Sra. Editora:

Después de leer con mucho interés el trabajo de Montaño y Flores Soto¹, relacionado con el papel relevante que tienen los receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la infección y complicaciones asociadas al SARS-CoV-2; queremos realizar algunas observaciones en relación con lo que se sugiere, durante la pandemia por SARS-CoV-2. Particularmente para los pacientes de edad avanzada, con hipertensión arterial sistémica (HAS) y otros factores de riesgo cardiovascular, para que modifiquen su tratamiento antihipertensivo, si éste fuera con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas del receptor tipo 1 para la angiotensina II (ARA-II).

Esta sugerencia cita a las primeras observaciones realizadas en el país de origen de la pandemia e interpretan que aquellos pacientes tratados con IECA o ARA-II, presentaron síntomas más severos y la mortalidad fue mayor, comparado con aquellos que no fueron tratados con estos medicamentos. El primero de ellos describe las características clínicas de los pacientes con coronavirus², teniendo como objetivo principal valorar a quienes ingresaban a una unidad de cuidados intensivos, requerían ventilación mecánica o morían. En ese primer estudio, 165 pacientes (15%) del total de la población reportada tenían hipertensión, de los cuales, 124 (75%) cursaron con una infección grave y 41 (25%) con una infección no grave; 24 (14%) de los hipertensos, requirieron de cuidados intensivos, ventilación mecánica o murieron. Sin embargo, no se especifica el tipo de tratamiento antihipertensivo que los pacientes consumían o si éste se modificó durante su hospitalización.

El segundo artículo de referencia valoró la mortalidad a los 28 días en quienes requirieron ingreso a cuidados intensivos. Particularmente en esta publicación no se especifica a los hipertensos, sino que se clasifican como los que padecen alguna enfermedad cardiaca crónica; de los 52 pacientes considerados 5 (10%) tuvieron esta condición. En esta publicación tampoco se puntualiza sobre el tratamiento de quienes tuvieran enfermedades cardiacas.

El tercer artículo citado⁴, donde se evaluaron las características clínicas de 140 pacientes infectados con el SARS-CoV-2, también en China, 42 de ellos (30%) eran hipertensos, también consideraron algunos con arritmias (3.6%). En esta subpoblación de hipertensos, 20 (48%) no cumplieron criterios de severidad y 22 (52%) sí los tuvieron. Se obtuvieron diferencias estadísticas en los rubros de edad, tener más comorbilidades, valores altos de leucocitos, dímero-D, proteína C reactiva y linfopenia entre los casos graves y no graves. Sin embargo, tampoco se especifica sobre las características de los antihipertensivos en esta población.

Ante esta duda tan razonable, con un potencial mayor riesgo de infección y complicaciones por COVID-19, asociado a los medicamentos que actúan en el sistema renina-angiotensina-aldosterona; se realizó un estudio enfocado a evaluar la relación entre el tratamiento previo con IECA, ARAII, beta-bloqueadores, inhibidores de los canales de calcio y tiazidas, y la probabilidad de un resultado positivo o negativo a la prueba de COVID-19, así como la probabilidad de enfermedad grave entre los pacientes que dieron positivo⁵. De los 12,594 participantes evaluados para COVID-19, 5,894 (46%) fueron positivos, 1,002 (17%) tuvieron una enfermedad grave. Se encontró que 4,357 (34.6%) tenían antecedente de hipertensión, de los cuales, 2,573 (59%) tuvieron una prueba positiva; 634 de estos pacientes (24%) cursaron con una enfermedad grave. Con este estudio se determinó que no hubo asociación entre alguna clase de antihipertensivo y una mayor probabilidad de una prueba positiva. Tampoco ninguno de los medicamentos antihipertensivos evaluados se asoció con un aumento sustancial en el riesgo de enfermedad grave entre los pacientes que dieron positivo.

En resumen, es claro que las personas mayores de 65 años y quienes padezcan HAS u otras comorbilidades, tienen mayor riesgo de complicaciones asociadas a la COVID-19. Coincidimos en que el tratamiento antihipertensivo debe ser revisado, principalmente para la toma de decisiones en una valoración integral, aunque no necesariamente cambiarlo, quizá la meta estaría enfocada en un control óptimo de la hipertensión arterial antes y después de la infección por SARS-CoV-2. También apareció una duda similar respecto de los antiinflamatorios no esteroideos, pero esa, es otra historia.

Muchas gracias a Alejandro Jahén García Delgado y Lorenzo García por sus comentarios a nuestra publicación sobre la COVID-19¹.

Actualmente, existe un consenso de que durante la pandemia de la COVID-19 existe una mayor mortalidad en los pacientes hipertensos.

Está bien establecido que la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2), localizada en la membrana plasmática de las células alveolares tipo I y II (y que también se encuentra en otros tipos celulares en el riñón, vasos sanguíneos, corazón, etc.) es la contraparte funcional que contrarresta los efectos hipertensivos de la angiotensina (Ang) II, ya que la ACE2 convierte a la Ang II en Ang-(1-7). Esta última proteína se une a su receptor Mas, produciendo vasodilatación, inhibición del crecimiento celular, efectos antiarritmogénicos, protección renal (promoviendo la excreción de sodio y agua) y atenuando la inflamación a través de la producción de óxido nítrico^2-8.

