Introducción

Los primeros casos de histerectomía reportados, se realizaron con abordaje vaginal en el año 120 a. C. por Sorano de Efeso, quien amputó un útero prolapsado gangrenoso. En la historia de la histerectomía, Mathieu comenta que “estas personas veían un útero invertido o prolapsado que protruía de la vagina; sin reconocer su naturaleza terminantemente lo seccionaban”. Esto podía explicar que la primeras histerectomías realizadas en Europa y Estados Unidos se hicieran sin fundamentos, en úteros prolapsados y fracasaran¹. En 1825, Langenbeck intentó la primera histerectomía por vía abdominal, la operación -realizada debido a un cáncer cervical avanzado- duró 7 min y provocó la muerte de la paciente varias horas después². En 1988 H. Reich realizó la primera histerectomía laparoscópica, que fue publicada un año después, lo que provocó el nacimiento de una nueva técnica³.

En Estados Unidos es la primera cirugía no obstétrica en mujeres, con una distribución de 56% vía abdominal, 20% laparoscópica, 19% vaginal y 5% robótica en patologías benignas⁴. En México, la primera descripción de la técnica se hizo con algunos reportes en 1989, sin contar con una cifra total a nivel nacional⁵.

Existen diferentes vías de abordaje para las histerectomías, el objetivo de este reporte es dar a conocer los pasos críticos de un procedimiento laparoscópico al presentar un caso de patología ginecológica, con énfasis en los beneficios del abordaje mínimamente invasivo.

CASO CLÍNICO

Mujer de 44 años de edad, que habita en un medio urbano, escolaridad media superior, niega tabaquismo, alcoholismo ocasional, labora como secretaria, niega enfermedades crónicas degenerativas, antecedente de infecciones de vías urinarias de repetición. Antecedentes ginecoobstétricos: menarca a los 12 años con ciclo regular de 28 × 5 y uso de 2 toallas vaginales al día con cuadros de dismenorrea, y posteriormente con ciclo menstrual de 15 × 15; inicio de vida sexual activa a los 18 años, 4 parejas sexuales, 1 gesta, 1 parto en el año 1992, peso del producto de 3.550 kg y talla de 53 cm; método de planificación familiar: dispositivo intrauterino, suspendido durante 2 días por sangrado uterino en 1992, estudio de citología con Papanicolaou normal, colposcopía con resultado negativo satisfactorio, biopsia miometrial no realizada. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía hace 17 años, lipoescultura y colocación de implantes mamarios hace 14 años.

Padecimiento actual: 4 meses antes de la intervención quirúrgica inició con sangrado intermitente abundante con uso de 6 toallas sanitarias al día con ciclo menstrual de 15 × 15 acompañado de dolor tipo cólico, que cedía de manera temporal con ingesta de antiinflamatorios no esteroideos así como con hormonal inyectado tipo estrógeno con progesterona. Consultó con un facultativo quien le realizó un ultrasonido pélvico que documentó miomas uterinos intramurales, por lo que acudió a consulta externa donde se decidió un manejo quirúrgico de forma electiva para realizar histerectomía laparoscópica.

Laboratorio: Grupo O-, tiempo de protrombina 10.6 seg, tiempo parcial de tromboplastina 24.5 seg, leucocitos 4,870, neutrófilos 65.1%, hemoglobina 15.2 g/dL, hematocrito 45%, plaquetas 251, glucosa 90.2 mg/dL, creatinina 0.76, urea 20.2. Pruebas de funcionamiento hepático dentro de parámetros normales, examen general de orina no patológico.

Ultrasonido pélvico (realizado con transductor convexo multifrecuencia): Útero en anteversión, lateralizado a la izquierda de contorno lobulado y definido, miometrio heterogéneo a expensas de 2 imágenes ovoideas intramurales en cuerpo uterino en su cara posterior, de contornos regulares y definidos, hipoecogénicas respecto del miometrio, que miden 36 × 47 mm y 16 × 18 mm, con la modalidad Doppler color no presentan vascularidad; el endometrio mide 3.4 mm.

