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Antecedentes
En 2017, se reportaron 4.5 millones de personas que vivían con diabetes mellitus (DM) y aproximadamente cinco millones de defunciones se debieron a esta enfermedad. Se espera que en 2045 el número de enfermos aumente a 693 millones y 49.7 % de la población mundial presente diabetes sin que sea diagnosticada.1
En México se han realizado diversos esfuerzos en materia de promoción, prevención y atención oportuna para DM;2,3 sin embargo, no se ha logrado plenamente el éxito esperado. La Encuesta Nacional de Salud 2016 reportó que 9.4 % de la población cuenta con diagnóstico médico previo de diabetes, del cual 87.8 % informó haber recibido tratamiento médico. La edad promedio en la que se diagnostica DM en la población mexicana es de 49 años (40 a 57 años), aunque la tendencia es que sea a edades más tempranas. De no realizar acciones preventivas, la prevalencia de DM para el año 2050 podría alcanzar 34.0 %.4,5
Numerosos estudios han demostrado que el impacto de la enfermedad se expresa diferenciadamente entre los grupos sociales. En el mundo se ha identificado que la condición social, nivel de escolaridad e ingresos constituyen determinantes importantes que contribuyen al aumento de la mortalidad relacionada con la diabetes.6-8
La DM se presentan principalmente en las comunidades de bajos ingresos y afecta especialmente a las mujeres. Las condiciones sociales de vida asociadas a la marginación son un determinante social que incide en la predisposición a enfermar y en el acceso al diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades como obesidad, diabetes e hipertensión.9-13
Debido a que la DM se considera un problema de salud pública que impacta en los sistemas de salud y en la calidad de vida de las personas, esta investigación tuvo como objetivo estimar la brecha de desigualdad en la mortalidad por diabetes mellitus a través de medidas absolutas y relativas de acuerdo con la distribución geográfica y condiciones sociales en México en el periodo 2010-2019.
Material y métodos
Se realizó un estudio ecológico sobre la base de mediciones absolutas y relativas de la desigualdad en la mortalidad por diabetes en México. Se identificaron como muertes por diabetes aquellas con registro de los códigos E10 a E14 de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades, reportadas por el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) en el periodo 2010-2019. Se consideró a la población informada por el Consejo Nacional de Población (Conapo) para el mismo periodo de tiempo. La tasa de mortalidad por DM se ajustó por edad mediante el método directo, tomando en cuenta la población mundial proyectada por las Naciones Unidas para el año 2020.14,15
El cálculo de las medidas de desigualdad entre las entidades federativas y por sexo se realizó conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud16 considerando las tasas ajustadas; el cálculo se realizó a partir de las fórmulas presentadas en la Tabla 1. Cada valor de referencia de las mediciones de desigualdad en salud significa ausencia de esta.
Tabla 1 Mediciones absolutas y relativas de desigualdad en salud
| Indicador | Fórmula | Tipo de medición | Valor de ausencia de desigualdad | Interpretación del resultado |
|---|---|---|---|---|
| Diferencia de las tasas de mortalidad. | D = yhigh − ylow | Absoluta | Cero | Cuanto mayor sea el valor absoluto de D, mayor el nivel de desigualdad. |
| Razón de tasas | R = yhigh/ylow | Relativa | Uno | Cuanto mayor sea el valor de R de 1, mayor el nivel de desigualdad |
| Varianza entre grupos |  |
Absoluta | Cero | BGV toma solo valores positivos; a mayor valor, niveles más altos de desigualdad. |
| Índice de disparidad no ponderada |  |
Relativa | Cero | IDISU toma solo valores positivos; a mayor valor, niveles más altos de desigualdad. |
| Diferencia media del subgrupo de mejor rendimiento (no ponderada) |  |
Absoluta | Cero | MDBU toma solo valores positivos; valores más grandes, niveles más altos de desigualdad |
| Diferencia media del promedio (no ponderada) |  |
Absoluta | Cero | MDMU toma solo valores positivos; con valores más grandes, niveles más altos de desigualdad |
| Índice de Theil (TI) |  |
Relativa | Cero | Cuanto mayor sea el valor absoluto de TI, mayor el nivel de desigualdad |
| Desviación logarítmica media (MDL) |  |
Relativa | Cero | Cuanto mayor sea el valor absoluto de MLD, mayor el nivel de desigualdad. |
| Desviación estándar entre grupo (BGSD) |  |
Absoluta | Cero | BGSD solo toma valores positivos; valores más grandes indican niveles más altos de desigualdad. |
| Coeficiente de variación (COV) |  |
Relativa | Cero | COV solo toma valores positivos con valores más grandes que indican niveles más altos de desigualdad. |
pj: porcentaje de población para el subgrupo j; n: número de subgrupos μ; Σpj*yjj: configuración de promedio; yhigh: subgrupo con la estimación más alta; yj: estimación para el subgrupo j; ylow: subgrupo con la estimación más baja; yref: estimación para el subgrupo de referencia. El grupo de referencia se refiere a aquel con la estimación más alta en el subgrupo con la estimación más baja de mortalidad.
