquiolitis y neumonía); son potencialmente más graves y, en muchos casos, requieren el ingreso hospitalario.⁴ Las complicaciones de estas enfermedades en la edad adulta se relacionan con comorbilidades en el paciente y con la senectud.²,⁵,⁶ Se considera que las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior junto con otras enfermedades pulmonares crónicas se encuentran entre las causas más comunes de enfermedad grave y muerte en todo el mundo.⁷

En años previos, identificar la etiología por virus era difícil metodológicamente, por lo que en pocos hospitales se investigaba. En los últimos años las técnicas para el diagnóstico de las infecciones de vías respiratorias ha avanzado, utilizando actualmente la detección de ácidos nucleicos del virus, con pruebas como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con sensibilidad del 95 al 100 % y especificidad del 99 al 100 %.⁸ Debido a que es común que en estas infecciones estén involucrados más de un virus, fue necesario el diseño de métodos de PCR múltiple en los que simultáneamente se puedan identificar diferentes virus.⁹ Otras opciones son la PCR acoplada a inmunoanálisis óptico enzimático, que son sistemas de detección de productos de amplificación mediante sondas que se encuentran inmovilizadas en una superficie de diferente naturaleza química.²

La situación actual en cuanto al uso de los antibióticos, antivirales y otros antimicrobianos es cada vez más alarmante, si bien se sabe que la resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno que aparece de forma natural con el tiempo, este proceso se ve acelerado por el uso inadecuado de antimicrobianos, así como por su prescripción excesiva. Se considera que hasta en la mitad de los pacientes el uso de antibióticos es innecesario o inapropiado.¹⁰-¹²

Se espera que cuando el médico pueda contar con estudios que le permitan identificar la posible etiología de la infección respiratoria que está tratando, hará un uso más racional de los antibióticos. En este estudio se evaluó la conducta terapéutica en un hospital privado cuando se les proporcionó un resultado positivo identificando virus respiratorios. Se describen los agentes virales más frecuentes y las patologías respiratorias que cursaron en quienes se les realizó la prueba.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Se seleccionaron los pacientes de todas las edades que hubiesen tenido resultados positivos para virus respiratorios en una prueba de reacción de PCR multiplex realizada en el periodo de enero 2017 a marzo de 2019. Se incluyeron los pacientes que tuvieron expediente completo dentro del Hospital Christus Muguerza, un hospital privado de la ciudad de Saltillo, Coahuila.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una prueba de PCR para virus respiratorio durante su estancia en el hospital. Se utilizó el FilmArray Respiratory Panel^® (RP), que es una prueba cualitativa para la detección e identificación simultánea de múltiples ácidos nucleicos de virus y bacterias en aspirado nasofaríngeo. A cada paciente se le tomó un volumen mínimo de muestra de 0.3 ml (300 ml)) del tracto respiratorio. Es una prueba que identifica en forma simultánea los siguientes virus y bacterias: adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus NL63, coronavirus OC43, virus de la influenza A (con subtipado para los genes de la hemaglutinina H1, H1-2009 y H3) y la influenza B, metapneumovirus humano, virus de la parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3 y parainfluenza 4, virus sincicial respiratorio, rinovirus/enterovirus, Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

La muestra fue introducida en el cartucho FilmArray RP, se colocó el cartucho en el instrumento/Module FilmArray e inició la prueba; se generó automáticamente un informe de la prueba al final del análisis. El proceso completo tarda aproximadamente una hora. La prueba posee una sensibilidad y especificidad del 95 y el 99 % respectivamente.¹³

En cada caso positivo se analizaron: el diagnóstico clínico radiológico establecido por el médico tratante, el tratamiento prescrito, la conducta sobre el tratamiento que se siguió al tener el resultado de la prueba, el tiempo de prescripción de antimicrobianos y las condiciones al egreso del paciente.

Resultados

La muestra inicial fue de 172 pacientes de todas las edades, de los cuales se excluyeron 38, por no contar con un expediente completo.

La muestra final fue de 134 pacientes, el 49.2 % fueron hombres y el 50.8 % mujeres; se incluyeron pacientes de todas las edades y de ellos el 56 % fueron lactantes, el 16 % preescolares, el 2 % escolares, el 4 % adolescentes y el 22 % adultos.

