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Introducción
Las enfermedades respiratorias son una causa primordial de mortalidad y morbilidad en el mundo una vez que se suman las agudas y crónicas, así como las infecciosas y las no infecciosas. Este hecho puede intuirse al observar que, en todos los países, varias enfermedades respiratorias aparecen en las primeras 10 causas de enfermedad y muerte.1
En la actual clasificación internacional de enfermedades (CIE-10 o ICD-10, por las siglas en inglés), las principales enfermedades respiratorias agudas y crónicas de todo el tracto respiratorio y del tórax se encuentran en el apartado «J».2 Sin embargo, muchas otras se clasifican en otros apartados.1
El objetivo del presente trabajo es describir las principales causas de muerte respiratoria en México en 2015, de acuerdo con los datos disponibles para la mayor parte de los países en la página web de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es importante esta descripción ya que las causas de origen respiratorio están dispersas por varios capítulos de la CIE-10, y con frecuencia en los reportes de los ministerios de salud sólo se describen las primeras 10 o 20 de todo origen, lo que es limitante para planear servicios respiratorios y para capacitar a los especialistas.
En términos generales, en el ámbito nacional e internacional se observa una subestimación de la importancia de las enfermedades respiratorias que puede disminuir la conciencia sobre ellas en general; y en especial, sobre las enfermedades crónicas y esto, a su vez, puede derivar en una asignación pobre de presupuesto y una pobre atención a los pacientes. Asimismo, puede derivar en una afluencia disminuida de personas interesadas en entrenarse en las enfermedades respiratorias cuando menos en algunos países, que pueden estar deficitarios en personal calificado para atenderlas.
Métodos
Para el presente trabajo, se analizaron las estadísticas de mortalidad de México en 2015 reportadas en la página de la OMS, último año disponible, codificada con la décima edición de la CIE-10.2 La CIE-10 incorpora en sus últimas versiones miles de códigos diagnósticos y de procedimientos, por lo que se requiere un sistema de agrupación sistemático. Las muertes codificadas en la base de datos fueron agrupadas de acuerdo con el software de clasificación clínica (clinical classification software, CCS) que reduce los códigos diagnósticos a 285 mutuamente excluyentes3 y, adicionalmente, de acuerdo con el esquema de Becker et al.4 que las reduce a menos de 100, con el fin de describir de manera estandarizada las principales causas de muerte. Después, se agruparon todas las causas de muerte de origen respiratorio clasificadas dentro de cualquier capítulo de la CIE-10,1 incluyendo aquéllas dentro y fuera del grupo respiratorio «J» (ver anexo 1).
Todos los códigos descritos en el anexo 1 se clasificaron como muertes respiratorias, con las cuales se generaron listados de las causas principales de muertes.
Resultados
En la Tabla 1 pueden observarse las muertes respiratorias codificadas fuera del grupo J (25,210) y aquéllas dentro del grupo J (54,173), para un total de 79,383 muertes de origen respiratorio, de las cuales, aproximadamente la tercera parte se clasifican fuera del apartado J. Cuando se suman todas las muertes respiratorias, son en cantidad parecidas a las debidas a cáncer (80,833), a la diabetes (96,508, Tabla 2), mientras que las cardiovasculares, más frecuentes, suman 129,079. Estos totales agrupados están calculados de manera similar, sumando causas dispersas en diferentes capítulos de la clasificación y, por lo tanto, tienen códigos superpuestos. Por ejemplo, los cánceres respiratorios aparecen en el total de muertes respiratorias descritas y en el total de muertes por cáncer, y las enfermedades vasculares pulmonares aparecen tanto en las respiratorias como en las cardiovasculares. En la Tabla 2 se describen las principales causas de muerte en México de acuerdo con el software de clasificación clínica (clinical classification software, CCS)3 con agrupaciones mutuamente excluyentes.
