Situación actual en San Luis Potosí (SLP)

Durante las últimas ocho semanas, en la ciudad de San Luis Potosí (SLP), México, se ha observado un incremento importante en el número de casos mayores de 25 años hospitalizados con diagnóstico de neumonía, 55-64% de ellos son reportados con neumonías graves o con necesidad de atención en unidades de cuidados intensivos (UCI).¹ Si el incremento en infecciones graves por SARS-CoV-2 continúa, puede llegar a presentarse una saturación del sistema de salud, por lo que convendría obtener un diagnóstico temprano de neumonía por COVID-19, reducir el número de ingresos hospitalarios y tratar a las personas en un centro de atención temporal para enfermos COVID-19 (CAT COV), o bien, en casa, iniciativa de los Servicios de Salud del Estado de San Luis Potosí (SSSLP). En SLP, el promedio de días de evolución desde el inicio de los primeros síntomas de COVID-19 al ingreso hospitalario es de nueve a 11 días (datos no publicados del Hospital General de Soledad de SSSLP), muy probablemente en fase inflamatoria de la enfermedad.² La mortalidad descrita en pacientes críticos en diferentes países oscila entre 24 y 88%.³-⁵

¿Daño mecánico al pulmón por polipnea?

Durante los últimos 25 años, se ha podido trasladar el conocimiento de investigación en animales a humanos en relación con la perpetuación de daño pulmonar en pacientes bajo ventilación mecánica invasiva (VMI), y que parece replicarse en pacientes no ventilados. Un incremento en la frecuencia respiratoria (FR) y profundidad de la inspiración (polipnea), con acentuación de las oscilaciones de presión intrapleural más marcada en las zonas dependientes en sujetos en decúbito supino (pendelluft), ha demostrado producir biotrauma y daño pulmonar autoinducido por el paciente (P-SILI, patient self-inflicted lung injury) a consecuencia de la liberación de citocinas a nivel pulmonar, producto de fuerzas de tensión generadas entre alvéolos sanos y enfermos, y en la interfase de vías aéreas de pulmón reclutado y pulmón colapsado por edema pulmonar y secreciones.⁶-¹⁰ Esto, traducido al terreno clínico cotidiano, puede observarse en casos de polipnea como compensación a la hipoxemia, y con frecuencia no percibida por el paciente. La hipoxemia silenciosa, bien descrita en sujetos con neumonía por -COVID-19, puede ser producto de una respuesta inadecuada del centro respiratorio en ciertos enfermos de origen variado, o una interpretación errónea por parte del paciente; es posible que esto perpetúe o magnifique el daño pulmonar en etapas tempranas de neumonía por COVID-19.¹¹,¹²

Factibilidad de tratamiento en casa

En un Centro de Enfermedades Respiratorias en SLP (CER SLP), se trataron 68 casos con definición operacional de COVID-19 y diagnóstico temprano de neumonía por SARS-CoV-2 demostrada por rt-PCR y/o serología para SARS-CoV-2, con 6-8 días de inicio de síntomas; se utilizó un puntaje de NEWS2 (National Early Warning Score 2) de 4-6 basado principalmente en dos parámetros: SaO₂ 92-93% al aire ambiente (AA) y FR 21-24 por minuto (x’), con polipnea (patrón respiratorio con uso de músculos torácicos superiores y esternocleidomastoideos en etapas tempranas), como criterios para solicitar TAC de tórax. El rango de edad fue entre 40 y 60 años, y las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) controlada. El grado de afección por TAC fue moderado, 30-50% de afección total. El promedio de SaO₂ fue de 92% AA y de FR de 23 x’ en la primera consulta; 38 tenían un puntaje de NEWS2 de 4 (verde: riesgo bajo) basado en SaO₂ 92-93% y FR 22 -24 x’ con polipnea. Treinta y seis (56%) no percibían disnea. El 84% de los que ameritaban hospitalización fueron rechazados en servicios de urgencias y recibieron tratamiento en casa, 29% recibieron baricitinib durante 10 días para tratar síndrome hiperinflamatorio y deterioro respiratorio (disminución de SaO₂ > 5% del basal al aire ambiente); después de 48 horas de tratamiento con dexametasona, oxigenoterapia y decúbito prono, ninguno presentó infecciones sobreagregadas y sólo 11% requirió hospitalización ulterior por deterioro, resuelto con oxigenoterapia de alto flujo, con promedio de seis días de estancia hospitalaria; ningún sujeto falleció o requirió VMI. Éstas son observaciones en grupos de pacientes con afección más temprana que los que se han estudiado de manera habitual, y es factible que se puedan encontrar intervenciones más eficaces que en enfermos con daño pulmonar grave.

