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INTRODUCCIÓN
En la enfermedad por coronavirus 2019 (CO- VID-19), ocasionada por SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), existe un amplio espectro de manifestaciones descritas, la mayoría asociadas a infecciones del tracto respiratorio; sin embargo, se pueden encontrar síntomas atípicos, como la encefalitis, el síndrome de Guillan- Barré, rabdomiólisis y la encefalomielitis aguda1. Una de las manifestaciones atípicas del COVID-19 es el singulto, el cual es una contracción repetitiva involuntaria de los músculos intercostales y del diafragma2.
La clasificación del singulto define con “ataque agudo” si tiene una duración menor a 48 horas; “persistente”, si dura más de 48 horas; e “intratable”, cuando dura más de un mes3. Este reflejo tiene sus aferencias en el nervio frénico, vago y simpático; su respuesta motora se da por las fibras nerviosas del nervio frénico que inerva al diafragma4. Por lo general, se resuelve en horas y puede asociarse comúnmente a causas metabólicas (alcohol, hipocalcemia, hipocapnia), fármacos como los esteroides, opioides y antibióticos, no obstante cuando persiste, puede relacionarse con trastornos neurológicos o gastrointestinales y debe investigarse como un signo alarmante de enfermedad subyacente2, tal como lo mencionan Warraich y colegas, no debemos olvidar diferentes entidades como infartos cerebrales, aún en pandemia5.
Pocas infecciones como la meningitis, encefalitis, tuberculosis, herpes zoster e influenza se han asociado a este síntoma4 y aquí se presentan 2 casos de singulto asociados con infección por SARS- CoV-2 y una revisión de otros casos descritos en la literatura.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso 1
Paciente del sexo masculino, de 70 años; peso, 107 kg; talla, 178 cm; índice de masa muscular (IMC), 33.77 kg/m2. Con antecedente de diabetes mellitus de 2 años de diagnóstico en tratamiento con metformina, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y amlodipino. Refiere antecedente reflujo gastroesofágico de 2 años de evolución con manejo irregular a base de omeprazol cada 24 horas. Inicia sus síntomas con disgeusia y anosmia, ante sospecha por SARS-CoV-2, se automedica con azitromicina, dexametasona y ceftriaxona por 2 días, presentando singulto al noveno día, el cual fue persistente y progresivo, agregándose disnea de medianos esfuerzos y taquipnea.
Ingresó al servicio de urgencias médicas al día 13, con los siguientes signos vitales: frecuencia respiratoria (FR), 26 respiraciones por minuto (rpm); frecuencia cardiaca (FC), 88 latidos por minuto (lpm); saturación de oxígeno, 77%; tensión arterial, 144/89 mmHg; con singulto persistente.
A la exploración física: disminución de ruidos respiratorios, sin deterioro neurológico. Se hospitalizó por síndrome de distrés respiratorio secundario a neumonía por SARS-CoV-2 con prueba PCR-RT positiva y tomografía de tórax con afección severa de 18/25 puntos en escala del INER, con patrón en vidrio despulido (figura 1).
Infiltrados bilaterales difusos, de predominio en el pulmón izquierdo, con daño supleural en patrón de vidrio despulido.
Foto: Miguel-Alvarez
Figura 1 Tomografía de tórax del caso 1
En los estudios de laboratorio destaca: deshidrogenasa láctica (DHL), 307 U/L (135-225); ferritina, 1,023.01 ng/mL (30-400); linfopenia, 1,240 cel/ mcL; neutrofilia, 15,620 cel/mcL; dímero D, 7.29 mcg/mL (0-0.4); proteína C-reactiva (PCR), 0.98 mg/dL; hemoglobina glucosilada, 7.5%; pruebas de función hepática y renal normales.
Inicialmente el singulto se atribuyó a enfermedad por reflujo gastroesofágico, recibiendo manejo con omeprazol (40 mg IV cada 24 horas) con parcial mejoría, se agregó metoclopramida (10 mg cada 12 horas), continuando uso de corticoesteroide, dexametasona (6 mg cada 24 horas), con remisión de los síntomas al tercer día, y fue egresado estable sin requerimiento de oxígeno.