Tabla 1: Muertes respiratorias dentro y fuera de los códigos «J» de la CIE-10 (México 2015, fuente: Organización Mundial de la Salud).
| Muertes por trastorno respiratorio | Código | Total |
|---|---|---|
| EPOC, enfisema, BC | J41-44 | 23,851 |
| Influenza y neumonía | J10-18 | 18,458 |
| Tumores malignos de tórax | C30-40 | 7,825 |
| Hipoxia neonatal, aspiración, neumonía neonatal | P20-P28 | 6,817 |
| Ahogamiento, aspiración, cuerpos extraños | W65-W84 | 4,949 |
| Enfermedad pulmonar intersticial* | J45-46 | 3,181 |
| Otras enfermedades respiratorias | J98 | 2,768 |
| Cor pulmonale, tromboembolia, HAP | I26-I28 | 2,108 |
| Tb respiratoria y miliar y complicaciones | A15, A16, A19, B90.9 | 1,983 |
| Asma | J45-46 | 1,296 |
| IRA baja no especificada | J22 | 743 |
| VIH y P. jirovecci o con neumonía | B20-B20.6 | 697 |
| Edema pulmonar | J81 | 657 |
| Daño pulmonar por agentes externos | J68-70 | 645 |
| Falla respiratoria | J96 | 550 |
| Derrame, neumotórax y otras enfermedades pleurales | J90-94 | 524 |
| Supuración pulmonar o pleural | J85-86 | 394 |
| Bronquitis aguda | J20 | 376 |
| Malformaciones congénitas respiratorias | Q30-Q34 | 294 |
| Bronquitis no especificada | J40 | 208 |
| SIRA | J80 | 164 |
| Fibrosis quística pulmonar | E84.0 | 144 |
| IRA superior | J0-J6 | 136 |
| Enfermedades de la nariz, senos paranasales, garganta, laringe | J30-39 | 135 |
| Bronquiolitis aguda | J21 | 87 |
| Embolismo obstétrico | O88 | 72 |
| Síndrome pickwickiano, síndrome de obesidad con hipoventilación | E66.2 | 62 |
| Tumores torácicos mal especificados | C76.1 | 54 |
| Apnea del sueño | G47.3 | 43 |
| Problemas de oídos y mastoides | H60-H95 | 38 |
| Tosferina | A37 | 36 |
| Tumores benignos de tórax | D14,15,19 | 26 |
| Aspergilosis pulmonar | B44 | 15 |
| Deformidades del tórax congénitas y adquiridas | M40-M43 | 14 |
| Coccidioidomicosis pulmonar | B38.0-B38.2 | 8 |
| Candidiasis pulmonar | B37.1 | 8 |
| Histoplasmosis pulmonar | B39.0-39.2 | 5 |
| Neumocistosis | B59 | 4 |
IRA = infección respiratoria aguda; NE = no especificada; SIRA = síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; IR = infección respiratoria aguda.
Las muertes en códigos J están identificadas en la Tabla. Total de muertes no respiratorias 548,254, muertes respiratorias en grupo J fueron 54,173 (25,210 fuera del grupo J). Un caso reportado de micobacteriosis no tuberculosa, nocardiosis pulmonar, criptococosis pulmonar, toxoplasmosis pulmonar y paracoccidioidomicosis pulmonar y dos muertes por VIH y neumonía intersticial linfoidea y actinomicosis pulmonar.
*Incluye la idiopática, por enfermedad reumática y por factores externos, polvos orgánicos e inorgánicos. Ver anexo 1 para los códigos CIE-10 respiratorios no especificados en la Tabla.
Tabla 2: Principales causas agrupadas de muerte (México, 2015).
| Enfermedad | Total de muertes |
|---|---|
| Diabetes (E10-E14) | 96,508 |
| Isquemia miocárdica (I20-I25) | 85,967 |
| Cirrosis, hepatitis y otras enfermedades del hígado (K70-K76) | 34,932 |
| Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69) | 33,409 |
| Enfermedades crónicas de la vía aérea inferior (J40-J47) | 25,424 |
| Enfermedad hipertensiva (I10-I15) | 22,754 |
| Homicidios (X85-Y09) | 19,968 |
| Influenza y neumonía (J10-J18) | 18,458 |
| Accidentes de tránsito (V00-V89) | 16,148 |
| Muertes perinatales (P00-P96) | 12,844 |
Agrupación de la muertes clasificadas por la CIE-10 de acuerdo con el agrupamiento CCS.3
Discusión
Con los datos mostrados, se resalta la importancia en México de las enfermedades respiratorias como causa de muerte y, además, se describen los padecimientos respiratorios, frecuentes y que no ocasionaron muertes certificadas en México. Esta información es importante para la planeación de servicios y de entrenamiento de expertos en enfermedades respiratorias.
Llaman la atención varios grupos de enfermedades que se requeriría reforzar en los programas asistenciales y de entrenamiento de adultos y niños: en los de adultos, el cor pulmonale, la hipertensión arterial pulmonar y las enfermedades de la vasculatura pulmonar; el síndrome de obesidad con hipoventilación y apnea del sueño, que ya causa morbilidad importante y está en crecimiento proporcional a la obesidad. También resaltan los tumores de tórax, benignos y malignos, las complicaciones respiratorias del VIH y la falla respiratoria aguda y crónica. Pero, sin duda, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las neumonías y la influenza ocasionan la mayor parte de muertes respiratorias.
