INTRODUCCIÓN

La amiodarona es un fármaco antiarrítmico clase III caracterizado por un alto contenido de yodo, que con frecuencia es utilizado en el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares; sin embargo se asocia con disfunción tiroidea en un 15-20% de los pacientes^1),(2. Cada molécula de amiodarona tiene una similitud estructural con las hormonas tiroideas y contiene 2 átomos de yodo, los cuales constituyen el 37.5% de su peso; una dosis de 200 mg de amiodarona equivalen a una ingesta de yodo 20-40 veces mayor de la recomendada diariamente para la población general³. Además, es un fármaco liposoluble con una vida media prolongada (promedio de 107 días), lo que permite que sus efectos persistan incluso meses después de suspenderlo⁴.

Los efectos adversos de la amiodarona sobre la función tiroidea son complejos y pueden ser el resultado del contenido de yodo, un efecto directo del fármaco o una combinación de ambos⁵. Los efectos pueden ser vistos de forma temprana a las pocas semanas después de su inicio, o meses después de suspenderlo⁶.

La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) tiene una prevalencia de 5-12% y es más frecuente en hombres. Este trastorno puede estar relacionado a un incremento en la síntesis de hormona tiroidea (tipo 1 [TIA 1]), más frecuentemente visto en zonas deficientes de yodo; o a una tiroiditis destructiva (tipo 2 [TIA 2]) que se presenta usualmente en áreas con suficiencia de yodo⁷.

La TIA debe sospecharse en un paciente que tras el control de la arritmia cardiaca con amiodarona presenta reaparición de la misma, o aparición de un cuadro sugerente de angina, usualmente acompañadas con otros signos y síntomas de tirotoxicosis⁸. Después de confirmar bioquímicamente la tirotoxicosis, es muy importante definir el tipo de TIA, debido a que cada una de ellas tiene un tratamiento distinto. Sin embargo, en ocasiones esta distinción puede ser realmente complicada.

Presentamos el caso de una paciente con TIA tras la administración de amiodarona, en quién fue difícil distinguir la etiología; así como un resumen de los datos clínicos y de gabinete que pueden ser útiles en estos escenarios.

CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica tratada con enalapril, desde hace 2 años diagnosticada con leucemia mieloide aguda (LMA), en tratamiento paliativo con mercaptopurina, prednisona y danazol. Recientemente egresada de hospitalización, en la cual presentó un primer evento de taquicardia supraventricular (tipo fibrilación auricular [FA]) con compromiso hemodinámico y necesidad de cardioversión farmacológica con amiodarona; recibió un bolo intravenoso de 300 mg e infusión continua por 6 horas a una dosis de 1 mg/min, y posteriormente a 0.5 mg/min hasta completar 24 horas (dosis total de infusión de 900 mg). Se logró la reversión de la FA y fue dada de alta con amiodarona a una dosis de 400 mg al día vía oral.

Cuarenta y ocho horas después de ser egresada, presentó incremento progresivo de volumen en la región anterior del cuello, indolora, sin eritema, sin fiebre, sin referir palpitaciones u otra sintomatología; sin embargo, a la exploración física presentó taquicardia y un bocio grado III. Inicialmente se sospechó de proceso infiltrativo o absceso, por lo que se realizó ultrasonido de cuello, que mostró una tiroides con un incremento importante de tamaño, heterogénea y con pobre vascularidad en la modalidad Doppler vascular (Figuras 1y2). Debido a estos hallazgos se solicitaron estudios de laboratorio, electrocardiograma y gammagrama con tecnecio (⁹⁹TcO_4-) (Tabla 1yFigura 3). Se encontró con incremento de T4 libre y supresión de hormona tiroestimulante (TSH); así como hipokalemia, hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa y la afección de las 3 líneas celulares de la médula ósea. El electrocardiograma (ECG) mostró reaparición de la FA, y el gammagrama con ⁹⁹Tc una captación del radiotrazador < 5%. Es importante mencionar que contaba con un perfil tiroideo normal 6 meses previos.

Fotos: Otorgadas por los autores

Figura 1 Ultrasonido con incremento de tamaño de glándula tiroides, engrosamiento del istmo, con patrón pseudonodular. a) Corte axial, b) sagital de lóbulo izquierdo y c) lóbulo derecho. 

Fotos: Otorgadas por los autores

Figura 2 Ultrasonido modalidad Doppler-color, donde se observa disminución de la vascularidad en ambos lóbulos, tanto a) derecho, como b) izquierdo 

Foto: Otorgada por los autores

Figura 3 Gammagrama tiroideo con 5 mCi de ⁹⁹Tc pertecnectato (⁹⁹TcO_4-), donde se observa captación del radiotrazador < 5%. 

Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de TIA, atribuyendo tanto la hipokalemia como la elevación de bilirrubinas al efecto del exceso de hormonas tiroideas sobre los tejidos periféricos e hígado, se suspendió la amiodarona y se inició tratamiento con betabloqueador. No pudo establecerse de forma precisa el tipo de TIA, debido a que presentaba características de ambas; sin embargo la presencia de neutropenia moderada contraindicaba el uso de antitiroideos, por lo que sólo se incrementó la dosis de prednisona de 20 a 50 mg/día.

La FA revirtió. Un mes posterior al incremento de los esteroides se encontró con una mejoría en las pruebas de función tiroidea (TSH 0.2: mU/mL; T4L: 1.8 ng/dL), sugiriendo una TIA tipo 2.

DISCUSIÓN

La amiodarona es un fármaco de uso común que por su liposolubilidad puede acumularse en tejido adiposo, cardíaco y musculoesquelético, así como en la tiroides. Con el tratamiento crónico, las concentraciones plasmáticas y urinarias de yodo pueden ser hasta 40 veces mayores a lo normal, y su eliminación tarda de 50-100 días^9),(10.

La disfunción tiroidea se reporta en 2-24% de los usuarios de amiodarona, este fármaco puede inducir hipotiroidismo (que ocurre típicamente entre 6-12 meses de tratamiento) como consecuencia de efecto de Wolf-Chaikoff o por una tiroiditis crónica autoinmune, inducidas por el exceso de yodo^11),(12. Del mismo modo puede inducir tirotoxicosis, mayormente encontrada en áreas deficientes de yodo, y presentándose usualmente entre 4 meses a 3 años después del inicio de tratamiento o incluso después de suspender el fármaco, sin relacionarse a la dosis acumulada^12),(13.

Debido a la similitud estructural de la amiodarona con las hormonas tiroideas, puede actuar como análogo de hormonas tiroideas en muchos tipos celulares y órganos, incluyendo hígado e hipófisis, disminuyendo la hormona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalámica y la actividad hipofisaria de la desyodasa tipo 2. La amiodarona inhibe la captación de hormonas tiroideas tanto en el tejido periférico como en el hígado; disminuye la actividad de la 5’-monodesyodasa, la cual es responsable de la conversión de T4 a T3 en estos tejidos, resultando en concentraciones elevadas de T4 y caída de T3^5),(14.

En cuanto al cuadro clínico, los pacientes pueden cursar totalmente asintomáticos, presentar datos inespecíficos como pérdida de peso, presentar exacerbación de la enfermedad cardiaca de base o datos francos de tirotoxicosis^3),(7.

Existen 2 tipos de TIA, la tipo 1 se caracteriza por un incremento en la síntesis de hormonas tiroideas, generalmente se presenta en pacientes con bocio multinodular o enfermedad de Graves preexistente, en los que el exceso de yodo proveniente de la amiodarona funciona como sustrato para la producción de hormonas tiroideas¹. La tipo 2 se presenta como una tiroiditis destructiva por efecto directo de la amiodarona, con la consecuente liberación de hormonas tiroideas, usualmente se presenta en tiroides normales. No es infrecuente que los pacientes tengan una combinación de ambos tipos, lo que complica el diagnóstico^1),(11),(15(Tabla 2).

La TIA tipo 1 suele presentarse de forma temprana, a los 3 meses de haberse iniciado la amiodarona, mientras que la tipo 2 aparece de forma tardía después de 1-2 años de tratamiento¹.

Los estudios de medicina nuclear y ultrasonido pueden ser útiles para establecer el diagnóstico.

El gammagrama tiroideo es de utilidad, sobre todo en los pacientes que no están tomando amiodarona. Pueden utilizarse diferentes trazadores: radio-yodo ¹³¹I o ¹²³I (RAI) o ⁹⁹Tc pertecnatato (⁹⁹TcO_4-). Si la captación a las 24 h es detectable, se sugiere se trate de TIA tipo 1; sin embargo, cuando no hay captación puede que sea porque efectivamente es una tiroiditis (TIA tipo 2) o porque el exceso de yodo compite con el radiotrazador para transportarse al interior de la tiroides y en realidad es una tipo 1. En general, la sensibilidad y especificidad del RAI para determinar TIA 1 es de 90.0 y 80.9%, y del ⁹⁹TcO_4-es de 58.8 y 91.7% respectivamente, para la TIA 2 la sensibilidad y especificidad del RAI es de 84.7 y 72.7%, y del ⁹⁹TcO₄ es de 90.0 y 47.6% respectivamente¹.

Se ha propuesto también el uso de Tc⁹⁹ SestaMIBI en el diagnóstico diferencial. El SestaMIBI (MIBI) es un catión lipofílico monovalente con aumento de captación en células epiteliales con alto contenido de mitocondrias como es el tejido tiroideo hiperfuncionante; por otro lado, hay ausencia de captación por células apoptóticas o necróticas. La presencia de captación en este estudio, sugiere una TIA tipo 1 y la ausencia de captación una tipo 2^16),(17.

