nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Antecedentes
Los antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos (AINE) son medicamentos que representan un grupo terapéutico de éxito de ventas por su elevado consumo: 23 % de la población mundial utiliza un AINE y 5 % de todos los fármacos prescritos en el mundo corresponde a este grupo terapéutico.1-3 Se ha descrito que los AINE causan 4 % de los eventos fatales y 8 % de las hospitalizaciones.4 Otras condiciones que favorecen el impacto negativo en salud de estos fármacos son su venta libre y la falta de información y conocimiento de los riesgos que ocasionan por parte de la población. Se ha reportado que 97 % de los pacientes con dolor crónico toma AINE por 21 días,5 44 % emplea dosis superiores a las prescritas o combinaciones del mismo grupo, lo que ocasiona mayor riesgo de efectos adversos, sobredosificación o toxicidad.6
En los pacientes con hipertensión arterial, la falta de control de la enfermedad es un factor de riesgo cardiovascular;7 se ha documentado que los AINE disminuyen la eficacia de algunos antihipertensivos.8 La interacción entre estos fármacos (IF-F) favorece la falta de control de la enfermedad y, en consecuencia, incrementa el riesgo cardiovascular del paciente.9 La elevación de la presión arterial secundaria al uso de AINE se presenta a partir de la segunda semana después de iniciado el uso de este.10 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), diuréticos y betabloqueadores son grupos terapéuticos que interaccionan con los AINE.10
En México, se ha documentado que 20 % de adultos mayores hipertensos recibe prescripciones inapropiadas de AINE,11 los cuales se recetan por más de tres meses;12 además, se han identificado interacciones farmacológicas AINE-antihipertensivos,13 así como elevada proporción de automedicación (36.2 %)14,15 y de reacciones adversas relacionadas con estos fármacos (68 %).14 Todos estos aspectos impactan de forma negativa en la calidad de atención y seguridad del paciente.16
El Mante, Tamaulipas, es un municipio con 106 144 habitantes, 48.4 % de los cuales recibe atención en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); 45.4 % de los habitantes del municipio carece de acceso a seguridad social, 15.9 % no recibe alimentación de calidad y se ha registrado rezago educativo (29.6 % solo cursa con nivel básico y 4.2 % es analfabeta),17,18 condiciones que impactan negativamente en la salud. Aunado a ello, 23 236 derechohabientes de la Unidad de Medicina Familiar (UMF) 24 padecen hipertensión arterial (45.2 %).
Derivado del efecto negativo de la IF-F (AINE-antihipertensivo) sobre el control de la presión arterial y de que casi la mitad de la población de El Mante recibe atención médica en la UMF 24, se consideró relevante analizar en esa unidad el patrón de prescripción de AINE en pacientes ambulatorios con diagnóstico de hipertensión arterial y las variables asociadas a esta, así como explorar algunas características sociodemográficas, académicas y laborales de los médicos que atienden a esa población.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal. Mediante muestreo por conveniencia se incluyeron derechohabientes de la UMF 24 del IMSS en Ciudad Mante, Tamaulipas, que acudieron a consulta externa, con diagnóstico de hipertensión arterial y en tratamiento farmacológico antihipertensivo (cualquier medicamento antihipertensivo), de uno y otro sexo, de 18 años o mayores, que firmaron carta de consentimiento informado cuando se les invitó a participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes con demencia y sin cuidador principal; se eliminaron del estudio aquellos con información incompleta. Se incluyeron todos los médicos con especialidad en medicina familiar adscritos a la UMF 24, que atendían pacientes, de uno y otro sexo y que firmaron carta de consentimiento informado; se excluyeron los de categoría eventual y se eliminaron del estudio los médicos de quienes no se obtuvo la información completa.
El periodo de recolección de datos de pacientes y médicos se realizó entre junio y diciembre de 2022. A los pacientes se les identificó en las salas de espera del área de consulta externa de la UMF, se les explicó el estudio y si aceptaron participar, en ese momento se les requirió que firmaran la carta del consentimiento informado, se les solicitaron datos sociodemográficos (edad, sexo y escolaridad), de antecedentes patológicos, tratamientos farmacológicos (antihipertensivos y AINE) y número de afiliación al IMSS, para localizar su expediente clínico electrónico y extraer de la última nota clínica del médico familiar, cifras de presión arterial, peso y talla (para estimar el índice de masa corporal, IMC), comorbilidades, medicamentos prescritos e indicación de la prescripción de AINE.
