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Introducción
Los trastornos del sueño son un problema global de salud pública debido a que son causa de morbilidad y mortalidad. (1) Aunque existen más de cien trastornos del sueño reconocidos, el insomnio y la apnea obstructiva del sueño (AOS) son dos de los más prevalentes, y la evidencia epidemiológica ha demostrado sólidamente que existe asociación significativa entre dichos trastornos con enfermedades crónicas(2)-(4) y muerte prematura.(5)
La edad y la obesidad, entre otros, son factores de riesgo que comparten algunos trastornos del sueño con las enfermedades cardiovasculares y metabólicas.(6),(7) Por lo tanto, podríamos anticipar que existe una elevada frecuencia de enfermedades comórbidas en pacientes con trastornos del sueño, lo que podría aumentar la carga para los sistemas de salud y conferir mayor riesgo de mortalidad.(8),(9)
Previamente nuestro grupo publicó la prevalencia de síntomas relacionados al sueño en un estudio de base poblacional llevado a cabo en cinco grandes ciudades de América Latina.(10) Tomando en cuenta esa información, nos planteamos el presente estudio con el objetivo de medir en adultos residentes de la Ciudad de México mayores de 40 años, la prevalencia de la coexistencia de síntomas asociados al sueño con enfermedades crónicas y analizar su potencial asociación. Si se probara esa asociación podríamos identificar -usando un cuestionario simple de síntomas relacionados a sueño- a los individuos con un riesgo particularmente alto de complicaciones que requieren tratamiento urgente y, de esta manera, ser referidos a clínicas especializadas en sueño.
Métodos
Este informe es parte del estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano para Investigar la Obstrucción Pulmonar). PLATINO es una encuesta transversal, con muestreo poblacional en múltiples etapas que incluyó información de la Ciudad de México (México), Montevideo (Uruguay), Santiago (Chile), San Paulo (Brasil) y Caracas (Venezuela). Aquí, nosotros presentamos el análisis de la población residente en la zona metropolitana de la Ciudad de México. La metodología de este estudio ha sido descrita previamente.(11) Brevemente, el muestreo fue de tipo probabilístico llevado a cabo en varias etapas manteniendo la representatividad poblacional. Mediante la ecuación de la precisión de una proporción estimamos el número de sujetos que debían ser incluidos. El cálculo del tamaño de muestra sugirió que 1,000 personas deberían seleccionarse en cada área con un margen de error entre 2 y 4%. El enfoque fue localizar a 1,200 personas por sitio, con una tasa de no respuesta predicha de 20%.(4) El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ciencia y Bioética del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (número de aprobación C02-03).
El cuestionario PLATINO (http://www.platino-alat.org/docs/cuestionario_platino_mexico.pdf) es un instrumento estandarizado que explora factores de riesgo para enfermedades respiratorias, síntomas respiratorios, síntomas relacionados al sueño y enfermedades crónicas. La encuesta se aplicó a los sujetos seleccionados por personal previamente entrenado y estandarizado. Además de la encuesta, se realizó una espirometría forzada (Easy-One; ndd Medizintechnik AG, Zurich, Switzerland) de acuerdo con los estándares internacionales 2005,(12) y se obtuvieron mediciones antropométricas por duplicado mediante un estadímetro (208 stadiometer Seca Corporation, USA) y una cinta métrica inextensible (fiberglass tape measure); el peso fue obtenido por duplicado mediante una báscula electrónica (solar scale HS-301 Tanita Corporation, Inc., USA). El índice de masa corporal (IMC) se calculó mediante la fórmula peso/talla(2) y se categorizó en normal (IMC ≤ 24.9); sobrepeso (≥ 25 y ≤ 29.9); obesidad (≥ 30 y ≤ 39.9) y obesidad mórbida (≥ 40).
En el cuestionario los síntomas asociados al sueño que se exploraron fueron: apneas observadas, ronquido habitual (todas o casi todas las noches), somnolencia excesiva diurna (SED), insomnio (dificultad para iniciar o mantener el sueño todas o casi todas las noches) y uso de hipnóticos. La presencia de apneas observadas, ronquido habitual y SED fueron considerados como síntomas relacionados a AOS. Los síntomas de ansiedad y depresión fueron tomados del cuestionario breve de calidad de vida (SF-12) que también se encuentra integrado al cuestionario PLATINO. Los síntomas fueron analizados como variables categóricas (sí o no).
Las enfermedades comórbidas fueron las autorreferidas por el entrevistado (diagnóstico previo hecho por un médico). La pregunta del cuestionario PLATINO fue, ¿alguna vez en la vida el médico le ha dicho que usted tenía alguna de las siguientes enfermedades?: enfermedades del corazón, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, enfermedad vascular cerebral y gastritis o úlcera. Se registró el número de enfermedades comórbidas de cada sujeto de 0 a 5.
