INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal se constituye como uno de los motivos de consulta más frecuente a los servicios de urgencias; en Colombia, Picón y cols. (2013) evaluaron la causa de asistencia a urgencias del Hospital de San José de Bogotá DC entre septiembre de 2011 y febrero de 2012, donde se evidencióo que los motivos de consulta más frecuentes fueron dolor abdominal (61.2%), trauma (14.2%) y cefalea (10,2%)¹.

El abdomen agudo se define como una entidad que se caracteriza por dolor abdominal intenso, que se origina por una alteración de las estructuras anatómicas que se encuentran contenidas en la cavidad abdominal por distintas etiologías, su comienzo es abrupto, marcado principalmente por el dolor y que de acuerdo a la entidad involucrada va a requerir un manejo urgente o diferido; con la posibilidad de tener un tratamiento quirúrgico o médico, por lo que los médicos de urgencias deben estar familiarizados con las entidades que lo ocasionan².

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente del sexo masculino de 42 años que ingresa al servicio de urgencias por un cuadro clínico de 1 día de evolución, consistente en dolor abdominal ubicado en el flanco derecho, el cual se irradia inicialmente al mesogastrio, luego a la fosa iliaca derecha, con posterior irradiación a los testículos, de predominio en el lado derecho; asociado a sensación de nauseas; negó vómitos, diarrea, constipación, así como síntomas irritativos urinarios. Como único antecedente de importancia refirió la realización de una apendicetomía el 21/09/2020.

A la exploración, llama la atención la presencia de abdomen globoso por panículo adiposo, blando depresible, con hernia umbilical reducible, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho, sin masas o megalias, sin signos de irritación peritoneal, puño percusión negativa, genitourinario escrotos y testículos normoconfigurados, con varicocele derecho, canales inguinales normoconfigurados, libres, sin hernias, pared abdominal indemne.

Foto: Jafar Ahmed en Unspash 

Se realizaron paraclínicos que mostraron hemograma con recuentos celulares dentro de rangos normales, parcial de orina no patológico, proteína C reactiva en parámetros normales; como estudio de imagen se indicó una tomografía computarizada de abdomen, la cual mostró una ligera trabeculación de la grasa pericecal que ameritó descartar proceso inflamatorio apendicular (figura 1).

Imágenes: Montes Arcón et al.

Figura 1 Tomografía computarizada que muestra compromiso del epiplón pericecal, con trabeculación de la grasa pericolónica (puntero amarillo).  

El paciente continuó sintomático, con pobre respuesta al manejo médico, por lo cual, pese al antecedente de apendicectomía que refirió al ingreso, se tuvieron en cuenta los hallazgos de los estudios de imagen y se decidió motivar para una laparotomía exploratoria bajo la sospecha de una apendicitis del muñón apendicular; como hallazgos intraoperatorios se encontró un muñón apendicular sano sin fugas, con tejido circundante edematizado y epiplón adherido, dos apéndices epiploicas edematizadas, además de peritonitis de un cuadrante (figura 2). El paciente toleró el procedimiento sin complicaciones.

Imágenes: Montes Arcón et al.

Figura 2 Hallazgos intraoperatorios: a) muñón apendicular sin hallazgos patológicos (puntero amarillo); b) apéndices epiploicas con presencia de membranas fibrinopurulentas. 

El resultado del estudio de anatomía patológica concluyó la presencia de apendagitis aguda en la muestra enviada, como causa del cuadro clínico del paciente (figura 3). Posterior a lo cual el paciente tuvo una evolución adecuada sin síntomas y fue dado de alta tras 7 días de estancia hospitalaria.

Imagen: Montes Arcón et al.

Figura 3 Tejido adiposo con inflamación aguda severa y congestión vascular marcada.  

DISCUSIÓN

No cabe duda de que el abdomen agudo se constituye como una entidad frecuente, que requiere un adecuado abordaje por parte del grupo médico de los servicios de urgencias. Un interrogatorio bien estructurado, asociado a un examen físico dirigido le permitirán al médico a establecer una impresión diagnóstica sobre la cual definirá conductas como el manejo médico, la solicitud de ayudas diagnósticas y también el requerimiento de intervención quirúrgica de emergencia³.