A los médicos que cumplieron con los criterios de inclusión se le envió un mensaje al grupo de WhatsApp que creó el área administrativa de la UMF, el cual incluyó la invitación y la liga electrónica para acceder a través de la plataforma Google forms, al consentimiento informado y, posteriormente, al cuestionario integrado por datos demográficos (edad y sexo), formación académica (certificación vigente por el Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar y años de haber concluido la especialidad clínica), así como antigüedad laboral.
Las variables del paciente analizadas fueron edad, sexo (hombre/mujer), escolaridad (ninguna, primaria, secundaria, bachillerato, licenciatura o posgrado), IMC (bajo o normal ≤ 18.5-24.9 kg/m2, sobrepeso 25-29.9 kg/m2 y obesidad ≥ 30 kg/m2), presión arterial (controlada < 140/90 mm Hg y descontrolada > 140/90 mm Hg de acuerdo con el JNC 8),19 número de enfermedades crónicas, multimorbilidad (dos o más enfermedades), empleo de AINE y antihipertensivos (todos los comercializados en México), polimedicación (cinco o más fármacos), combinación inapropiada de antihipertensivos por interacción farmacológica de acuerdo con Micromedex® e indicaciones clasificadas con la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Análisis estadístico
Se realizó análisis descriptivo (medidas de tendencia central y dispersión) y bivariado (χ2 o prueba t Student). Se estimó la asociación entre las variables y el hecho de recibir un AINE con χ2 y se elaboró un modelo de regresión logística ajustado por edad, sexo y escolaridad. El nivel de significancia se estableció con p < 0.05. Se usó el programa SPSS versión 20 para Windows.
El protocolo lo autorizó el Comité Local de Investigación número R-2021-2804-024.
Resultados
Se incluyeron 467 pacientes con edad promedio de 63 ± 11 años; 31.7 % recibía al menos un AINE, 58.1 % era del sexo femenino y 31.2 % tenía escolaridad de primaria. Al contrastar a los pacientes hipertensos a quienes se les prescribió AINE versus quienes no se les prescribió, en los primeros se identificó mayor proporción de obesidad (54.8 % versus 46.4 %), cifras de presión arterial más elevadas (tensión arterial sistólica de 131.7 ± 9.7 mm Hg versus 127.8 ± 9.2 mm Hg, p = 0.00; tensión arterial diastólica de 81.6 ± 7.8 mm Hg versus 80.1 ± 6.2 mm Hg, p = 0.02), 39.9 % estaba en descontrol de la tensión arterial y una mayor proporción padecía multimorbilidad (94.6 % versus 81.2 %, p = 0.00), Tabla 1. El 32.4 % que recibía AINE estaba en monoterapia antihipertensiva. Las combinaciones más frecuentes fueron ARA II o IECA con diurético; 6.2 % de los pacientes recibía combinaciones de antihipertensivos inapropiadas debido a interacciones farmacológicas, su distribución entre los que recibían y no recibían AINE fue de 8 % versus 10.5 % (p > 0.05), respectivamente (Tabla 2). El diclofenaco fue el AINE más prescrito (88.5 %) en monoterapia y en terapia combinada (Tabla 3). En 14.2 % de los pacientes que recibía AINE no se identificó el diagnóstico clínico que sustentara la prescripción, en tanto que las indicaciones que se registraron fueron dorsopatías (M40-M54) en 39.4 %, trastornos de tejidos blandos (M60-M79) en 20.4 %, artropatías (M00-M25) en 19.4 %, traumatismos (S00-T14) en 19.4 % y osteopatías y condropatías (M80-M99) en 6.8 %. En promedio, el tiempo de consumo de AINE fue de 7.35 ± 5.56 días. Las variables asociadas a la prescripción de AINE fueron descontrol de la hipertensión arterial, multimorbilidad y polimedicación (Tabla 4).