Predictores de gravedad y deterioro

En cohortes de casos con infección por SARS-CoV-2 analizadas en distintos países, se han descrito diversas características presentes con mayor frecuencia en aquéllos que progresan a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y necesidad de VMI, entre los que se encuentran: más de 10 días transcurridos entre los primeros síntomas de la infección y la admisión hospitalaria; presencia de disnea; sensación de pecho apretado; FR mayor a 22 x’ y SaO₂ AA en reposo igual o menor a 93%.¹³-¹⁸ Otros predictores de gravedad identificados han sido la presencia de comorbilidades, edad avanzada, así como ciertos parámetros de laboratorio e imagen.¹⁵,¹⁹,²⁰

Las escalas qSOFA, CURB 65, CURB 65 extendido y SMART COP son útiles para identificar pacientes con neumonía que tienen una alta probabilidad de requerir atención en la UCI.²¹-²⁴ La escala de Fine (PSI/PORT) requiere para su cálculo gasometría arterial, FR > 30 x’ y fue diseñada para predecir riesgo de mortalidad y necesidad de hospitalización.²⁵ Ninguno de estos instrumentos está diseñado para diagnosticar neumonía en forma temprana.

La perspectiva para iniciar el estudio de un sujeto con sospecha de neumonía basada en escalas diseñadas para su utilización a nivel hospitalario se refleja en diversos algoritmos creados para la atención de pacientes con COVID-19, en los cuales se requieren criterios como SaO₂ AA menor de 90% y FR de 25 x’ para iniciar un abordaje diagnóstico; estos algoritmos fueron diseñados para valorar si una persona que acude a la sala de urgencias es candidato a hospitalizarse en un escenario de alta demanda de atención.²⁶-³⁰

Aplicar estos criterios para diagnosticar neumonía en el contexto de la pandemia por COVID-19 implica aceptar que una proporción importante de casos requerirá de estancia en la UCI y VMI de acuerdo con los factores de riesgo mencionados anteriormente.

Por otro lado, se indicaría envío a su domicilio a los sujetos con neumonías en etapa más temprana, con FR de 22-24 x’ con polipnea discreta y SaO₂ de 92-93% AA, lo que sin intervenciones adicionales podría incrementar la presencia de daño pulmonar a través de los mecanismos descritos de biotrauma y P-SILI, en especial si presentan un incremento en la profundidad de los esfuerzos inspiratorios; es de esperarse que la progresión de la afección respiratoria resulte en la necesidad de hospitalización, con mayor riesgo de requerir VMI e incluso fallecer.

Escala NEWS2 y comorbilidades

Las Guías de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias (SMME)³¹ permiten establecer en forma más temprana el diagnóstico de neumonía a través de la utilización de la escala NEWS2,³² la cual está basada en signos vitales, fácil de aplicar en el primer nivel de atención médica y urgencias, diseñada bajo dos principios básicos: detección temprana de enfermos agudos y respuesta rápida ante la presencia de deterioro clínico para actuar en forma oportuna. Dichos elementos pueden ser de utilidad si se aplican a una estrategia de diagnóstico temprano de neumonía por COVID-19. Un puntaje de NEWS2 de 5-6 (amarillo o riesgo intermedio) indica que el sujeto en cuestión debe ser admitido al Servicio de Urgencias para descartar neumonía por COVID19.³¹ Sin embargo, limitarse a los casos que tienen de 5-6 puntos (o mayor) para considerar el diagnóstico de neumonía puede retrasarlo en una proporción importante de pacientes que cuentan con puntajes de 4 (oximetría 92-93% y FR 21-24 x’ con polipnea). Una estrategia descrita por los Servicios Nacionales de Salud de Reino Unido (NHS) establece un corte de oximetría de pulso igual o menor a 94% para la evaluación en servicios de emergencias y descartar neumonía por COVID-19.³³ También se recomienda en varias guías «regionalizar» y adaptar las escalas y algoritmos de decisiones de acuerdo con el entorno y realidad locales.³⁴,³⁵ Entre los predictores de mayor relevancia para gravedad y mortalidad en neumonía por COVID-19 se encuentran las comorbilidades; hay diversos puntajes utilizados para evaluar su importancia en la decisión de hospitalizar a un paciente, el propuesto en esta estrategia se obtuvo en México, y parece adecuar en orden de importancia la edad y las patologías más frecuentes asociadas con gravedad de COVID-19 en nuestro país.³⁶

