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Introducción
La emergente enfermedad conocida como COVID-19, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), ha cambiado la vida del mundo como lo conocemos y nos ha llevado a cambiar nuestro estilo de vida y a aprender a protegernos de una enfermedad invisible. A diferencia de la infección por coronavirus en el 2002, el cual afectó a 32 países, el nuevo SARS-CoV-2 muestra un patrón de diseminación más rápido que su antecesor, afectando a 180 países, pero con una mortalidad mucho menor (2.09% para el SARS-CoV-2, 10.8% para el SARS-CoV del 2002 y 34.77% para el síndrome respiratorio agudo del Medio Oriente)1,2. Una mayor edad y la inmunosupresión se han asociado a una mayor probabilidad de enfermedad severa y fatal (15% de mortalidad en mayores de 80 años)3. Muchos de los pacientes con leucemia aguda tienen estas características. En neoplasias hematológicas se ha reportado una fatalidad tan alta como del 37%4. Esto, aunado a la sobreocupación de los sistemas de salud y la necesidad de un distanciamiento social, hacen que el manejo de estos pacientes durante la pandemia sea un verdadero reto; al momento la mayor parte de las recomendaciones son extendidas por opiniones de expertos, los cuales han sugerido continuar con los esquemas terapéuticos, pero siempre bajo la consideración de una infección potencial por SARS-CoV-2.
Estas recomendaciones están inspiradas en las guías emitidas por el Programa Español de Tratamiento en Hematología (PETHEMA), la American Society of Hematology (ASH), la European Hematology Asociation (EHA), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2020.
Recomendaciones generales en pacientes con cáncer
Existen algunas recomendaciones que pueden ser válidas para todo paciente con cáncer durante la pandemia por COVID-19.
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- Trabajo social para atención de individuos ambulatorios:
Crear un directorio de pacientes para establecer un sistema de comunicación a distancia que limite su desplazamiento a hospitales que atienden casos de pacientes COVID-19.
Atención por parte de médicos locales para manejo de los síntomas generales e identificación de la sintomatología específica de riesgo.
Implementación de telemedicina para la resolución de dudas o impartición de instrucciones.
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- Pacientes ambulatorios:
Se recomienda autoaislamiento para evitar o retrasar una infección por SARS-CoV-2, en especial en el periodo posquimioterapia.
En caso de acudir a consulta o a toma de muestras de laboratorio, los pacientes deben de permanecer en un área segura que permita el distanciamiento.
Diferir algunas infusiones terapéuticas (bifosfonatos, flebotomías, hierro endovenoso).
Retrasar la administración de regímenes de quimioterapia que puedan inducir una inmunosupresión prolongada o que incrementen el riesgo de ingreso a un área de urgencias.
Vigilar de forma estrecha a los pacientes con uso de esteroides, anticuerpos monoclonales, inhibidores de proteosoma, diferir especialmente aquellos casos que requieren dosis elevadas de esteroides.
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- Administración de quimioterapia de mantenimiento:
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- Administración de estrategias curativas:
En la medida de lo posible, continuar con los esquemas con posibilidad curativa.
No se recomienda la presencia de cuidadores o familiares durante la hospitalización (salvo pediatría o causas de fuerza mayor).
No se deberá utilizar presión positiva en las habitaciones de los pacientes.
Evitar el uso de aerosoles.
Emplear en lo posible accesos venosos que no requieran visitas frecuentes para revisión.
Restringir el soporte hemoterápico a los casos en que esté plenamente indicado.
A todos los pacientes con COVID-19 se les deberá realizar un electrocardiograma por riesgo de prolongación de QT.
En aquellos casos con hipogammaglobulinemia asociada, valorar la administración de inmunoglobulina endovenosa.
Mantener en la medida de lo posible los protocolos activos de trasplante de progenitores hematopoyéticos, valorando de manera específica el riesgo/beneficio de cada caso.
Adecuar el timing del trasplante de progenitores hematopoyéticos o de la terapia celular a la situación de la epidemia por COVID-19 y a la realidad de cada centro, en especial en lo que respecta a disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos.
Recomendaciones leucemia aguda
Los pacientes con leucemia aguda constituyen una población con una enfermedad con comportamiento agresivo y que conlleva un riesgo de complicaciones que requieren hospitalización y apoyo transfusional. En seguida enlistamos algunos lineamientos específicos basadas en recomendaciones internacionales5-19:
- Antes de iniciar cualquier tratamiento intensivo para la leucemia aguda, deberá asegurarse que el paciente sea COVID-19 negativo, mediante test de reacción en cadena de la polimerasa. Si se detectara infección por SARS-CoV-2, no iniciar el tratamiento hasta que el paciente se recupere y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de COVID sea negativa (idealmente en dos muestras consecutivas separadas 48 horas).