Tabla 1 Características demográficas, clínicas y farmacológicas de los pacientes
| Variables | Prescripción de AINE | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Con (n = 148, 31.7 %) | Sin (n = 319, 68.3 %) | ||||
| Edad en años* | 64.4 ± 11.5 | 62.2 ± 11.1 | 0.05 | ||
| Índice de masa corporal* | 31.3 ± 6.4 | 30.7 ± 5.9 | 0.30 | ||
| Tensión arterial sistólica (mm Hg)* | 131.7 ± 9.7 | 127.8 ± 9.2 | 0.00 | ||
| Tensión arterial diastólica (mm Hg)* | 81.6 ± 7.8 | 80.1 ± 6.2 | 0.02 | ||
| Fármacos prescritos** | 5/10 (2-12) | 4/9 (1-10) | 0.00 | ||
| n | % | n | % | ||
| Sexo | |||||
| Femenino | 86 | 58.1 | 199 | 62.4 | 0.41 |
| Masculino | 62 | 41.9 | 120 | 37.6 | |
| Escolaridad | |||||
| Ninguna | 14 | 9.5 | 17 | 5.3 | 0.04 |
| Primaria | 58 | 39.2 | 92 | 28.8 | |
| Secundaria | 15 | 10.1 | 43 | 13.5 | |
| Bachillerato | 30 | 20.3 | 78 | 24.5 | |
| Licenciatura o posgrado | 31 | 20.9 | 89 | 27.9 | |
| Índice de masa corporal | |||||
| Bajo o normal | 25 | 16.9 | 51 | 16.0 | 0.01 |
| Sobrepeso | 36 | 24.3 | 120 | 37.6 | |
| Obesidad | 87 | 58.8 | 148 | 46.4 | |
| Hipertensión arterial controlada | 89 | 60.1 | 238 | 74.6 | 0.02 |
| Hipertensión arterial descontrolada | 59 | 39.9 | 81 | 25.4 | |
| Multimorbilidad (≥ 2) | 140 | 94.6 | 259 | 81.2 | 0.00 |
| Diabetes mellitus | 44 | 29.7 | 129 | 40.4 | 0.03 |
| Polimedicación (≥ 5 fármacos) | 106 | 71.6 | 144 | 45.1 | 0.00 |
*Promedio ± desviación estándar.
**Mediana/intervalo intercuartílico (mínimo-máximo). AINE: antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos.
Tabla 2 Esquemas de tratamiento antihipertensivo que recibían los pacientes
| Antihipertensivos | Prescripción de AINE | |||
|---|---|---|---|---|
| Con (n = 148, 31.7 %) | Sin (n = 319, 68.3 %) | |||
| n | % | n | % | |
| Monoterapia | 48 | 32.4 | 110 | 34.5 |
| ARA II | 26 | 54.2 | 59 | 53.6 |
| IECA | 15 | 31.3 | 38 | 34.5 |
| Calcioantagonista dihidropiridínico | 4 | 8.3 | 4 | 3.6 |
| Diuréticos | 3 | 6.3 | 7 | 6.4 |
| Betabloqueador | 0 | 0.0 | 2 | 1.8 |
| Esquemas combinados | 100 | 67.6 | 209 | 65.5 |
| Diurético + IECA | 14 | 14.0 | 28 | 13.4 |
| Diurético + calcioantagonista dihidropiridínico | 7 | 7.0 | 10 | 4.8 |
| Diurético + betabloqueador | 2 | 2.0 | 7 | 3.3 |
| IECA + calcioantagonista dihidropiridínico | 7 | 7.0 | 20 | 9.6 |
| IECA + ARA II | 3 | 3.0 | 16 | 7.7 |
| IECA + betabloqueador | 3 | 3.0 | 6 | 2.9 |
| ARA II + diurético | 29 | 29.0 | 68 | 32.5 |
| ARA II + calcioantagonista dihidropiridínico | 6 | 6.0 | 21 | 10.0 |
| ARA II + betabloqueador | 1 | 1.0 | 1 | 0.5 |
| Betabloqueador + calcioantagonista dihidropiridínico | 0 | 0.0 | 2 | 1.0 |
| Diurético + IECA + calcioantagonista dihidropiridínico | 6 | 6.0 | 8 | 3.8 |
| Diurético + IECA + ARA II | 4 | 4.0 | 3 | 1.4 |
| Diurético + IECA + betabloqueador | 2 | 2.0 | 2 | 1.0 |
| IECA + ARA II + betabloqueador | 1 | 1.0 | 1 | 0.5 |
| ARA II + calcioantagonista dihidropiridínico + diurético | 13 | 13.0 | 8 | 3.8 |
| ARA II + betabloqueador + diurético | 1 | 1.0 | 4 | 1.9 |
| ARA II + betabloqueador + calcioantagonista dihidropiridínico | 1 | 1.0 | 1 | 0.5 |
| ARA II + IECA + calcioantagonista dihidropiridínico | 0 | 0.0 | 1 | 0.5 |
| ARA II + IECA + betabloqueador + diurético | 0 | 0.0 | 1 | 0.5 |
| IECA + calcioantagonista dihidropiridínico + betabloqueador + diurético | 0 | 0.0 | 1 | 0.5 |
AINE: antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II (losarán, telmisartán); Betabloqueador: metoprolol; Calcioantagonista dihidropiridínico: amlodipina, nifedipina; Diurético: clortalidona, espironolactona, furosemida, hidroclorotiazida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (captopril, enalapril).