Diagnóstico temprano de neumonía por COVID-19

Un enfoque que pretende diagnosticar en forma temprana la presencia de neumonía en el contexto de la pandemia por COVID-19 se beneficiaría de manera considerable de instrumentos sencillos y de fácil acceso; algunos de ellos son la oximetría de pulso en casa, la medición de FR, valoración de polipnea y patrón respiratorio por parte del médico de primer nivel por telemedicina o frente al paciente. La ciudad de SLP se encuentra a una altitud de 1,864 metros sobre el nivel del mar, por lo que la SaO₂ normal esperada en personas sin enfermedades respiratorias crónicas es de 96% y la FR de 17 a 20 x’.³⁷,³⁸ Si se acepta una variabilidad de 2-3% de algunos oxímetros de pulso, puede considerarse como límite bajo normal una SaO₂ de 93%, así como una FR de 20 x’ como el límite superior normal en esta ciudad.³⁹,⁴⁰

En la Tabla 1 se muestra una propuesta que comienza a implementarse en el CAT COV y unidades monitoras (UM-SSSLP) de primer nivel de los SSSLP en conjunto con la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP). Un protocolo similar y más estructurado es utilizado desde hace varios meses en la Unidad Temporal COVID-19 (UTC-19) en la Ciudad de México, con excelentes resultados.⁴¹ Los objetivos son diagnosticar neumonía por COVID-19 en forma temprana, ofrecer tratamiento y seguimiento estandarizados en forma oportuna y ayudar a reducir el número de casos que requieran internarse en hospitales y unidades de la UCI (Figura 1). Es importante señalar que esta estrategia no contempla sujetos con patologías pulmonares crónicas con SaO₂ bajas en forma crónica, para este grupo de enfermos podría recomendarse una disminución > 3-4% o mayor dado el comportamiento de la curva de disociación de la hemoglobina a SaO₂ < 90% de su valor basal, acompañado de incremento de disnea y síntomas respiratorios, o utilizar el puntaje de NEWS2 para SaO₂ en pacientes con hipoxemia crónica.³² La detección temprana puede extenderse a casa con el uso de oxímetros de pulso, que también registran FR y conexión vía Bluetooth a teléfonos celulares.⁴²

Figura 1: En el extremo izquierdo se muestra el universo de casos que acuden a consulta; en realidad representan sólo el 50% de los infectados, por lo que la posibilidad de enfrentarse a enfermos con neumonía en quienes acuden a consulta por síntomas de COVID-19 es de 20-30%. En el extremo derecho se representan los casos atendidos por neumonía que ingresan a los 9-11 días de evolución, con mayor riesgo de presentaciones graves y necesidad de la UCI. En la parte central, se presenta la ventana de oportunidad de diagnosticar y tratar en forma temprana a los pacientes con neumonía por COVID-19, lo que puede reducir el número de hospitalizaciones. 

La estrategia se basa en acciones a diferentes niveles: a) UM-SSSLP y kioscos distribuidos en diversos puntos de la ciudad, se invita a pacientes con síntomas respiratorios agudos, se toman signos vitales y aplican en forma estandarizada y protocolizada un cuestionario de síntomas de COVID-19 y escala NEWS2 con énfasis en detectar SaO₂ y polipnea. Con un cálculo en Tabletas electrónicas o celulares, se establece el riesgo de padecer neumonía, la necesidad de realizar estudios de laboratorio y radiografía de tórax, además del sitio potencial a donde debe referirse, ya sea a casa, CAT COV u hospital (Tabla 1); b) capacitación de médicos de primer nivel (de sistemas de salud públicos y privados) que les permita utilizar la oximetría de pulso en forma adecuada, reconocer un patrón respiratorio anormal en etapa incipiente y aplicar en forma estandarizada y protocolizada escalas y algoritmos de decisión; c) diseminación de información a la ciudadanía con mensajes simples: «alíviate si acudes a tiempo», «no esperes a que te falte el aire para buscar atención médica», «si tienes gripa, fiebre o tos, usa tu oxímetro de pulso en casa, puede salvar tu vida», etcétera.