Ecohisterometría: 105 × 51 × 70 mm en sentido longitudinal, anteroposterior y transverso respectivamente, ambos ovarios parauterinos, de forma ovoidea; el ovario derecho de 33 × 23 × 20 mm y su volumen de 8.6 cm³; el ovario izquierdo es de 30 × 24 × 19 mm y su volumen de 7.3 cm³.

Impresión diagnóstica: Miomas uterinos intramurales en cara posterior.

Técnica quirúrgica: Previo control cardiorrespiratorio y protocolo anestésico (anestesia general), se colocó a la paciente en posición ginecológica modificada, se puso una sonda Foley con una rigurosa técnica de asepsia, se realizó asepsia abdominopélvica y perigenital, se colocó fijador cervical intravaginal chico y campos estériles. Se realizó una incisión media transumbilical, se colocó aguja de Veress, se insufló neumoperitoneo a 15 mmHg, se colocó trocar de 10 mm y se realizó una laparoscopia diagnóstica. Se encontró útero de 10 × 7 × 7 cm con miomatosis de grandes elementos, subseroso de 7 × 7 × 7 cm en la cara posterior del útero, ovario derecho de 3 × 2 × 2, ovario izquierdo de 2.5 × 2 × 2 cm. Se colocaron trocares de 5 mm entre la línea medio clavicular y línea interespinosa, bilateral bajo visión directa. Se disecó en el lado derecho el ligamento ancho en su cara anterior y posterior, usando dispositivo de disección ultrasónica, abriendo una ventana para tomar el ligamento redondo que se cauterizó y cortó con un dispositivo bipolar inteligente con cuchilla integrada, respetando el ligamento infundíbulo pélvico y la vascularidad del ovario derecho. Se realizó la misma maniobra de lado izquierdo en el ligamento ancho, pero se hizo el corte en el ligamento tubo-ovárico y se ligó el ligamento infundíbulo-pélvico con sutura extracorpórea, y con el mismo dispositivo de hemostasia se cortó con la finalidad de seccionar el ovario y la trompa uterina izquierda (Figura 1). Se liberó el peritoneo anterior en la reflexión uterovesical usando un dispositivo para la disección ultrasónica. De la misma manera se realizó en el fondo de saco posterior hasta alcanzar la pared posterior de la vagina, disecando los ligamentos uterosacros y usando como referencia el fijador cervical. Se realizó el control hemostático de arterias uterinas con un dispositivo de hemostasia bipolar inteligente con cuchilla integrada, y se cortó con el mismo. Una vez controlada la hemostasia, se cortaron las paredes vaginales debajo de los fondos de saco uterovaginales mediante electrofulguración, usando como referencia el dispositivo de movilizador uterino, hasta resecar la circunferencia total de la vagina. Se extrajo la pieza quirúrgica por vía vaginal. Se corroboró hemostasia, se realizó el cierre de la cúpula vaginal usando puntos continuos en su totalidad; se fijaron los vértices de cúpula al ligamento redondo con sutura de absorción tardía calibre 2-0, y segundo plano fijando el ligamento uterosacro a la cúpula, y cierre de peritoneo con sutura continua monofilamento barbado 2-0 (Figura 2).

Fotos: Otorgadas por los autores

Figura 1 a) Sección del ligamento redondo derecho. b) Sección del ligamento redondo y tubo-ovárico derecho. c) Sección de ligamento redondo izquierdo. d) Se liga y corta el ligamento Infundíbulo pélvico izquierdo. 

Fotos: Otorgadas por los autores

Figura 2 a) Disección de la arteria uterina con dispositivo de hemostasia bipolar inteligente con cuchilla integrada. b) Disección del cuello uterino. c) Se liga el ligamento uterosacro a cúpula vaginal. d) Cierre de cúpula vaginal. 

Se lavó la cavidad con 1,300 cm³ de solución fisiológica al 0.9%, se retiró el fijador vaginal con extracción de pieza y se colocaron 3 gasas vaginales para la hemostasia y monitoreo de sangrado.

Se cerró la pared de forma convencional, aponeurosis con sutura de absorción tardía del 1 para trocar de 10 mm y piel con puntos intradérmicos absorbibles. Sangrado transquirúrgico de 400 cm³, tiempo quirúrgico de 150 minutos.