Tabla 3 Prescripción de antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos y tratamiento antihipertensivo (n = 148)
| Tratamiento | n | % |
|---|---|---|
| Monoterapia (n = 131) | ||
| Diclofenaco | 76 | 58.0 |
| Indometacina | 16 | 12.2 |
| Naproxeno | 16 | 12.2 |
| Celecoxib | 12 | 9.2 |
| Ácido acetilsalicílico | 10 | 7.6 |
| Meloxicam | 1 | 0.8 |
| Tratamiento combinado (n = 17) | ||
| Ácido acetilsalicílico | ||
| Indometacina | 5 | 29.4 |
| Ketorolaco | 1 | 5.9 |
| Indometacina | ||
| Diclofenaco | 4 | 23.5 |
| Naproxeno | 1 | 5.9 |
| Ketorolaco | 1 | 5.9 |
| Diclofenaco | ||
| Naproxeno | 1 | 5.9 |
| Ketorolaco | 1 | 5.9 |
| Celecoxib | ||
| Indometacina | 1 | 5.9 |
| Sulindaco | 1 | 5.9 |
| Diclofenaco*+ indometacina | ||
| Ketorolaco | 1 | 5.9 |
*Vía oral e intramuscular.
Tabla 4 Asociación entre condiciones clínicas y prescripción de antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos
| Variables | RM | IC 95 % | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 1.004 | 0.981-1.027 | 0.751 |
| Sexo masculino* | 0.922 | 0.605-1.405 | 0.706 |
| Escolaridad de bachillerato + licenciatura* | 0.838 | 0.696-1.010 | 0.063 |
| Obesidad (IMC ≥ 30) | 0.905 | 0.514-1.596 | 0.731 |
| Descontrol de hipertensión arterial** | 1.795 | 1.150-2.801 | 0.010 |
| Multimorbilidad (≥ 2 enfermedades crónicas) | 2.788 | 1.247-6.230 | 0.012 |
| Polimedicación (≥ 5 fármacos) | 2.370 | 1.519-3.697 | 0.000 |
*Referencia.
**Tensión arterial sistólica>140 mm Hg y Tensión arterial diastólica>90 mm Hg. IMC: índice de masa corporal.
Todos los médicos de consulta externa de la UMF 24 respondieron la encuesta (n = 30); 56.7 % fue del sexo femenino, la edad promedio fue de 41.7 ± 6.4 años (de 30 a 60 años), la antigüedad promedio fue de 13.7 años (en 83.3 %, la antigüedad superó los 10 años), el tiempo promedio de conclusión de la especialidad fue de 9.4 años y 33.3 % tenía certificación vigente (Tabla 5).