Asimismo, también se ha postulado que durante la infección con SARS-CoV-2, existe una disminución de ACE2, reduciendo el metabolismo de Ang II, aumentando su concentración plasmática^9,10, lo que agravaría la hipertensión. Por lo tanto, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) o los antagonistas del receptor a Ang II (ARBs) serían de beneficio para un paciente infectado por SARS-CoV-2.

En este contexto, Xie et al. ¹¹ demostraron en ratas, que el avance de la edad produce una reducción de ACE2 en los pulmones, lo que nos podría llevar a un incremento de Ang II, situación que podría explicar la relación de la edad con la COVID-19 en el aumento de la mortalidad en pacientes de más de 65 años.

Por todo lo anterior, algunos investigadores recomiendan que en pacientes con hipertensión o enfermedad cardiovascular y con sospecha o confirmado de padecer COVID-19, la medicación con ACEi o ARBs debe continuar^12-15. En este sentido, se ha propuesto que la inducción farmacológica de ACE2 con ACEi o ARBs pudiera ser de ayuda en el tratamiento de la COVID-19¹⁶ o que la infusión de ACE2 recombinante humana pudiera tener un papel protector contra la infección de esta enfermedad¹⁷. Sin embargo, hay que enfatizar que este supuesto papel protector de la ACE2 no está muy bien entendido a la fecha y no ha sido demostrado en pacientes aún.

Pero también es un hecho que la ACE2 es el receptor funcional para la entrada del SARS-CoV-2 en el organismo. Asimismo, se ha demostrado que los ACEi como el captopril y ARBs aumentan la expresión de ACE2 en modelos experimentales de hipertensión^18-20, en miocarditis experimental autoinmune²¹ y de nefropatía diabética^22,27. Además de los modelos animales, en pacientes que se han medicado con ACEi, ARBs o ambos, se observó que los niveles de ACE2 aumentaron en las células luminales del intestino²³. Igualmente se ha mencionado que, en patologías como la diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular, la expresión de ACE2 está incrementada^24-26. También, se ha observado una alta proporción de pacientes con COVID-19 severo y estas comorbilidades, así como de pacientes mayores de 65 años, lo que sugiere una correlación causal entre SARS-CoV-2 y estos pacientes^27-31 (27-31). Asimismo, la afinidad de SARS-CoV-2 por la ACE2 es de 10 a 20 veces más alta que el SARS-CoV, lo cual explica su alta transmisibilidad³². En este contexto, es un hecho que el incremento de la expresión de ACE2, pudiera aumentar la entrada del SARS-CoV-2 a las células, lo que probablemente pudiera disminuir los posibles efectos benéficos de la ACE2 y definitivamente no sería de beneficio para los pacientes con hipertensión con COVID-19 y pudiera tener consecuencias adversas.

Estudios experimentales en ratones genéticamente modificados, han demostrado que cuando no se expresa ACE2 en estos animales, son totalmente resistentes a las infecciones por coronavirus³³. Además, cuando se induce una sobre expresión de ACE2, se incrementa la infectividad y letalidad cuando los ratones son expuestos a SARS coronavirus^34,35. Por otro lado, se ha reportado que los ACEi modifican la respuesta adaptativa inmune, por lo que el uso prolongado de estos compuestos pueden favorecer las infecciones virales³⁶.

En la actualidad, existe una gran controversia sobre la utilidad de los ACEi y los ARBs en pacientes con COVID-19 y con comorbilidades como hipertensión y diabetes además de los pacientes mayores de 65 años. En nuestro trabajo previo sobre la COVID-19 se sugirió que durante la etapa crítica de la pandemia por SARS-CoV-2, a los pacientes, particularmente en personas de edad avanzada, con hipertensión o con diabetes mellitus y obesidad que cursan con hipertensión y son tratados con ACEi o con ARBs, se les proponía modificar, no quitar, a medicamentos alternativos como los bloqueadores de los canales de Ca²⁺ tipo L (amlodipino), que hasta el momento no han sido asociados con el incremento de ACE2. No recomendaríamos cambiar el tratamiento con los ACEi o con los ARBs en pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica o falla cardiaca y enfermos por COVID-19 debido al alto riesgo que esto implicaría, ya que además se desconoce cuál sería la velocidad de disminución de la expresión de ACE2 en las células una vez que se cambiara el tratamiento con estos medicamentos. Sin embargo, sí se pudiera plantear que en aquellos pacientes hipertensos no enfermos con COVID-19, sería una buena alternativa un cambio de tratamiento, probablemente a bloqueadores de Ca2+, para disminuir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en lo que se vacuna a la población y pasa la pandemia. Creemos que esta propuesta sigue siendo válida en vista de lo planteado anteriormente.