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Antecedentes
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y un problema de salud pública en ascenso. En 2021, en el mundo se identificaron 537 millones de personas con este diagnóstico y en México se registraron 12.4 millones.1-4
La atención médica del paciente con diabetes mellitus tipo 2 incluye una gama de servicios de salud, entre ellos consultas médicas, exámenes de laboratorio, hospitalización y medicamentos; así como acciones con implicaciones económicas para la institución de salud que otorga el servicio y para la familia del paciente, en algunas ocasiones expresadas mediante el pago directo de los servicios de salud y en otras, por el gasto realizado por la familia al momento de utilizar los servicios de salud (gasto de bolsillo).4-6
Ante este escenario, un punto clave para la designación del gasto de bolsillo es el ingreso familiar, definido como los ingresos económicos con los que cuenta la familia, incluyendo sueldo con remuneración económica a un trabajo, ingreso extra por percepción de renta o venta de vivienda o negocio personal.7-9
En México, se ha estimado que el gasto de bolsillo en salud en personas con enfermedad crónica es de $3251.65 por trimestre, del cual la mayor carga corresponde a medicamentos. El porcentaje del gasto corriente asignado a salud por trimestre en una familia mexicana corresponde a 4.23 %.1,5,10,11
En este contexto, el objetivo del artículo fue determinar el gasto de bolsillo familiar en la atención que implica un paciente con diabetes mellitus tipo 2 y el porcentaje que representa en el ingreso familiar.
Material y métodos
Estudio de gasto de bolsillo de familias con uno o más integrantes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2; la atención médica se otorgó en una unidad de medicina familiar de una institución de seguridad social de Querétaro, Querétaro, México. La información se recolectó durante febrero, marzo y abril de 2023, y se investigó el ingreso y gasto familiar del trimestre anterior a la entrevista; la información se extrapoló para un año.
La unidad de análisis fue la familia con diabetes, definida como la familia en la que uno o más de los integrantes cuenta con diagnóstico de diabetes. Se incluyeron familias con integrantes con diabetes, quienes durante un año o más recibieron atención médica en la institución de salud; fueron eliminadas las familias con paciente con diabetes que no terminaron el cuestionario.
El tamaño de muestra se calculó con la fórmula de promedios para población infinita, con nivel de confianza de 95 % para una zona de rechazo de la hipótesis nula (Zalfa = 1.64), asumiendo que el gasto de bolsillo familiar en medicamento externo a la institución de seguridad social fue de $500 (e = 500), desviación estándar de $50 (s = 50) y margen de error de 5 (d = 5). El tamaño de muestra calculado correspondió a 268 familias con paciente con diabetes mellitus 2.
La técnica muestral fue no aleatoria por casos consecutivos, para lo cual se emplearon como marco muestral las familias con pacientes con diabetes mellitus 2 que acudieron a solicitar atención en la unidad médica.
En el gasto de bolsillo se consideraron tres dimensiones: gasto de bolsillo en traslado para acudir a la unidad médica, gasto de bolsillo en alimentos-bebidas cuando se acude a la unidad médica y el gasto de bolsillo de medicamentos externos a la institución de seguridad social. En todos los casos, el gasto de bolsillo se estimó para acudir a la consulta, farmacia y laboratorio. La medición se realizó en pesos mexicanos.
Gasto de bolsillo anual del paciente en traslados. Se identificó el gasto mensual realizado y el número de veces que el paciente acudió a atención médica.
Gasto de bolsillo anual del acompañante en traslados. Se identificó el número de acompañantes, el gasto mensual realizado, el número de veces que acudió o acudieron en el año.
Gasto de bolsillo anual del paciente en alimentos y bebidas. Se identificó el gasto mensual realizado por el paciente y el número de veces que acudió a atención médica.
Gasto de bolsillo anual del acompañante en alimentos y bebidas. Se identificó el número de acompañantes, el gasto mensual realizado, el número de veces que acudió o acudieron en el año.
Gasto de bolsillo familiar en medicamentos externos. Se identificó el gasto en medicamentos externos y el número de veces que fueron adquiridos.
Gasto de bolsillo familiar total anual. Se integró con el gasto de bolsillo del paciente y del acompañante en traslado, alimentos-bebidas y medicamentos externos.