Tabla 5 Características de los médicos
| Variables | Nivel | n | % |
|---|---|---|---|
| Sexo | Hombres | 13 | 43.3 |
| Mujeres | 17 | 56.7 | |
| Edad en años | 30-39 | 14 | 46.7 |
| 40-49 | 13 | 43.3 | |
| 50-59 | 2 | 6.7 | |
| 60-69 | 1 | 3.3 | |
| Certificación vigente | Sí | 10 | 33.3 |
| No | 20 | 66.7 | |
| Años de última certificación | < 5 | 13 | 43.3 |
| ≥ 6 | 6 | 20.0 | |
| Nunca | 11 | 36.7 | |
| Años de conclusión de la formación académica | 1-5 | 10 | 33.3 |
| 6-10 | 8 | 26.7 | |
| 11-15 | 8 | 26.7 | |
| 16-20 | 2 | 6.6 | |
| 21-25 | 2 | 6.6 | |
| Antigüedad laboral en años | 0-9 | 5 | 16.7 |
| 10-19 | 19 | 63.3 | |
| 20-29 | 5 | 16.7 | |
| 30-39 | 1 | 3.3 |
Discusión
Los resultados mostraron la importancia de que antes de prescribir una terapia farmacológica para controlar el dolor en pacientes hipertensos, el médico evalúe la intensidad y tipo de dolor, las potenciales IF-F o fármaco-enfermedad y el riesgo de que se presenten efectos adversos. En este estudio se identificó que los pacientes expuestos a AINE tenían condiciones socioeconómicas y clínicas desfavorables para su salud (menor escolaridad, obesidad, multimorbilidad y polimedicación), que pueden favorecer desenlaces negativos como crisis hipertensiva, insuficiencia renal aguda e infarto de miocardio, entre otras. Un análisis realizado en pacientes con crisis hipertensiva reveló que 53.3 % de ellos tomaban AINE.20 Por otro lado, a pesar de estar bien documentados los daños y las pautas de prescripción de los AINE, estos se prescriben a personas con alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda,21 situación que se identificó en este estudio.
La investigación hizo posible detectar errores de prescripción en esquemas combinados de antihipertensivos, ya que la combinación de IECA y ARA II ocasiona cambios en la función renal e, incluso, insuficiencia renal aguda;22-24 un estudio reciente reportó este error en 2.1 % de casos,25 porcentaje menor al que registramos, condición que resalta la importancia de revisar periódicamente los tratamientos farmacológicos para reconocer y corregir errores y así disminuir el riesgo de complicaciones. Otro resultado se relacionó con la falta de sustento clínico para la prescripción de los AINE, lo cual se ha reportado en la literatura hasta en 20 %;26 aun cuando en este trabajo el porcentaje fue menor, resulta conveniente que su prescripción se fundamente en la nota médica debido a las consecuencias clínicas negativas que ocasiona el consumo de estos medicamentos.
La multimorbilidad y la polimedicación asociadas al uso de AINE ya han sido reportadas en la literatura como condiciones que incrementan la probabilidad de que un paciente reciba este tipo de fármacos.25 Respecto al "descontrol de la hipertensión arterial", es importante señalar que en un estudio se reportó que únicamente 14 % de las personas con hipertensión que reciben tratamiento farmacológico están controladas.27 En la literatura se ha reportado que padecer hipertensión arterial constituye un factor asociado a la prescripción de AINE, y algunos autores han propuesto que estos pacientes cursan con una elevada carga de enfermedades musculoesqueléticas (como se identificó en la investigación que se presenta), cuyo tratamiento depende de los AINE.21 El papel del médico familiar es fundamental para evitar la polimedicación y la IF-F, por lo que es importante que revise los fármacos prescritos por otros médicos, tome en cuenta la automedicación y realice una anamnesis farmacológica detallada.28
Con este trabajo se obtuvo información relevante, pero tiene limitaciones dada su naturaleza transversal y el muestreo no probabilístico; sin embargo, la información refleja el comportamiento del problema en un ambiente habitual de la atención médica y puede servir de sustento para implementar acciones dirigidas a disminuir la prescripción inapropiada de AINE.
Conclusiones
Una implicación práctica derivada de los hallazgos del estudio es la necesidad de revisar con frecuencia la prescripción de AINE, particularmente en los pacientes hipertensos. Por otro lado, es evidente que existe una carga de enfermedades musculoesqueléticas para las cuales el tratamiento se basa en los AINE; sin embargo, es necesario promover el uso racional de estos fármacos entre los médicos, así como fomentar el uso de estrategias no farmacológicas para controlar el dolor y en todos los casos considerar las características propias del paciente y de su entorno como punto central del tratamiento.