Fuente: modificado a partir de Health Equity Assessment Toolkit Plus (HEAT Plus): software for exploring and comparing health inequalities in countries. Upload database edition. Version 1.0®. Suiza: World Health Organization; 2017.16
El presente estudio es un análisis de fuentes secundarias de información disponibles públicamente. No se recopilaron datos primarios, por lo cual no se requirió un sometimiento previo a un comité de ética.
Resultados
Durante 2010 se notificaron 74 416 muertes por DM, mientras que en 2019 se produjeron 92 305 defunciones. La tasa nacional ajustada por edad en 2010 fue de 93.10 por cada 100 000 habitantes, mientras que en 2019 se redujo a 88.67 por cada 100 000 habitantes.
En 2010, la tasa ajustada de mortalidad por diabetes fue mayor en las mujeres (95.64 × 100 000 habitantes) en comparación con los hombres (87.69 por cada 100 000 habitantes), mientras que en 2019 la mortalidad en mujeres se redujo a 87.79 por cada 100 000 habitantes y en los hombres disminuyó a 86.90 por cada 100 000 habitantes (Tabla 2).
Tabla 2 Tasa de mortalidad por diabetes mellitus según sexo en México, 2010-2019
| Año | Nacional | Hombres | Mujeres | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tasa bruta | Tasa ajustada | Tasa bruta | Tasa ajustada | Tasa bruta | Tasa ajustada | |
| 2010 | 64.50 | 93.10 | 64.45 | 87.69 | 64.54 | 95.64 |
| 2011 | 62.58 | 90.38 | 63.02 | 85.64 | 62.16 | 92.24 |
| 2012 | 65.10 | 92.15 | 66.07 | 88.29 | 64.17 | 93.06 |
| 2013 | 67.27 | 93.06 | 68.25 | 89.02 | 66.32 | 94.11 |
| 2014 | 69.97 | 94.83 | 71.32 | 91.39 | 68.68 | 95.33 |
| 2015 | 72.07 | 95.74 | 73.36 | 92.13 | 70.84 | 96.32 |
| 2016 | 76.26 | 99.03 | 78.57 | 96.67 | 74.04 | 98.36 |
| 2017 | 75.95 | 96.57 | 78.40 | 94.42 | 73.60 | 95.68 |
| 2018 | 71.53 | 88.94 | 73.82 | 87.09 | 69.33 | 88.08 |
| 2019 | 72.96 | 88.67 | 76.10 | 87.79 | 69.95 | 86.90 |
Tasa por 100 000 habitantes. Elaboración propia con base a información del INEGI.
Las entidades con mayor tasa ajustada de mortalidad por DM en 2010 fue Tabasco, mientras que Sinaloa fue la entidad con menor mortalidad. Para 2019, Tabasco continuó con la mayor tasa de mortalidad (Figura 1).
En el caso de Tabasco, la tasa de mortalidad ajustada por DM en 2010 fue de 79.5 × 100 000 habitantes y se incrementó en 2019 a 149.1 × 100 000 habitantes La reducción más importante ocurrió en Veracruz: en 2010 presentó una tasa de 108.9 × 100 000 habitantes y en 2019, 53.1 × 100 000 habitantes (Figura 1).
Las mediciones de desigualdad entre las entidades federativas muestran un incremento importante en la diferencia absoluta en las tasas ajustadas de mortalidad por diabetes durante el periodo de estudio.
El índice de disparidad ponderada muestra una tendencia al incremento, excepto durante 2017, cuando se observó una reducción respecto a los años previos, pero posteriormente se incrementó de nuevo. La diferencia media no ponderada en el primer año analizado fue de 14.4 y se incrementó a 16.7 en 2019 (Tabla 3).
Tabla 3 Medidas de desigualdad en el ámbito estatal en la mortalidad por diabetes en México, 2010-2020
| Medida de desigualdad | Año | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | |
| Diferencia de tasas (D) | 49.9 | 46.7 | 56.4 | 64.5 | 68.3 | 84.0 | 127.4 | 78.9 | 81.4 | 96.0 |
| Razón de tasas (R) | 1.6 | 1.6 | 1.8 | 1.9 | 2.0 | 2.5 | 3.2 | 2.1 | 2.3 | 2.8 |
| Varianza entre grupos (BGV) | 233.4 | 232.4 | 229.8 | 218.1 | 332.3 | 380.3 | 464.0 | 282.4 | 340.1 | 269.4 |
| Índice de disparidad (no-ponderado) (IDISU) | 13.6 | 13.8 | 13.7 | 13.5 | 14.9 | 14.8 | 16.5 | 14.4 | 17.2 | 17.7 |
| Diferencia media del subgrupo de mejor rendimiento (no ponderada) (MDBU) | 21.8 | 20.0 | 24.2 | 28.5 | 29.9 | 45.4 | 49.7 | 32.9 | 31.4 | 38.9 |
| Diferencia media del promedio (no ponderada) (MDMU) | 14.4 | 13.7 | 13.9 | 13.8 | 15.1 | 15.0 | 17.5 | 15.4 | 16.9 | 16.7 |
| Índice de Theil (TI) | 10.6 | 11.9 | 11.4 | 10.5 | 16.5 | 19.7 | 21.6 | 12.3 | 17.8 | 27.1 |
| Desviación logarítmica media (MLD) | 10.8 | 12.2 | 11.6 | 10.7 | 17.0 | 21.6 | 23.3 | 12.5 | 18.3 | 28.4 |
| Desviación estándar entre grupo (BGSD) | 15.3 | 15.2 | 15.2 | 14.8 | 18.2 | 19.5 | 21.5 | 16.8 | 18.4 | 21.7 |
| Coeficiente de variación (COV) | 14.5 | 15.4 | 15.0 | 14.4 | 18.0 | 19.2 | 20.3 | 15.7 | 18.8 | 23.0 |
Fuente: elaboración propia partir de la información obtenida de las referencias 14 y 15.