En México y en otros países, las enfermedades respiratorias tienen baja visibilidad y prioridad, resultado de que se ha dado un énfasis histórico a las enfermedades infecciosas y luego a las cardiovasculares y más recién al cáncer en general y a los trastornos metabólicos como la diabetes y la obesidad. Por ejemplo, en 2015 se reportaron 23,851 muertes por EPOC (sin asma, ni bronquiectasias), comparadas con 3,899 muertes por cáncer cervicouterino, 6,200 por cáncer de mama, 6,309 por cáncer de próstata y 4,742 por VIH; éstas últimas cuatro con un programa nacional de detección y tratamientos gratuitos, mientras que la EPOC, causando más muertes que las otras juntas, carece de un programa similar, lo que es desventajoso para los pacientes.
En general, las enfermedades respiratorias, especialmente las crónicas, están subdiagnosticadas y subtratadas, mientras se puede demostrar un creciente incremento en los factores causales de las mismas: tabaquismo, exposición al aire contaminado, hacinamiento, supervivencia de niños prematuros y con displasia broncopulmonar, envejecimiento poblacional y persistencia de otros factores como la pobreza, el uso de combustibles sólidos y el limitado acceso a servicios de salud.
Los factores determinantes de la minimización de las enfermedades respiratorias son, sin duda, varios, e incluye la eficiente gestión de grupos interesados en otras enfermedades, pero puede estar contribuyendo la forma heterogénea de clasificar las muertes, unos códigos por etiología, otros por mecanismo fisiopatológico y otros por órgano o sistema afectado. Esta forma de clasificar debilita la posición de especialistas enfocados en un aparato o sistema como el respiratorio, cuyas causas de muerte están disgregadas en varios apartados de la CIE-101 (ver anexo 1). Por ejemplo, los problemas respiratorios perinatales y los relacionados con el embarazo, parto y puerperio se clasifican aparte del grupo J, lo que ayuda a resaltar el importante riesgo a la salud que representa el fenómeno reproductivo, sobre todo en algunas regiones. Lo mismo sucede con las complicaciones respiratorias de enfermedades reumáticas y con las de agentes externos. Sin embargo, esta estrategia se hace a expensas de diluir la relevancia del aparato respiratorio como órgano de choque y en un sistema de salud en el que se compite por recursos limitados y fijos, ya sea económicos o humanos, y que puede resultar desventajoso para la adecuada atención de las enfermedades respiratorias, especialmente las que carecen de agentes etiológicos bien definidos o cuando éstos son múltiples, así como para tener personal entrenado en estas enfermedades.
La agrupación completa de muertes de origen respiratorio utilizada en el presente trabajo incluye los problemas de vías aéreas altas y bajas y las del tórax, pero las delimitaciones anatómicas son borrosas y el neumólogo y otros especialistas que atienden problemas respiratorios necesitan conocer mejor todos los campos descritos para atender adecuadamente a sus enfermos, que con frecuencia tienen, p. ej., enfermedad de la vía alta y baja, como sucede en los asmáticos, alérgicos y en los pacientes con infecciones respiratorias. No deja de ser contradictorio desde el punto de vista histórico para la especialidad respiratoria que la tuberculosis, origen de la neumología, se clasifique dentro de las enfermedades infecciosas.
Los datos mostrados procedentes de la OMS son reportados por los países miembros y tienen conocidas limitaciones, ya que se basan en los certificados de defunción5 y en utilizar, en general, solamente una causa de muerte y no varias descritas en el certificado.6-8 Cuando se utilizan múltiples causas de fallecimiento, se espera un incremento aún mayor de la contribución de las enfermedades respiratorias que la descrita en el presente trabajo utilizando sólo una.8-10
Es claro que la mortalidad es sólo una forma de cuantificar la carga de enfermedad, si bien importante y de utilización universal, y que conviene valorar también la morbilidad o los años de vida perdidos ajustados por incapacidad, para tener un panorama amplio de la salud. Por ejemplo, varios de los padecimientos nasales y de vía aérea superior difícilmente ocasionan la muerte, pero sí morbilidad y, aunque en pequeño número, aparecen también referidos en los reportes de mortalidad (ver Tabla 1).