Análisis estadístico
Las variables numéricas se muestran en medias y desviación estándar, mientras que las dicotómicas en frecuencias y porcentajes. La comparación entre grupos se realizó mediante la prueba t o χ2. Para el análisis multivariado utilizamos regresión logística multinomial. Las variables dependientes fueron tres grupos: (0) personas sin síntomas relacionados al sueño; (1) sujetos con insomnio y uso regular de hipnóticos y (2) sujetos con síntomas de AOS (ronquido habitual, somnolencia excesiva diurna y apneas observadas). En el análisis el grupo sin síntomas relacionados al sueño fue el grupo de referencia. Se consideró como significativo un valor p < 0.05 bimarginal. En el modelo multinomial se reportaron las asociaciones como razones de riesgo relativos (RRR). El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico STATA versión 9.0.(13)
Resultados
El total de sujetos incluidos fue de 1,063 con una tasa de respuesta de 73.1%. La edad promedio fue de 55.9 ± 11.9 años y 613 (57.6%) fueron mujeres. Identificamos a 650 sujetos (61.2%) que refirieron al menos alguna enfermedad incluida en el cuestionario: enfermedades del corazón, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, enfermedad vascular cerebral y gastritis o úlcera.
La Tabla 1 muestra las características generales de los sujetos incluidos, así como la prevalencia de enfermedades crónicas de acuerdo con los síntomas relacionados al sueño. El número de sujetos que no reportaron síntomas relacionados al sueño fue de 663 (62.4%); los que refirieron insomnio y uso regular de sedantes 369 (34.7%) y los que presentaron síntomas de AOS fueron 31 (2.9%). Estos grupos fueron mutuamente excluyentes y en el análisis se consideró como grupo de referencia a los sujetos que no refirieron síntomas relacionados al sueño. Las condiciones que resultaron significativamente diferentes entre los grupos fueron el sexo masculino, tabaquismo (paquetes/año), IMC y obesidad, hipertensión arterial sistémica, enfermedades del corazón y síntomas de ansiedad y depresión.
Tabla 1: Características generales y prevalencia de enfermedades crónicas de acuerdo con los síntomas relacionados al sueño. Los datos son número y porcentaje a menos que se especifique otra cosa.
En nuestra población, sin tomar en cuenta los síntomas de sueño, 61.2% (650/1062) aceptó tener al menos una enfermedad comórbida; sólo 38.8% (412/1063) refirieron no ser portadores de alguna enfermedad asociada. Del grupo completo, 402/1063 (37.8%) tuvieron una sola comorbilidad; 181/1063 (17.0%) dos comorbilidades; 53/1063 (5.0%) tres comorbilidades; y 14/1,063 (1.3%) cuatro o más comorbilidades (Tabla 2).
Tabla 2: Número de comorbilidades de acuerdo con los síntomas relacionados al sueño. Los datos son número y porcentaje a menos que se especifique otra cosa.
En el total de la población, las enfermedades crónicas que tuvieron mayor prevalencia fueron: hipertensión arterial sistémica (31.2%); gastritis y úlcera (33.6%) diabetes mellitus tipo 2 (15.2%); enfermedades del corazón (10.5%); la prevalencia de enfermedad vascular cerebral fue de 1.7%. La media y desviación estándar del IMC de toda la población de estudio fue de 28.8 ± 5.0 kg/m(2).
La Tabla 2 muestra el promedio y número de comorbilidades con relación a la presencia de síntomas relacionados al sueño. El promedio de comorbilidades fue significativamente mayor entre los grupos que refirieron uso de sedantes e insomnio y el grupo con síntomas de AOS en comparación con el grupo sin síntomas (p < 0.0001).
La Tabla 3 muestra los resultados del análisis multivariado mediante regresión logística multinomial. El uso regular de sedantes y el insomnio se asociaron al número de comorbilidades de los sujetos aun después de controlar por género, índice tabáquico, ansiedad, depresión y falta de energía y obesidad [RRR = 1.5 (IC95% 1.3-1.7), p < 0.0001]. De manera similar, los síntomas de AOS se asociaron al número de comorbilidades del sujeto aun después de controlar por género, índice tabáquico, ansiedad, depresión y falta de energía y obesidad [RRR = 1.6 (IC95% 1.1-3.3), p = 0.02]. Cada grupo de síntomas de sueño (insomnio y uso regular de sedantes, y síntomas de AOS), incrementó el riesgo de tener un mayor número de comorbilidades entre 50 y 60% (Tabla 3).