Caso 2
Paciente del sexo masculino, de 70 años; peso, 97 kg; talla, 175 cm; IMC, 31.67 kg/m2; con antecedente de hipertensión arterial de un año de diagnóstico, en tratamiento con enalapril, tabaquismo con índice tabáquico de 32 paquetes/año. Inició su sintomatología con cefalea, anosmia, escalofríos, fiebre no cuantificada, recibiendo tratamiento con paracetamol, beclometasona y loratadina. Al séptimo día presentó disnea y singulto, incluso al dormir, agregándose taquipnea. Ingresó a urgencias al día 12, con FC, 104 lpm; FR, 28 rpm; saturación de oxígeno, 74%; tensión arterial, 150/75 mmHg; con singulto persistente.
A la exploración física presentó; disminución de los ruidos respiratorios bilaterales y cianosis distal, ameritando hospitalización con PCR-RT positiva, tomografía de tórax con afección moderada 15/25 puntos en la escala del INER, con patrón en vidrio despulido y empedrado bilateral (figura 2).
Infiltrados pulmonares bilaterales difusos, engrosamiento septal, patrón en empedrado.
Foto: Miguel-ALvarez
Figura 2 Tomografía de tórax del caso 2
En los estudios de laboratorio se reportó: DHL, 810 U/L (135-225); ferritina, 1640.13 ng/mL (30-400); linfopenia, 460 cells/mcL; dímero D, 0.84 mcg/mL (0-0.4); proteína C-reactiva, 17.19 mg/dL; además, presentó lesión renal aguda con creatinina 1.53, mg/dL; urea, 73.5 mg/dL, y hemoglobina glucosilada de 7.9%, pruebas de función hepáticas normales.
Por persistencia del singulto, se inició tratamiento con omeprazol 40 mg cada 24 horas, metoclopramida 3 veces al día con mejoría parcial, se agregó hidróxido de aluminio 10 mL cada 8 horas, mostrando mejoría del singulto. No obstante, el paciente presentó deterioro respiratorio, sin aceptar manejo avanzado de vía aérea y falleció el día 19 del inicio de síntomas.
REVISIÓN Y DISCUSIÓN
Estos casos representan una manifestación atípica de la infección por SARS-CoV-2, y al compararlos destaca que: ambos eran hombres de 70 años, con antecedente de hipertensión y obesidad, que desarrollaron singulto al día 7 y 9 de inicio de síntomas, asociado a afección pulmonar de moderada a severa; sin embargo, el desenlace del segundo caso presentó síndrome de distrés respiratoria agudo severo. Por la disponibilidad, se dio tratamiento con metoclopramida, un bloqueador de dopamina que inhibe la relajación del músculo liso, incrementando la respuesta colinérgica del músculo liso gastrointestinal y aumentando la actividad del antro: además; mejora la coordinación entre el cuerpo y antro, reduciendo el reflujo hacia el esófago.
Desde que la COVID-19 fue declarada pandemia, el singulto persistente ha sido una de las manifestaciones atípicas de la enfermedad, hasta la fecha existen 8 artículos describiendo 13 casos, el primero documentado por Prince en abril del 20206, por lo que se realizó una revisión de todos los casos publicados.
De los 15 casos reportados, contando los que aquí se describen, destaca que todos eran del sexo masculino, con un rango de edad desde los 207 hasta los 84 años8, en promedio 55.6 años, con una mediana de 60 años. Respecto de la nacionalidad, 6 de estos casos fueron reportados en España9, 4 en México8,10, 2 en Egipto11, y el resto en la India, Irán y Estados Unidos.
En cuanto a las características del singulto, en promedio tuvo una duración de 6 días, con un rango de 2 hasta 18 días9, con una mediana de 5 días. El inicio del singulto, respecto de otros síntomas o diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 fue de 9.33 días en promedio con un rango de 0 hasta 35 días9 de haberse realizado el diagnóstico, siendo el único síntoma de infección por SARS CoV-2, en 9 de los 15 pacientes (60%), mientras que el resto presentó fiebre (23%), hipoxemia (20%), anosmia (13%), disgeusia (13%), tos (13%), y otros síntomas fueron únicos, como se muestra en la tabla 1. La evolución fue favorable en el 93% de los casos, solo una defunción, la cual se reportó en los casos de este estudio y se asoció con distrés respiratorio severo.