El índice de Theil, que permite conocer la desigualdad al interior de los grupos, en 2010 tuvo un valor de 10.6, mientras que en 2019 se incrementó a 27.1, lo que refleja el incremento de la brecha de desigualdad en la mortalidad por DM entre las entidades federativas. En 2017, las desigualdades de la mortalidad por diabetes entre los estados del país mostraron una reducción respecto a la tendencia entre 2010 y 2016; sin embargo, posteriormente volvió a incrementarse.
Discusión
Los resultados muestran una reducción significativa en las brechas de desigualdad en la mortalidad por diabetes entre hombres y mujeres durante el periodo analizado, lo cual es consistente con las observaciones de Gutiérrez et al.17
Sin embargo, la medición de las desigualdades permite identificar un comportamiento heterogéneo entre los estados respecto a la reducción de la mortalidad por DM, lo que se expresa en incremento en las brechas de desigualdad en la mortalidad por esta enfermedad. Tales diferencias pueden ser explicadas, tal como lo revelan los resultados de la regresión de Poisson, a condiciones de infraestructura y acceso a servicios de salud; sin embargo, se debe considerar que las condiciones de marginalidad que determinan los modos y estilos de vida, incluyendo el acceso a servicios de salud y el ejercicio pleno del derecho a la salud, pueden contribuir a las desigualdades en salud encontradas, mismas que deben estudiarse en el futuro.
Diversos estudios han reportado que la escolaridad y el nivel de ingresos de las personas determinan la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos, así como el consumo de grasas saturadas y sodio, que afecta la progresión de la DM tipo 2 y sus complicaciones, así como el acceso a servicios que afectan la detección oportuna, progresión y el control de la enfermedad.18,19 Por ello, es necesario reconocer las condiciones sociales y económicas que generan desigualdades en salud en el contexto local; su estudio resulta indispensable para el diseño de políticas sanitarias en el ámbito nacional y regional20-22 que fortalezcan las acciones ya implementadas respecto a la modificación de estilos de vida y alimentación, con lo que se garantizará un entorno proclive para que los individuos tomen decisiones en beneficio a su salud.
El presente estudio muestra las diversas dimensiones de la desigualdad asociadas a la mortalidad por diabetes en México. Su principal aportación estriba en la identificación de las brechas existentes mediante mediciones absolutas y relativas que permiten la comparación con estudios posteriores, así como fomentar el uso de mediciones de desigualdad para el monitoreo y evaluación de políticas de salud enfocadas en la promoción, prevención y atención de la salud. En el país no se habían realizado previamente este tipo de mediciones, las cuales contribuyen a abordar un problema complejo como la diabetes y visibilizan los grandes esfuerzos no solo de los sistemas de salud, responsables de la calidad de la atención y el acceso a los servicios de salud, sino de diversos sectores sociales y económicos, que pueden incidir en el bienestar y mejorar la salud de la población.
Para lo anterior, es necesario diseñar políticas intersectoriales que permitan un impacto en las condiciones sociales que determinan los comportamientos individuales y reducir las brechas de desigualdad presentes en México.23,24
La inversión en la mejora de las condiciones de vida, como la creación y mantenimiento de entornos saludables, la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos y agua apta para el consumo humano, junto con la creación de políticas públicas dirigidas a la promoción y la prevención, como el etiquetado frontal en los alimentos con alto contenido calórico, pueden fomentar cambios sustanciales en los estilos de vida de las personas e impactar favorablemente en las condiciones de salud de las personas y las comunidades.25-27
Conclusiones
Este estudio describe las desigualdades sociales en la mortalidad por diabetes en México en el periodo 2010-2019. La tendencia histórica muestra un importante incremento en las brechas de desigualdad entre las entidades federativas, aun cuando las diferencias entre hombres y mujeres se han reducido. La falta de acceso a los servicios de salud y a la alimentación fueron determinantes sociales de mayor mortalidad por diabetes, por lo que deben considerarse en el diseño de estrategias de salud para enfrentar a la diabetes mellitus, tarea en la que es necesario realizar rutinariamente la medición de las brechas de desigualdad en salud, tal como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud.