Discusión
Los principales resultados del estudio fueron: (1) las comorbilidades son muy frecuentes: 61.2% de los individuos refirieron cuando menos una; (2) en el total de la población, las enfermedades crónicas que tuvieron mayor prevalencia estuvieron: hipertensión arterial sistémica (31.2%); gastritis y úlcera (33.6%) diabetes mellitus tipo 2 (15.2%); enfermedades del corazón (10.5%); la prevalencia de enfermedad vascular cerebral fue de 1.7%; (3) la prevalencia del número de comorbilidades fue diferente de acuerdo con el tipo de síntomas de sueño referidos; (4) la principal asociación entre la presencia de síntomas de sueño fue el número de comorbilidades que presentaba cada individuo, tanto en el grupo de pacientes con insomnio y uso regular de sedantes: [RRR = 1.5 (IC95% 1.3-1.7), p < 0.0001] como en el de síntomas de AOS [RRR = 1.6 (IC95% 1.1-3.3), p = 0.02].
La población residente de la Ciudad de México mostró una elevada prevalencia de enfermedades crónicas diagnosticadas por un médico: 61.2% de la población reportó al menos una enfermedad; 5% refirió tres comorbilidades y 1.3% reportaron cuatro o cinco comorbilidades. Las enfermedades crónicas que presentaron una prevalencia diferencial de acuerdo con el grupo de síntomas del sueño fueron: obesidad, hipertensión arterial sistémica, enfermedades cardiovasculares, gastritis y úlcera y ansiedad/depresión, así como factores de riesgo como el tabaquismo. El tipo y número de comorbilidades reportadas por esta población es alarmante ya que se trata de una población general, representativa de la Ciudad de México y área metropolitana, y con una media de edad relativamente baja, de 55.9 (± 11.9 años). Los estudios que asocian la obesidad con las enfermedades crónicas son abundantes.(14),(15) Algunos autores sugieren que esta carga de enfermedad observada para los trastornos del dormir es también una carga debido a la obesidad.
En nuestro estudio el 20.5% de la población tuvo un IMC normal, 44.0% mostró sobrepeso, 31.6% mostró obesidad y 3.9% obesidad mórbida. La suma de sobrepeso y obesidad en nuestra población representa el 75.6% de la población estudiada, cifra que semeja lo informado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del año 2012, en la cual entre población con edad igual o mayor a 20 años, la cifra en hombres fue de 69.4% y en mujeres de 73.0%.(16) En nuestra población, encuestada en el 2003, la prevalencia de obesidad y sobrepeso fue para las mujeres de 78.9% y para los hombres de 79.1%. La prevalencia de síntomas de AOS en los grupos de sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida fue de 87.1%. La asociación entre obesidad y trastornos del sueño es bidireccional de acuerdo con estudios previos; la obesidad genera apnea del sueño y ésta, a su vez, aumenta la resistencia a la insulina.(17) La obesidad podría ser el factor que subyace la asociación entre diversas enfermedades comórbidas.(18)
El tabaquismo parece estar relacionado a la presencia de síntomas de AOS; sin embargo, otros estudios han fallado en demostrar esta asociación.(19) Al igual que lo demostrado por otros autores, el género masculino fue protector para insomnio y factor de riesgo para síntomas de AOS.
Limitaciones del estudio
Este estudio tiene varias limitaciones. La principal es inherente al diseño transversal del estudio, lo que nos impide afirmar la existencia de una relación causal entre el número de comorbilidades y los síntomas relacionados al sueño o viceversa. No obstante, nuestros hallazgos nos permiten generar hipótesis para estudios futuros. Otra limitación es que el cálculo de la prevalencia de síntomas relacionados al sueño se hizo con base en los síntomas autorreferidos a través de un cuestionario, por lo que no podemos afirmar que aún la coexistencia de somnolencia, apneas observadas y el ronquido habitual signifique que un paciente tiene SAOS. Aunque consideramos que los pacientes que perciben los síntomas asociados al sueño necesitan de una evaluación posterior para excluir dicho trastorno. De la misma manera, las comorbilidades son autorreferidas y no hicimos estudios adicionales para confirmarlas. El modelo logístico presentado en este estudio fue elaborado con un propósito exploratorio, por lo que es posible que otros factores de riesgo no bien conocidos pudieran estar involucrados en estas asociaciones.
No obstante, las principales fortalezas de nuestro estudio es que éste presenta información basada en una muestra poblacional tomada del Área Metropolitana y de la Ciudad de México y que obtuvo, además, una alta tasa de respuesta de 73.1%.(1) Además, aun cuando nuestro estudio es de corte transversal usamos como medida de asociación la RRR. Esta medida permite calcular la magnitud de la asociación de una manera más precisa a la estimación de la razón de momios, lo cual hace más consistente la asociación observada en este análisis entre la presencia de síntomas de sueño y el número de comorbilidades.
Conclusiones
Nosotros encontramos que la presencia de síntomas de sueño autorreferidos se asocia a un mayor número de comorbilidades también autorreferidas. Con base en los resultados de este estudio podríamos identificar -usando un cuestionario simple de síntomas relacionados a sueño- a los individuos con un riesgo particularmente alto de complicaciones que requieren tratamiento urgente y, de esta manera, ser referidos a clínicas especializadas en sueño.
