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INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera se define como la pérdida de la solución de continuidad del tejido óseo de las regiones de la cabeza, el cuello femoral y la región intertrocantérica. En pacientes mayores de 65 años, más del 95% son causadas por una caída desde su altura1.
Se clasifican en intracapsulares (capital, subcapital, transcervical y basicervical) y extracapsulares (intertrocantéreas, subtrocantereas, trocánter mayor y trocánter menor). Es importante distinguirlas por la repercusión en la irrigación de la cabeza femoral.
Los factores de riesgo son: edad mayor a 65 años, sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, antecedente de fractura de cadera, polifarmacia, osteoporosis, caídas, deficiencia de vitamina D y reducción de la actividad física2.
La presentación clínica abarca dolor en la ingle e incapacidad de soportar el peso sobre la extremidad afectada, el dolor puede irradiarse al fémur distal. En la exploración física se puede observar acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada.
El tratamiento dependerá del tipo de fractura y su localización, así como a la edad del paciente y comorbilidades.
El tratamiento quirúrgico consistirá en osteosíntesis o artroplastia parcial o total. El momento oportuno de la intervención quirúrgica, no debe ser mayor de dos días entre la fractura y la cirugía3.
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo femenino de 74 años, sin antecedentes personales patológicos. Cayó desde su propio plano de sustentación, el 15 de septiembre de 2017, posteriormente presentó incapacidad para la marcha y dolor progresivo a nivel de cadera derecha. Acudió al servicio de ortopedia el día 27 de octubre de 2017, 42 días después de la caída. La paciente se negaba a acudir al hospital para ser valorada debido a que tenía miedo, ya que refería que su esposo falleció de hepatitis tipo B y que aparentemente fue adquirida en un hospital por medio de una transfusión de sangre que requería para su tratamiento de leucemia. A la exploración física ortopédica: la paciente se encontró en silla de ruedas, miembro pélvico derecho en actitud de rotación externa y acortamiento de 1 cm. Los arcos de movilidad de cadera estaban limitados por el dolor, y la fuerza por grupos musculares no se valoró a causa de la presencia de dolor.
Se le solicitó radiografía anteroposterior (AP) de pelvis, en la que se observó solución de continuidad no desplazado a nivel subcapital en cadera derecha con datos de impactación y angulación en varo (figura 1).
Se diagnosticó fractura de cadera derecha subcapital no desplazada.
Se inició protocolo prequirúrgico para artroplastia total de cadera derecha y se solicitó turno quirúrgico en el hospital para realización de cirugía. La paciente no pudo adquirir el material protésico necesario y posteriormente no se contó con turnos quirúrgicos inmediatos, por lo que el procedimiento quirúrgico se retrasó. Debido a esto la cirugía se realizó 10 días posteriores al diagnóstico de la fractura.
El 6 de noviembre del 2017, se le realizó una artroplastia total de cadera derecha, colocando una prótesis pinacle tri-lock (figura 2).
Radiografías otorgadas por los autores
Figura 2 Radiografía AP de pelvis se observa artroplastia total de cadera derecha
El 8 de noviembre de 2017, fue egresada, se le recetó paracetamol, meloxicam, ketorolaco, cefixima, hidrosmina y enoxaparina.
Posteriormente se le indicó rehabilitación para recuperar la movilidad de la articulación y la marcha. La paciente se negaba a realizar los ejercicios, refería que sentía dolor intenso en la extremidad, lo cual le impedía realizar los ejercicios de rehabilitación, se negaba a seguir con el tratamiento farmacológico.
Se solicitó el apoyo de trabajo social para visitas domiciliarias, para evaluación del seguimiento de las indicaciones médicas y las condiciones en las que vivía la paciente. Durante las consultas de seguimiento se concientizó a la paciente de la importancia de la rehabilitación.
Con la ayuda de una valoración y tratamiento multidisciplinario entre los servicios de ortopedia, trabajo social, rehabilitación y la red de apoyo familiar, la paciente comenzó con la rehabilitación y continúo con el tratamiento farmacológico, alcanzó así una mejoría sintomática con reincorporación paulatina a sus actividades diarias.
La recuperación fue prologada debido al tiempo de evolución de la fractura, previo a su manejo quirúrgico y al mal apego que tuvo la paciente al tratamiento de rehabilitación.
Actualmente la paciente continúa en seguimiento por el servicio de ortopedia.
DISCUSIÓN
La fractura de cadera es una de las causas de morbilidad y mortalidad más importantes en pacientes de la tercera edad. Tiene una gran incidencia a nivel mundial fundamentalmente en personas mayores de 65 años, estudios estiman que su incidencia superará en 2050 los 6.26 millones4. La tasa de mortalidad después de sufrir una fractura de cadera, es muy elevada; duplica la de las personas de la misma edad sin fractura, y el riesgo de mortalidad se mantiene durante años. Se estima que las tasas de mortalidad se encuentran entre 2 y 7% en los pacientes durante la fase hospitalaria aguda; entre 6 y 12% durante el mes posterior; y entre 17 y 33% al cabo del primer año tras la fractura5.
Entre los factores que influyen en la elevada mortalidad, encontramos la edad avanzada, el sexo masculino, la localización intertrocantérica, la poca movilidad previa a la fractura y la demencia. Existe una relación entre el mayor tiempo de espera de la cirugía con un mayor riesgo de complicaciones, principalmente infecciones del tracto urinario, neumonías, tromboembolismo pulmonar, úlceras por presión y otras complicaciones cardiovasculares.
La pronta solución quirúrgica disminuye la mortalidad y este aumenta al prolongar los días de la realización de la cirugía6. Estudios sugieren que la cirugía de fractura de cadera para pacientes ancianos médicamente estables, debe realizarse el día de ingreso al hospital o al día siguiente.
Una de las causas que hay que destacar en el retraso de la cirugía, se debe a la falta de disponibilidad de quirófanos o cirujanos7.
Si se realizaran todas las cirugías el día del ingreso, la mortalidad esperada sería de 43.3 por cada 1,000 cirugías. Ese número se reduciría ligeramente a 42.6 por cada 1,000 procedimientos, si se realiza al día dos de hospitalización; aumenta a 49 muertes por cada 1,000 cirugías al día 3 de hospitalización; y aumenta bruscamente a 54.2 muertes por 1,000 cirugías si esta se realiza después del día 3 de hospitalización8.
CONCLUSIONES
La fractura de cadera es una patología común en pacientes ancianos, se relaciona con alta morbimortalidad. Es imprescindible un manejo temprano y multidisciplinario para disminuir el riesgo de complicaciones y mortalidad.
Los hospitales deben acelerar el acceso a la sala de operaciones para los pacientes cuya cirugía ya se ha retrasado por razones no médicas.
En los pacientes con fractura de cadera sin comorbilidades, se les debe realizar un procedimiento quirúrgico inmediato para disminuir el riesgo de mortalidad y complicaciones después de la cirugía. Se debe de concientizar a los pacientes de la tercera edad de todas las complicaciones que sufrirían en el caso de no recibir un tratamiento inmediato.