De los resultados del panel viral, en el 25 % de las muestras se identificó VSR, seguido de influenza A (18 %), rinovirus/enterovirus (10 %), metapneumovirus (10 %), influenza B (9 %), parainfluenza (5 %), coronavirus (4 %), B. pertussis (2 %), M. pneumoniae (1 %) y en el 16 % de las muestras se aisló más de un virus (Figura 1).

Figura 1 Distribución porcentual de virus identificados por reacción en cadena de la polimerasa en muestras nasofaríngeas. 

Los diagnósticos clínicos radiológicos en el total de pacientes fueron: neumonía un 42 %, el 10 % con bronquiolitis, el 17 % con influenza, el 8 % con bronquitis, crisis asmática en un 2 %, rinofaringitis en un 2 % y el 19 % con otros diagnósticos.

Del 100 % de pacientes el 58 % recibió solo tratamiento antibiótico a su ingreso, el 13 % recibió tratamiento combinado (antibiótico + antiviral), el 27 % de los pacientes recibieron tratamiento sintomático y el 2 % fue tratado de primera instancia con antiviral.

Al obtener el resultado del panel viral positivo, de los pacientes que recibieron inicialmente antibiótico (71 %) solo en el 10 % se suspendió este tratamiento; el 2.3 % continuaron solo con el antiviral que fue administrado desde su ingreso, en el 1.5 % se suspendió el antibiótico y se agregó antiviral, y en el 6.2 % se suspendió el antibiótico y fue tratado con tratamiento sintomático. El 22 % agregaron antiviral al tratamiento antibiótico que ya tenían y el 8 % continuaron con tratamiento combinado; el 31 % continuaron con antibiótico únicamente. El 12 % de los pacientes continuaron únicamente con tratamiento sintomático, el 7 % agregaron antibiótico a su tratamiento sintomático posterior al resultado positivo del panel respiratorio y el 10 % agregó antiviral al tratamiento sintomático.

Posterior al resultado positivo, el 38 % recibió como tratamiento definitivo antibiótico, el 30 % se trató con tratamiento combinado (antibiótico + antiviral), el 13.8 % fue tratado solo con antiviral y el 18.2 % con tratamiento sintomático (Figura 2).

Figura 2 Tratamiento final recibido por los pacientes a pesar de tener un reporte para virus positivo. 

Del 68 % de pacientes que recibieron antibiótico de forma empírica o como tratamiento definitivo, el 41 % recibieron más de un antibiótico durante su estancia hospitalaria. Como monoterapia o asociado a otro antibiótico el 45 % recibió una cefalosporina, el 17 % macrólidos, el 11 % quinolonas y el 5 % otros. En el 39 % de los pacientes se encontraron diagnósticos o estudios de laboratorio (como cultivo de secreción bronquial) que justificaron el uso de antibióticos.

Los días de estancia intrahospitalaria en los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico a pesar de obtenerse un panel viral positivo (38 %) se reportaron entre 5-6 días, al igual que el 30 % que fue tratado con antibiótico y antiviral. En el 13.8 % que recibió tratamiento antiviral la estancia varió de 3 a 4 días, en los que recibieron tratamiento sintomático su estancia hospitalaria varió de 4 a 5 días. Hubo dos defunciones (1.5 %), un paciente ameritó traslado a una unidad de alta especialidad y 131 no presentaron complicaciones y egresaron por mejoría.

Discusión

Existen diversos estudios que muestran tanto en pacientes adultos como pediátricos una alta prevalencia de agentes virales como causantes de los procesos agudos respiratorios que los llevan a la hospitalización.¹⁴,¹⁵

Conocer la etiología y el cuadro clínico de las enfermedades respiratorias, apoyados en los métodos actuales para su diagnóstico, debería facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento adecuado para cada paciente. Cuando el cuadro clínico mantiene una adecuada correlación con el hallazgo de laboratorio, el médico tiene los elementos para sustentar su decisión terapéutica.⁵

En este estudio se evaluó qué tanto influye un resultado positivo del panel respiratorio por PCR con el tratamiento que recibieron los pacientes.