El ingreso familiar anual se identificó preguntando directamente al paciente el total de ingresos económicos de los miembros de la familia percibidos por salario, pensión, algún ingreso económico extra como el concepto de renta o venta de algún inmueble, o la venta de algún producto o emprendimiento de negocio personal.
El porcentaje del gasto de bolsillo familiar anual en relación con el ingreso familiar anual se determinó mediante el total de gastos realizados para recibir servicios de salud y los ingresos percibidos por él o los integrantes del hogar.
Para identificar el escenario promedio, así como los escenarios extremo mínimo y máximo, el plan de análisis estadístico incluyó promedios, intervalos de confianza para promedios, porcentajes e intervalos de confianza para porcentajes. Se identificó la prevalencia del decil de ingreso de las familias, utilizando como referente la Encuesta de Ingreso y Gasto de Hogares 2022.5
La entrevista a las familias con pacientes con diabetes mellitus 2 se realizó en la sala de espera de la unidad médica. El proyecto fue autorizado por el Comité de Investigación y Ética de la institución.
Resultados
En la familia con un paciente con diabetes mellitus tipo 2, el gasto de bolsillo familiar anual en transporte para acudir a la atención fue de $2621.14 (IC 95 % = 2139.29-3153.21), de esta cantidad $1225.35 (IC 95 % = 984.36-1490.22) correspondieron a gasto en transporte para acudir a consulta (Tabla 1). En cuanto a los alimentos, el gasto de bolsillo familiar anual fue de $1075.67 (IC 95 % = 807.67-1376.97), del cual $805.57 (IC 95 % = 633.42-991.09) correspondieron al paciente y $270.11 (IC 95 % = 173.90-385.87) al acompañante (Tabla 2). El correspondiente a medicamentos externos fue de $722.08 (IC 95 % = 494.09-991.07), Tabla 3. El gasto de bolsillo familiar total anual (trasporte, alimento y medicamentos externos) fue de $4418.89 (IC 95 % = 3440.70-5521.25); el gasto más alto correspondió a transporte del paciente: $2000.97 (IC 95 % = 1720.80-2313.55), Tabla 4.
Tabla 1 Gasto de bolsillo familiar en transporte para la atención médica del paciente con diabetes mellitus tipo 2
| Tipo de servicio | Gasto de bolsillo mensual* | Veces al año | Acompañantes | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | ||||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | ||||
| Consulta | 76.42 | 69.56 | 83.29 | 11.79 | 10.97 | 12.6 | 0.36 | 0.29 | 0.42 |
| Laboratorio | 78.68 | 70.67 | 86.70 | 3.85 | 3.66 | 4.05 | 0.40 | 0.33 | 0.46 |
| Farmacia | 71.83 | 64.49 | 79.25 | 11.18 | 10.84 | 11.52 | 0.21 | 0.16 | 0.26 |
| Gasto de bolsillo anual* | |||||||||
| Paciente | Acompañante | Total | |||||||
| Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | ||||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | ||||
| 900.99 | 763.07 | 1 049.45 | 324.36 | 221.29 | 440.77 | 1 225.35 | 984.36 | 1 490.22 | |
| 302.92 | 258.65 | 351.14 | 121.17 | 85.36 | 161.52 | 424.09 | 344.01 | 512.66 | |
| 803.06 | 699.07 | 912.96 | 168.64 | 111.85 | 237.37 | 971.7 | 810.92 | 1 150.33 | |
| 2,006.97 | 1 720.80 | 2 313.55 | 614.17 | 418.50 | 839.66 | 2 621.14 | 2 139.29 | 3 153.21 | |
*Cifras expresadas en pesos mexicanos.