El ultrasonido doppler-color es un método fácil y económico para una rápida valoración. En la TIA tipo 1 suele haber incremento marcado de la vascularidad y frecuentemente hay nódulos tiroideos o bocio; mientras que en la TIA tipo 2 hay ausencia de vascularidad¹⁸. Algunos reportes mencionan que 80% de los casos pueden ser diagnosticados con base en los resultados del ultrasonido dopplercolor, sin embargo es importante mencionar que se requiere de un ultrasonografista con experiencia¹⁹.

El objetivo del tratamiento es el rápido control de la tirotoxicosis, ya que el exceso de hormonas tiroideas se asocia a exacerbación de la patología cardiaca y a un incremento de la mortalidad¹.

El tratamiento se basa en el mecanismo fisiopatológico de cada uno de los tipos. La TIA tipo 1 es tratada con tionamidas que bloquean la síntesis de hormonas tiroideas; con frecuencia requieren una mayor dosis inicial que la utilizada en la enfermedad de Graves para controlar el hipertiroidismo (tiamazol 30-40 mg/d)¹; tomando en cuenta que las tionamidas están contraindicadas en el caso de neutropenia severa y elevación de aminotransferasas más de 3 veces lo normal¹. Se debe continuar el tratamiento mientras se siga administrando amiodarona; en el caso de que se suspenda la amiodarona, es posible suspender la tionamida en los siguientes 6-18 meses¹.

La TIA tipo 2 es tratada con glucocorticoides con el objetivo de una recuperación más rápida de la tiroiditis debido a sus efectos antiinflamatorios y de estabilizador de membrana²⁰. La dosis inicial es de 0.5-0.7 mg/kg/d de prednisona y usualmente se continúa el tratamiento durante 2-3 meses disminuyéndose progresivamente, en el caso de exacerbaciones debe incrementarse nuevamente la dosis¹. Las tionamidas no tienen lugar en el tratamiento de esta TIA ya que estos fármacos inhiben la síntesis de hormonas tiroideas pero no detienen el proceso destructivo²⁰.

Resulta controversial si la amiodarona debe ser suspendida cuando se desarrolla una TIA, algunos autores documentan que la tasa de resolución del cuadro de TIA tipo 2 es similar si se continúa o no el fármaco^21),(22. Sin embargo se ha visto que la tasa de recurrencia es mayor cuando se continúa con el tratamiento²². En general se recomienda que si la amiodarona está siendo efectiva para el control de una arritmia mortal, es mejor continuar con ella y tratar la tirotoxicosis de forma simultánea. En el caso de que la amiodarona pueda reemplazarse por otro medicamento sin poner en riesgo la vida del paciente, puede suspenderse¹.

En algunos casos no se logra hacer la distinción entre los dos tipos de TIA, por lo que puede iniciarse de forma simultánea tratamiento con tionamidas y con esteroides. Usualmente la tipo 2 responde rápidamente con resolución de la tirotoxicosis a las 4 semanas de tratamiento¹.

El uso de terapia con yodo radioactivo es ineficaz en cualquiera de las circunstancias debido a la captación disminuida del radiofármaco¹. La tiroidectomía total puede considerarse en los casos en que no hay respuesta al tratamiento^1),(6),(23.

En el caso de esta paciente se sospechó de TIA por la reaparición del cuadro clínico de FA, el antecedente de un perfil tiroideo normal previo y obviamente la administración de amiodarona. La paciente presentaba datos que dificultaban la distinción entre ambos tipos de TIA. Los datos clínicos incluyendo el poco tiempo transcurrido tras la administración de amiodarona y el inicio de la tirotoxicosis, el bocio y el tratamiento previo con esteroides, sugerían el diagnóstico de una TIA tipo1. Sin embargo, la mayoría de los estudios de gabinete apoyaban una TIA tipo 2; el ultrasonido mostró una disminución de la vascularidad de forma generalizada, mientras que el gammagrama presentó disminución de la captación de forma importante, aunque este estudio puede tener la desventaja de no resultar tan confiable al haberse realizado con tecnecio (por su menor especificidad), ya que la disminución en la captación podría ser consecuencia del bloqueo por la dosis alta de amiodarona recientemente administrada (efecto Wolf-Chaikoff), o bien por la competitividad del iodo por el radiotrazador; sin embargo, la evolución de la paciente nos dio la pauta para establecer finalmente el diagnóstico de una TIA tipo 2, con una rápida respuesta al tratamiento con esteroides.

CONCLUSIONES

La TIA es una complicación del uso de amiodarona que puede poner en peligro la vida del paciente si no se le detecta y trata a tiempo. La distinción entre los 2 tipos de tirotoxicosis es fundamental para la instauración del tratamiento, sin embargo no siempre es sencillo realizarla, por lo que además de la historia clínica resulta útil contar con varias herramientas como el US doppler tiroideo y el gammagrama tiroideo. En algunas ocasiones sólo la forma en que evoluciona el paciente puede definir la etiología. Es importante tomar en cuenta las comorbilidades de los pacientes en el momento de establecer el tratamiento, así como los efectos adversos que pueden presentarse.