- A todos los pacientes que ingresan por primera vez, que requieran quimioterapia intensiva, o bien aquellos de seguimiento que por la naturaleza de su enfermedad requieren hospitalización prolongada para recibir tratamiento y además presentan evidencia de proceso infeccioso de vías respiratorias, deberán ser evaluados en forma sistemática con el score mostrado en la tabla 1.
Tabla 1 Score de riesgo en pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2)
| Proteína C reactiva > 150 mg/dl | 1 |
| Dímero D mayor a 1,000 ng/ml | 1 |
| Ferritina > 1,000 ng/ml | 1 |
| Linfopenia < 800/mm3 | 1 |
| Interleucina 6 > 40 pg/ml | 1 |
A los pacientes con una puntuación mayor de 4 puntos se les realizará tomografía computarizada (TC) de tórax simple, además de la reacción en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2.
Si la TC es compatible con infección por SARS-CoV-2 o la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa es positiva, el paciente sale del área de hematología y pasa a área específica de COVID. A la resolución del cuadro y con prueba de la reacción en cadena de la polimerasa negativa, se puede valorar inicio de quimioterapia en el área de hematología.
- Tratar a los pacientes en espacios libres de COVID-19, de preferencia en cuartos aislados; deberán de ser monitorizados de forma sistemática y se deberá realizar oximetría de pulso por horario.
- Cada cuarto deberá contar con material suficiente (batas, gorros, cubrebocas, gafas de protección ocular, guantes, botas y caretas) para el personal de salud que atiende a estos pacientes.
- Todo el personal médico durante el pase de visita deberá usar el material de protección y practicará lavado de manos antes y después de cada paciente.
- El personal de enfermería deberá idealmente permanecer fijo en el servicio de hematología para la atención de este grupo de pacientes utilizando todo el material de protección ya descrito y se procurará evitar su rotación a las áreas de atención de pacientes con COVID-19. Lo mismo deberá aplicar para el personal de intendencia y camillería.
- No existe restricción para ningún fármaco de los administrados para la leucemia aguda linfoblástica y no linfoblástica. Se recomienda que en las consolidaciones o posremisiones se evalúe la posibilidad de reducción al 75% de la dosis de citarabina.
- Si el paciente está neutropénico, puede administrarse filgrastim (FEC-G).
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- Si el paciente presenta neutropenia febril:
Efectuar prueba de la reacción en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 y radiografía de tórax, aparte de los procedimientos diagnósticos habituales de la neutropenia febril. Adicionar los estudios de la tabla 1.
Si el paciente resulta positivo para COVID-19 deberá pasar al área COVID.
Los enfermos que sean transferidos al área COVID serán atendidos en forma conjunta.
Si el paciente es ambulatorio y requiere hospitalización, deberá buscarse su ingreso directo a hospitalización y evitar su estancia en admisión continua o urgencias del centro médico o de otros hospitales.
- Restringir el soporte transfusional a los casos en que esté plenamente indicado.
- Usar telemedicina siempre que sea posible. Ello es factible en los controles durante el tratamiento de mantenimiento.
- Utilizar siempre que sea posible el aislamiento a domicilio.
- Emplear en lo posible accesos venosos que no requieran visitas frecuentes para revisión.
- Adecuar el momento del trasplante de progenitores hematopoyéticos o de la terapia celular a la situación de la epidemia por COVID-19 y a la realidad de cada centro, en especial en lo que respecta a disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos.
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- Si el paciente presenta infección por SARS-CoV-2 durante el tratamiento con quimioterapia:
Suspender la quimioterapia y pasar a área específica para COVID.
Mantener el tratamiento de soporte (transfusiones, FEC-G, eltrombopag, etc.) si es necesario.
Mantener la profilaxis o el tratamiento antiinfeccioso que el paciente requiere.
Tratar la infección por SARS-CoV-2 con la pauta que recomienden los especialistas de enfermedades infecciosas y epidemiólogos de cada centro.
No reiniciar la quimioterapia hasta que los síntomas hayan desaparecido y haya idealmente dos pruebas de reacción en cadena de la polimerasa negativas para SARS-CoV-2 separadas 48 horas.
Retrasar en lo posible la administración de l-asparaginasa en caso de leucemia linfoblástica aguda, tras la resolución de la infección, por el mayor riesgo trombótico asociado a la COVID-19.