A nivel mundial es variable la conducta de reducir el uso de antibióticos al tener un resultado positivo en un panel viral. En un estudio en Suecia de los pacientes en los que se identificó algún virus el 21 % fue tratado con antibióticos de forma definitiva.⁹ En el presente estudio, el 71 % de los pacientes recibieron algún antibiótico a su ingreso y el 68 % lo recibió como tratamiento definitivo aun cuando posteriormente se tuvo un resultado positivo para virus. El resultado es similar a la experiencia en Sri Lanka¹⁶, en pacientes ambulatorios, en donde durante la época endémica de influenza realizando la detección del virus solo se pudo reducir el 20 % del uso de antibióticos, del 83.7 al 62.3 %, a pesar de una prueba positiva para influenza; el alto volumen de pacientes y el miedo a la sobreinfección bacteriana fueron factores importantes en el uso excesivo de antibióticos en ese estudio.

El diseño en nuestro estudio no permite conocer los factores que influyeron en que los médicos tratantes continuaran con la prescripción de antibióticos; en el 39 % de los expedientes se encontró alguna justificación para su uso por sobreinfección bacteriana, no se encontraron datos de mayor gravedad y quizá el factor que mas influyó fue el haber hospitalizado a los pacientes. Los antibióticos que más se utilizaron como tratamiento definitivo fueron cefalosporinas (45 %) y macrólidos (17 %).

En las muestras analizadas tuvimos un predominio del VSR en un 25 %, seguido de influenza A con un 18 % y B con un 9 %; en el 16 % de las muestras se detectó más de un virus. En un estudio realizado en nuestro país en pacientes con enfermedad semejante a influenza la proporción de virus identificados fue con predominio de rinovirus (36.5 %), seguido de influenza (22.6 %), coronavirus (17.9 %) y VSR (14.2 %), aunque las muestras parecen corresponder a temporadas de influenza; de esta muestra el 47 % fueron hospitalizados.¹⁷ Lo anterior refleja la amplia circulación de virus respiratorios, que pueden condicionar cuadro moderados a graves que requieren manejo hospitalario. Particularmente, el VSR y el virus de la influenza suelen producir cuadros más graves. En temporada invernal predominan los rinovirus, sin embargo, en los casos con neumonía comunitaria o con infección respiratoria que requiera hospitalización predominan el virus de la influenza, el VSR y el metapneumovirus.¹⁷,¹⁸ Existe discrepancia sobre si la presencia de coinfecciones virales puede causar un curso más grave de la infección.¹⁷,¹⁸

A pesar de que actualmente la resistencia a los antimicrobianos es uno de los principales problemas de salud pública en el mundo¹¹, continúa su prescripción no razonada. Se requiere darle el peso correcto a la asociación de estudios de laboratorio que detectan virus en pacientes con infecciones respiratorias moderadas a graves y poder aceptar que en el mayor porcentaje de esos casos no se requiere el uso de antimicrobianos. Hay estudios que claramente encuentran virus respiratorio en pacientes con neumonía comunitaria y pacientes con infecciones respiratorias graves que requieren manejo en terapia intensiva¹⁸,¹⁹ en los que no se demostró asociación bacteriana. El comportamiento médico en cuanto a su decisión terapéutica en un hospital privado muestra que a pesar de haber hecho un estudio para la búsqueda de virus como causantes de infección respiratoria aguda, no se utilizaron los resultados obtenidos para generar una modificación en cuanto al uso de antibiótico.

Se requerirá conocer cuáles son los motivos que originan que se continúe el manejo antimicrobiano aun en presencia de etiología viral. Probablemente no hay confianza en los estudios de laboratorio por desconocer su sensibilidad y especificidad, o existe temor de no ofrecer un tratamiento “que pueda curar la infección”, especialmente por haber pocas alternativas antivirales, y mayor presión familiar, porque en hospitales privados el médico tratante asume las decisiones y responsabilidades con su paciente.

Se requiere mayor difusión de la información sobre la participación de los virus en infecciones respiratorias de evolución moderada a grave que no requieren tratamiento antimicrobiano. Probablemente se requiere tiempo para aceptar la utilidad de las nuevas técnicas diagnósticas de laboratorio que recientemente se han incorporado a los hospitales.