Tabla 2 Gasto de bolsillo familiar en alimentos-bebidas para la atención médica del paciente con diabetes mellitus tipo 2
| Tipo de servicio | Gasto de bolsillo mensual* | Veces al año | Acompañantes | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | |||||||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | |||||||
| Consulta | 38.67 | 33.56 | 43.77 | 11.79 | 10.97 | 12.6 | 0.36 | 0.29 | 0.42 | |||
| Laboratorio | 44.5 | 39.69 | 49.32 | 3.85 | 3.66 | 4.05 | 0.4 | 0.33 | 0.46 | |||
| Farmacia | 15.95 | 11.07 | 20.82 | 11.18 | 10.84 | 11.52 | 0.21 | 0.16 | 0.26 | |||
| Gasto de bolsillo anual* | ||||||||||||
| Paciente | Acompañante | Total | ||||||||||
| Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | |||||||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | |||||||
| 455.92 | 368.15 | 551.50 | 164.13 | 106.76 | 231.63 | 620.05 | 474.92 | 783.13 | ||||
| 171.33 | 145.27 | 199.75 | 68.53 | 47.94 | 91.88 | 239.86 | 193.20 | 291.63 | ||||
| 178.32 | 120.00 | 239.85 | 37.45 | 19.20 | 62.36 | 215.77 | 139.20 | 302.21 | ||||
| 805.57 | 633.42 | 991.09 | 270.11 | 173.90 | 385.87 | 1 075.67 | 807.32 | 1 376.97 | ||||
*Cifras expresadas en pesos mexicanos.
Tabla 3 Gasto de bolsillo familiar en medicamentos externos para la atención médica del paciente con diabetes mellitus tipo 2
| Insumo | Gasto de bolsillo* | Número de veces | Gasto de bolsillo anual* | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | ||||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | ||||
| Medicamentos | 471.95 | 374.31 | 569.58 | 1.53 | 1.32 | 1.74 | 722.08 | 494.09 | 991.07 |
*Cifras expresadas en pesos mexicanos.
Tabla 4 Gasto de bolsillo familiar anual en transporte, alimentos y medicamentos externos para la atención médica del paciente con diabetes mellitus tipo 2
| Tipo de insumo | Gasto de bolsillo promedio anual* | ||
|---|---|---|---|
| Promedio | IC 95 % | ||
| Inferior | Superior | ||
| Transporte paciente | 2 006.97 | 1 720.80 | 2 313.55 |
| Alimentos paciente | 805.57 | 633.42 | 991.09 |
| Medicamentos externos | 722.08 | 494.09 | 991.07 |
| Transporte acompañante | 614.17 | 418.50 | 839.66 |
| Alimentos acompañante | 270.11 | 173.90 | 385.87 |
| Gasto de bolsillo total anual | 4 418.89 | 3 440.70 | 5 521.25 |
*Cifras expresadas en pesos mexicanos. El gasto de bolsillo total anual en trasporte, alimento y medicamentos externos en la familia con un paciente con diabetes mellitus tipo 2 fue de $4418.89 (IC 95 % = 3440.70-5521.25); el gasto más alto correspondió a transporte del paciente, con $2000.97 (IC 95 % = 1720.80-2313.55).
En la muestra estudiada, 81.1 % de los hogares se ubicó entre el decil I y el decil III de ingreso; el ingreso anual familiar fue de $93 433.80 (IC 95 % = 88 156.74-98 710.94), por lo que el gasto de bolsillo anual de la familia para la atención de la diabetes constituyó 4.73 % (IC 95 % = 3.90-5.59) del ingreso familiar, Tabla 5.
Tabla 5 Decil de ingreso por familia, ingreso familiar y porcentaje del ingreso familiar en la atención del paciente con diabetes mellitus tipo 2
| Decil de ingreso | Porcentaje de familias por decil de ingreso | Prevalencia acumulada | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Prevalencia (n = 268) | IC 95 % | |||||||
| Inferior | Superior | |||||||
| I | 29.6 | 24.1 | 35.1 | 29.6 | ||||
| II | 35.7 | 30.1 | 41.5 | 65.3 | ||||
| III | 15.8 | 11.4 | 20.2 | 81.1 | ||||
| IV | 13.5 | 9.4 | 17.6 | 94.6 | ||||
| V | 2.3 | 0.5 | 4.1 | 96.9 | ||||
| VI | 1.9 | 0.3 | 3.5 | 98.8 | ||||
| VII | 1.2 | 0.0 | 2.5 | 100.0 | ||||
| Ingreso familiar anual* | Gasto de bolsillo familiar anual* | Porcentaje del Ingreso familiar | ||||||
| Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | Promedio | IC 95 % | |||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | |||
| 93 433.80 | 88 156.74 | 98 710.94 | 4 418.89 | 3 440.70 | 5 521.25 | 4.73 | 3.90 | 5.59 |
*Cifras expresadas en pesos mexicanos. Se utilizó como referencia la clasificación la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2022 (ENIGH).