Dentro de las ayudas diagnósticas sugeridas en el abordaje del paciente con dolor abdominal agudo se sugiere la solicitud de un hemograma completo, parcial de orina, electrolitos séricos, pruebas de función renal/hepática, glicemia, prueba de embarazo en todas las pacientes de sexo femenino con edad reproductiva, reactantes de fase aguda incluida la proteína C reactiva⁴.

Los estudios de imagen van a permitir un diagnóstico de precisión, las series de abdomen agudo van a ser muy útiles en los pacientes con trauma de abdomen, sospecha de perforación de víscera hueca u obstrucción intestinal; la ecografía abdominal total tiene gran utilidad en la patología hepatobiliar, nefrourológicas y algunas de origen gastrointestinal como la apendicitis aguda; sin embargo dentro de los estudios de imagen la tomografía computarizada con medio de contraste muestra un mejor rendimiento diagnóstico con una sensibilidad/especificidad del 87.8/92.9% respectivamente, además de un adecuado detalle anatómico de las estructuras de la cavidad abdominal que permite establecer un plan quirúrgico o de tratamiento médico, por lo cual se considera el estudio de elección en pacientes estables^5,6.

De la apendagitis aguda se sabe que es un proceso inflamatorio que compromete los apéndices epiploicos, es una causa excepcional de dolor abdominal agudo, que por su sintomatología puede motivar a una resolución quirúrgica, clínicamente es poco sospechada, lo cual también la hace poco diagnosticada y por lo general el diagnóstico final es intraoperatorio⁷. El comportamiento epidemiológico es desconocido, aunque se ha visto que puede afectar a cualquier grupo etario, siendo más frecuente durante la cuarta y quinta década de la vida, afecta a ambos géneros, con una incidencia levemente mayor en pacientes masculinos. Para su presentación se han descrito algunos factores de riesgo, entre los que destacan: la obesidad, pérdida de peso reciente, actividad física intensa, esfuerzo físico brusco o poco habitual y comidas copiosas⁸.

El origen de este evento inflamatorio puede ser primario o secundario, cuando es primario en el contexto de su estructura anatómica al ser protuberancias bulbosas conectadas a un pedúnculo estrecho, sufren torsión con el consiguiente deterioro del suministro vascular, afectando inicialmente el componente venoso, también puede ocurrir como resultado de la trombosis de las venas de drenaje, ambas condiciones conducen a edema, necrosis isquémica, inflamación aséptica del apéndice afectado y finalmente absorción por la cavidad peritoneal⁹. Si el proceso es secundario implica la inflamación de un apéndice epiploico normal ubicado cerca de un órgano inflamado, como el colon (diverticulitis), el apéndice (apendicitis) o la vesícula biliar (colecistitis), siendo la fuente más frecuente de inflamación la diverticulitis, y los signos patognomónicos de la enfermedad del órgano adyacente son evidentes en las modalidades de diagnóstico por imagen, como la tomografía computarizada¹⁰.

En nuestro caso, el paciente tenía como antecedente una apendicetomía 11 meses antes, por su no mejoría se motivó para procedimiento quirúrgico teniendo la sospecha de una apendicitis del muñón apendicular, entidad que también es infrecuente; para el manejo de la apendagitis aguda es importante considerar la evolución de los síntomas del paciente, se puede indicar manejo médico inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos y reevaluar de acuerdo a la mejoría; sin embargo, de no existir alivio de la sintomatología se puede optar por el manejo quirúrgico de la entidad, a su vez este puede ser vía abierta (que se utilizó en este paciente) o mediante técnicas de mínima invasión, que actualmente son las de uso más extendido^9,11.

CONCLUSIÓN

La cavidad abdominal clínicamente se constituye como una caja de pandora en cuanto a las entidades patológicas que pueden presentarse, por lo cual el médico debe enfrentar los cuadros de abdomen agudo con conocimientos claros que le permitan abordar y dar solución a los distintos escenarios que pudiera enfrentar; la historia clínica y las ayudas diagnósticas van a ser muy importantes para el enfoque del manejo del paciente, sin embargo, estas estrategias de apoyo deben seleccionarse de manera adecuada para dar un diagnóstico más preciso que motive las conductas adecuadas por parte del tratante, para así garantizar una evolución exitosa¹².