Evolución postoperatoria adecuada con control de dolor escala de EVA de 2-3/10 mediante antiespasmódico, antibiótico y analgésicos. Se reinstaló la vía oral, con diuresis presente, adecuada y evacuaciones al corriente. Egresó al tercer día del postoperatorio con deambulación para seguimiento externo.

Resultado del estudio de patología: Útero con anexo de 11 × 8 × 8 cm, de superficie serosa café clara, irregular por la presencia de varios nódulos, cérvix blanquecino congestivo, canal endocervical permeable, al corte de la cavidad y el miometrio deformados por los nódulos referidos, el mayor midió 6 cm de diámetro y su superficie de corte es blanquecina, de aspecto fibroso y bien limitado; el anexo con ovario de 2.5 × 2 × 2 cm, superficie externa blanquecina rugosa, al corte se observa blanquecino, de aspecto homogéneo; la trompa uterina de 4 × 0.8 cm con congestión.

Conclusión diagnostica: cervicitis aguda y crónica, endometrio proliferativo, múltiples leiomiomas, ovario con folículos quísticos, trompa con congestión.

DISCUSIÓN

Los miomas uterinos son tumores benignos monoclonales provenientes de células del músculo liso del miometrio, que contienen abundante matriz extracelular (colágeno, proteoglicano, fibronectina) y están rodeados de una pseudocápsula delgada de fibras musculares lisas⁶.

Su origen es multifactorial, en el cual participan: predisposición genética, factores ambientales, hormonas esteroideas, así como factores de crecimiento y angiogénesis, que tienen un papel importante en el desarrollo y crecimiento^6),(7. Al menos 2 componentes se han propuesto para contribuir al desarrollo de leiomiomas: la transformación de los miocitos normales en anormales y el crecimiento anormal de éstos en células aparentemente normales. La vía común de los leiomiomas inicia cuando se altera la estructura del endometrio, provocando cambios histológicos como el aumento de la vascularidad endometrial y uterina, lo que da origen a la menorrea⁸.

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos más prevalentes en la mujer⁹. Su incidencia es difícil de determinar¹¹ dado que hay pocos estudios longitudinales reportados. Tienen una prevalencia de 9.2 por cada 1,000 mujeres, con mayor predisposición en raza negra, con reporte hasta de 30.6 por cada 1,000 mujeres frente a 8.9 en mujeres blancas¹⁰. Sin embargo, otros estudios demuestran miomatosis uterina en muestras de patología hasta en 77% de las histerectomías realizadas.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) clasifica a los miomas uterinos en⁸:

La histerectomía es el procedimiento quirúrgico más practicado en la mujer, con aproximadamente 500,000 intervenciones al año en Estados Unidos. Puede tener un abordaje abdominal, laparoscópico, vaginal o con asistencia robótica. En Estados Unidos la histerectomía es el primer procedimiento quirúrgico no obstétrico realizado en patologías benignas: 56% vía abdominal, 20% laparoscópico, 19% vaginal y 5% robótica⁴.

En México aún no se cuenta con un registro nacional de histerectomías laparoscópicas en instituciones públicas, solo se cuenta con ciertos resultados de los hospitales regionales, donde se encontró una reducción de estancia intrahospitalaria, pero con complicaciones posquirúrgicas tardías importantes, como la formación de fístulas en las vías urinarias en 7 casos (4.63%); y en un caso se infectó la cúpula vaginal (0.66%)¹².

Gracias a los actuales avances tecnológicos, la comorbilidad quirúrgica se ha reducido considerablemente, lo que ha incrementado su aceptación y su implementación en los centros de adiestramiento.

En la Tabla 1 se incluyen las principales indicaciones para la histerectomía³. Las complicaciones intraoperatorias son: lesiones vasculares 1% (arterias y venas iliacas), lesiones intestinales, lesiones vesicales, lesiones uretrales, lesiones rectovaginales. Entre las complicaciones posoperatorias se encuentran: colección intraabdominal de la cúpula vaginal (prolapso, dehiscencia, absceso, hematoma, granuloma), fístula interna (fístula ureterovaginal, vesicovaginal, rectovaginal)⁹. Las contraindicaciones de la histerectomía laparoscópica son: endometriosis severa (por la distorsión de la anatomía), enfermedad inflamatoria pélvica grave, que deja como secuela un compromiso adherencial severo³.