Notificar el caso a las autoridades correspondientes.
- En la atención y seguimiento de pacientes en la consulta externa solo se permitirá un acompañante cuando el paciente no pueda valerse por sí mismo, en el resto de los casos solo entrará el paciente y en ambos casos se deberá mantener la sana distancia.
- En caso de requerir revisión del enfermo en la consulta externa, el médico deberá utilizar equipo de protección correspondiente (cubrebocas, goggles, bata y guantes).
- En las valoraciones de pacientes hematológicos en admisión continua o urgencias el personal de salud deberá usar el equipo de protección anteriormente descrito hasta que se hayan descartado objetivamente factores de riesgo para infección por SARS-CoV-2.
- Como norma general, mantener un contacto estrecho con los equipos que encabezan COVID para adaptarse a las circunstancias cambiantes de la epidemia y a los nuevos conocimientos que se van adquiriendo de esta infección.
- Todos los pacientes antes de recibir su tratamiento deberán firmar su carta de consentimiento informado.
Recomendaciones específicas por tipo de leucemia
En las tablas 2 y 3 podemos ver las recomendaciones específicas por tipo de leucemia que se suman a las recomendaciones generales.
Tabla 2 Recomendaciones de manejo en pacientes con leucemia linfoblástica aguda
| Inducción | − Considerar minimizar la exposición a esteroides,
daunorubicina y asparaginasa en adultos>65 años20
− Considerar diferir el uso de rituximab por el riesgo hipogammaglobulinemia21 − En leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia, preferir esquemas con inhibidores de tirosina cinasa de segunda generación con dosis bajas de quimioterapia en comparación con altas dosis de quimioterapia2 |
| Consolidaciones | Se pueden considerar estrategias menos mielotóxicas
bajo ciertas condiciones2
− Blinatumomab para tratamiento de enfermedad mínima residual después de 2 ciclos de tratamiento intensivo − Adelantar mantenimiento en pacientes que han recibido gran parte del tratamiento intensivo |
| Mantenimiento | Considerar disminuir la dosis de esteroides y suspender vincristina en adultos mayores8 |
| Recaída/refractario y trasplante | En caso de tener acceso a inmunoterapia, se prefiere
inotuzumab sobre blinatumomab para reducir la hospitalización8
En cuanto a la realización de trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, este podrá diferirse en los pacientes en primera remisión completa. En los casos refractarios o en recaída en segunda remisión completa, se sugiere no retrasar el trasplante |
Tabla 3 Recomendaciones de manejo en pacientes con leucemia mieloide aguda
| Inducción | − En pacientes candidatos a un tratamiento intensivo,
el tratamiento estándar de inducción debe de continuar siendo la
quimioterapia intensiva basada en antracicleno y citarabina2,8
− En ciertas condiciones (falta de camas de hospital o de condiciones de soporte) se puede considerar un tratamiento de menor intensidad como la combinación de hipometilantes con venetoclax en pacientes que fuera de este contexto serían candidatos a recibir un tratamiento intensivo9,22 − Pacientes no candidatos a tratamiento intensivo deben de recibir un tratamiento ambulatorio de baja intensidad basado en hipometilantes o terapias blanco2 − Los pacientes con leucemia promielocítica aguda, se deberán de tratar preferentemente con esquemas basados en trióxido de arsénico y ácido transretinoico |
| Consolidaciones | Los pacientes que sean candidatos a consolidación con
dosis altas de citarabina, se pueden dar 3 en lugar de 4
consolidaciones y la dosis de 1.5 g/m2 en lugar de 3
g/m2
8
El de trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas en pacientes que no sean de alto riesgo y que tengan enfermedad mínima residual negativa, podrá ser diferido |
| Recaída/refractario y trasplante | A medida de lo posible, se preferirá el tratamiento basado en terapias blanco con gilteritinib e inhibidores de la isocitrato-deshidrogenasa 1 y 2 |
Conclusiones
La pandemia por COVID-19 modificó de forma sustancial el manejo de la medicina. La leucemia aguda no son la excepción, al ser una población susceptible y que requiere de una gran infraestructura médica y hospitalaria. Las recomendaciones están enfocadas en disminuir el riesgo de infección y complicaciones por SARS-CoV-2 tratando de sacrificar lo menos posible el pronóstico de la enfermedad de base. Algunas estrategias, como implementar telemedicina para el seguimiento de nuestros pacientes, serán positivas. Sin embargo, será más adelante cuando podamos ver el daño colateral que dejará esta pandemia en los pacientes con neoplasias hematológicas.