Tabla 1 Síntomas relacionados
| Síntomas | Casos (%) |
|---|---|
| Anosmia | 2 (13%) |
| Disgeusia | 2 (13%) |
| Náusea | 1 (6%) |
| Vómito | 1 (6%) |
| Tos | 2 (13%) |
| Odinofagia | 0 (0%) |
| Disnea | 1 (6%) |
| Cefalea | 1 (6%) |
| Fiebre | 5 (33%) |
| Pérdida de peso | 1 (6%) |
| Paresia | 1 (6%) |
| Hipoxemia | 3 (20%) |
Respecto de los antecedentes personales patológicos, no hubo una asociación significativa, solo 4 pacientes cumplían criterios para diabetes mellitus tipo 26,12, hipertensión arterial6, 3 con obesidad grado 1; destaca el antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico, como posible factor causal, pero solo en un paciente.
Por otra parte, la mayoría de los pacientes presentó afección pulmonar bilateral con patrón predominante en vidrio despulido, solo un caso presentó afección unilateral de predominio basal12 y otro artículo que no describía la afección pulmonar (tabla 2).
Tabla 2 Afección pulmonar por COVID-19
| Afección pulmonar | No. casos (%) | Patrón | No. casos (%) |
|---|---|---|---|
| Bilateral | 13 (92.8%) | Vidrio despulido | 13 (92.8%) |
| Unilateral | 1 (7.2%) | Empedrado | 3 (21.4%) |
| Consolidación | 8 (57.1%) |
Finalmente, el tratamiento fue muy diverso, desde solo sintomático, hasta manejo para SARS-CoV-2 acorde con la fecha de presentación; sin embargo, los medicamentos más empleados fueron la metoclopamida en 60% (9 casos), omeprazol en 46.6% (7 casos), seguidos de la clorpromazina en 33.3% (5 casos).
Como una enfermedad de implicación mundial, la infección por SARS-CoV-2 ha presentado una gran diversidad de manifestaciones. En esta revisión se incluyen los casos de singluto descritos y sus posibles factores; no obstante, parece ser independiente de enfermedades previas, la severidad de la infección, los síntomas y el tratamiento. Aunque no se ha demostrado influencia hormonal para este síntoma particular, todos los pacientes fueron hombres. Una posible explicación descrita es la aerofagia por disnea y la hipocapnia secundaria la taquipnea, particularmente en aquellos pacientes con afección pulmonar moderada a severa; sin embargo, no explica la mayoría de los casos dado que en general presentaron afección pulmonar leve y buena evolución clínica. Otro posible mecanismo hace referencia al sistema nervioso periférico debido a irritación del tracto respiratorio.
Respecto del manejo farmacológico, ninguno fue relevante con agente causal en todos los pacientes, pocos recibieron tratamiento con azitromicina (macrólido), mientras que los esteroides se usaron después del inicio del singulto. En cuanto a las causas metabólicas, la lesión renal, hiperglucemia, hipontremia, hipokalemia o hipercalcemia se descartaron en todos los casos.
CONCLUSIONES
Si bien el singulto es un síntoma que no tiene un tratamiento específico, debido a las múltiples causas y casos idiopáticos, en la práctica clínica actual es importante considerarlo como una presentación atípica de la infección por SARS-CoV-2 con la finalidad de evitar la exposición, la propagación e iniciar un tratamiento oportuno, ya que el manejo sintomático y respiratorio de la infección, parece ser seguro y efectivo para la resolución del singulto. El tratamiento debe ser apegado a las guías más recientes, para evitar prescripción de medicamentos que puedan ser causantes de singulto u otras complicaciones. Así mismo, es importante referir a todo paciente con datos de severidad asociados, debido a que al menos en esta breve revisión el 92% de los casos se asoció con afectación pulmonar bilateral.