Las diferentes vías de abordaje son: abdominal, vaginal, laparoscópico^2),(4),(13. Alternativas: Robótica, laparoscopía con un solo sitio quirúrgico (LESS), cirugía endoscópica transluminar por orificio natural (NOTES), cirugía laparoscópica mano-asistida¹³.

Se compararon las diferentes formas de abordaje y se encontró que la histerectomía laparoscópica se asocia con el retorno de actividades -en promedio- a los 13.6 días, menor sangrado intraoperatorio, disminución de hemoglobina de 0.55 g/dL, reducción de estancia hospitalaria a 2 días, disminución de infección de la herida quirúrgica, y en sus desventajas, un mayor tiempo quirúrgico (20.3 minutos) y alto riesgo de lesión al tracto urinario a comparación de la histerectomía abdominal^3),(13),(14. La histerectomía por vía laparoscópica permite una mejor visualización gracias a la magnificación de la anatomía y la patología existente, mejor acceso al fondo del saco de Douglas y a las fositas ováricas, mejor control hemostático, y evita el dolor de la incisión abdominal³. La histerectomía vaginal se asocia con mejores resultados y menos complicaciones, y cuando no es posible (endometriosis moderada o severa, cesárea previa, útero significativamente grande, movilidad uterina limitada en nulípara, antecedente de cirugía pélvica o suspensión uterina previa), el abordaje laparoscópico puede evitar la necesidad de una histerectomía abdominal^3),(13.

La laparoscopia con un solo puerto es una variante de histerectomía laparoscópica. Cuando se compararon sus ventajas en un metaanálisis, no se encontraron ventajas sobre la técnica laparoscópica convencional; sin embargo, los beneficios sobre el empleo de un puerto van más orientados a decisiones de índole estética. En la literatura médica actual no se reportaron peores resultados en comparación con la laparoscopia tradicional, y podría considerarse cuando se desea el cuidado estético de la paciente. La histerectomía robótica asistida es una variante de la técnica con laparoscopia; sin embargo, aún no se cuenta con reportes donde se compruebe que presenta mejores resultados que la laparoscopia. Además, tiene la desventaja de que se debe contar con adiestramiento previo, aumento del costo del equipo y capacitación; y aún es necesaria más información sobre los resultados de este procedimiento¹³. La decisión sobre la vía de acceso va a depender esencialmente de la experiencia y destreza del cirujano.

Existes 2 clasificaciones de la histerectomía laparoscópica, una propuesta por H. Reich (Tabla 2)³, y la otra por Clermont Ferrand⁽¹⁹⁾:

Los pasos para llevar a cabo la histerectomía total laparoscópica con éxito son:

Sin embargo, se duplica el riesgo de lesión al tracto urinario (vejiga o uréter), y aumenta el tiempo quirúrgico en 30 minutos. Entre sus complicaciones se reportan hemorragia, dehiscencia, fístulas, infección, lesión de vasos, lesión de intestino. Se debe de explicar a las pacientes el riesgo de complicaciones posteriores a la cirugía, ya que al sentirse bien inician actividades físicas de manera temprana. Lo que ocasiona hemorragia y dolor en sitio de herida quirúrgica. Hay 2 contraindicaciones para realizar la histerectomía laparoscópica: enfermedad cardiopulmonar significativa con intolerancia al aumento de la presión intraperitoneal, así como sospecha de malignidad en el caso de que fuese requerida la trituración. En hospitales públicos en nuestro país es una práctica poco utilizada; sin embargo, con los actuales adelantos, indicaciones precisas y bajo manos experimentadas, se podrían disminuir considerablemente los costos de la intervención quirúrgica y una reincorporación laboral temprana de las pacientes. Sugerimos realizar este procedimiento sistemático siguiendo las propuestas de la literatura para realizar la cirugía de órganos sólidos (histerectomía) en forma segura.