Discusión
El comportamiento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 es motivo de atención: el gasto de bolsillo impacta económicamente en el grupo familiar del paciente con esta enfermedad. Ante ese escenario, identificar el gasto de bolsillo familiar y el porcentaje que representa en el ingreso de la familia con un paciente con diabetes mellitus 2 se convierte en información relevante para la generación de políticas en salud. La presente investigación se enmarca en este contexto.1,6,12
El gasto de bolsillo familiar en trasporte ocupa el mayor porcentaje, condición explicada por dos vertientes: el número de veces que por norma el paciente debe acudir a los servicios de salud y por el número de acompañantes. La literatura clínica expresada en las normas oficiales recomienda que para el adecuado seguimiento, el paciente con diabetes mellitus tipo 2 requiere la evaluación médica mensual en el servicio de consulta externa. No obstante, parece ser momento de cuestionar la vigencia de esta política de salud, considerando tres aspectos: se trata de una enfermedad crónica, el nivel de conocimiento que el enfermo tiene sobre ella y los adelantos tecnológicos, escenario que puede sugerir la necesidad de una nueva función de producción en el proceso de la atención de la diabetes mellitus en los servicios del primer nivel, con implicaciones potenciales en el gasto de la institución de salud y en el gasto de bolsillo familiar.12-14
Es verdad que la metodología de las cuentas nacionales de salud no incorporan el gasto en traslado, el cual es asignado a las cuentas nacionales en transporte, es decir, el gasto realizado en transporte para recibir un servicio de salud no debería ser parte del gasto de bolsillo en salud; sin embargo, es una realidad que para fines operativos corresponde a una erogación que realiza la familia del paciente, sin la cual no se podría recibir la atención en salud. Al respecto, se debe mencionar que no se plantea la posibilidad de modificar los criterios de estimación de las cuentas nacionales, ni los criterios para la asignación de recursos, pero sí analizar y evaluar el impacto del gasto de bolsillo familiar en el establecimiento de las políticas públicas en salud.5,15,16
Los alimentos y bebidas son otro factor que impacta en el gasto de bolsillo de la familia del paciente con diabetes mellitus tipo 2, condición explicada por la estadía necesaria fuera del domicilio para hacer uso de los servicios de salud. El escenario planteado es una realidad y deberá reconocerse la demanda fisiológica de alimentos y bebidas en horarios establecidos que obligan a la persona a consumirlos. Este gasto debería considerarse inherente al gasto de bolsillo en salud, sin embargo, similar a lo que sucede en el rubro de transporte, tampoco entra en la estimación del presupuesto federal para el área de salud.6,17-19
El gasto de bolsillo de la familia en la adquisición de medicamentos para el paciente con diabetes se ha convertido en una constante del gasto, sin duda se podría señalar como una debilidad del sistema de salud, porque en un sistema cerrado, como el estudiado, la dotación de medicamentos está considerada en la normativa vigente.12,14,20,21 Se debe reconocer que además del gasto de bolsillo en medicamentos, se debería incluir el gasto en consulta médica privada, información ausente en la investigación que se presenta y, por lo tanto, constituye una limitación que evidentemente impacta en el gasto de bolsillo y en el porcentaje del ingreso familiar.
El gasto de bolsillo familiar en salud de la familia con un paciente con diabetes incluye el gasto realizado por el acompañante, el cual en términos estrictos debería excluirse de la contabilización, pero hacerlo significaría ignorar la cultura de la población estudiada. Los lazos afectivos y el respaldo moral están presentes en el contexto de la salud y al respecto se ha señalado la importancia de las redes de apoyo cuando la salud se encuentra afectada. En el terreno económico, esto corresponde a una estructura de mercado imperfecta en la que el usuario tiene información limitada, evidentemente un tema para debatir cuando se trata de ciertas enfermedades crónicas degenerativas.6,22,23
Es verdad que la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de Hogares reporta como ingreso trimestral $63 695, cifra muy superior a la identificada en las familias estudiadas, pero también lo es que en este caso se trata de familias de bajos ingresos, así lo demuestra que 81.2 % de las familias estuvieran ubicadas entre los deciles I y III de ingreso, condición que podría sugerir que los resultados presentados no aplicarían en cualquier familia con diabetes, sino en aquellas que compartan las características aquí descritas.
En conclusión, el gasto de bolsillo de la familia con un paciente con diabetes fue de $4418.89, que correspondió a 4.73 % del ingreso familiar.