Oxigenoterapia, decúbito prono en no intubados y otros tratamientos

Desde el punto de vista terapéutico, la oxigenoterapia y el decúbito prono pueden ser tratamientos útiles en etapas tempranas de neumonía por COVID-19 con SaO₂ igual o menor a 92-93% y polipnea en SLP,⁴²-⁴⁴ en conjunto con otros tratamientos recomendados por diversos organismos.²⁶,²⁷,⁴⁵ El nivel de SaO₂ recomendado para el inicio de oxigenoterapia es variado y en ocasiones responde a la opinión de los expertos. El consenso sobre el manejo de insuficiencia respiratoria aguda de Italia define hipoxemia como una SaO₂ < 94%.³⁵ Las Guías de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) sugieren iniciar oxigenoterapia con una SaO₂ igual o menor a 94% y una FR > 20 x’, y considerar el uso de decúbito prono.³⁶

El uso de esteroides en COVID-19 ha sido demostrado en el estudio RECOVERY, en el cual se estableció su utilidad en casos que requirieron oxigenoterapia con y sin VMI. Al revisar el protocolo y publicación de dicho estudio, no se define el nivel de SaO₂ a partir del cual se utilizó oxigenoterapia y se dejó a libertad de cada hospital establecerlo. En el protocolo de dicho estudio, se menciona una SaO2 igual o menor a 92% y la presencia de proteína C reactiva a 75 mg/dL como criterio de estado hiperinflamatorio y de inclusión para la aplicación de tocilizumab versus terapia estándar.⁴⁶,⁴⁷ En el protocolo del estudio COVACTA, los criterios de inclusión para ser candidato a recibir tocilizumab fueron la presencia de neumonía confirmada por COVID-19 y una SaO₂ igual o menor a 93%.⁴⁸ Otra alternativa terapéutica evaluada en diversos estudios son los inhibidores de la vía JAK-STAT; baricitinib muestra un efecto antiviral al reducir la endocitosis y modula la respuesta inflamatoria a través de la inhibición de la cinasa JAK1/JAK2, y reducción de la fosforilación de STAT3 inducida por IL-6.⁴⁵ En el protocolo del estudio ACTT-2, los criterios de inclusión fueron sujetos hospitalizados con neumonía comprobada por COVID-19, SaO₂ igual o menor a 94% o requerimiento de oxígeno suplementario (que se deja a criterio libre de definición por cada centro que participó en el estudio).⁴⁹ Otro elemento de la presente propuesta es la utilización de tratamiento antiinflamatorio una vez realizado el diagnóstico temprano de neumonía por COVID-19. Con base en el efecto demostrado en el estudio RECOVERY en casos que requirieron oxigenoterapia, se plantea la posibilidad de utilizar esteroides en quienes presentan neumonía demostrada por radiografía o TAC de tórax, con niveles de SaO₂ iguales o menores a 92%; además, se plantea la posibilidad de añadir baricitinib en caso de deterioro respiratorio después de 48 horas de terapia con esteroides (reducción de SaO₂ > 5% al aire ambiente) o incremento de flujo de oxígeno e incremento de FR a más de 25 x’. Esta propuesta se basa en que el nivel de SaO₂ que se recomienda para utilizar esteroides depende de la decisión de iniciar oxigenoterapia, la cual es libre para cada hospital, pero sigue la lógica de una reducción de 3 a 4% de la SaO₂ normal para cada ciudad; en el caso de baricitinib, dado que el beneficio demostrado es en combinación con remdesivir, el cual no está disponible en México, se pretende que esta propuesta sea discutida, y eventualmente aceptada a nivel estatal para poder utilizarla hasta tener estudios con mayor número de casos que establezcan su beneficio en neumonía temprana por COVID-19. Asimismo, la utilización de este tratamiento requiere de autorización previa de la persona, con información detallada sobre los beneficios y riesgos potenciales.

Dada la situación actual de la pandemia por COVID-19, es importante generar estrategias que simplifiquen la identificación de sujetos con riesgo de desarrollar formas graves de la infección y eviten la sobrecarga a los hospitales. Esta propuesta requiere de validación en una cohorte con mayor número de casos, multicéntrico, idealmente aleatorizado y doble ciego, que tenga un número adecuado de personas con diagnóstico «temprano» (seis a ocho días) de neumonía demostrada por imagen.

En resumen, proponemos la identificación de casos con neumonía en fase temprana y la prescripción de oxigenoterapia, decúbito prono en pacientes despiertos, así como el uso de esteroides en presencia de hipoxemia (SaO2 igual o menor a 92%), y otras terapéuticas para síndrome hiperinflamatorio (tormenta de citocinas), los cuales estaban contraindicados o no se encontraban disponibles durante la pandemia de influenza A(H1N1) en el 2009. La implementación de estrategias adicionales sería de igual importancia, como búsqueda intencionada de súper propagadores y personas infectadas que representan un alto riesgo de transmisión (por ejemplo, trabajadores que ofrecen diversos servicios a domicilio, familias numerosas en condiciones de hacinamiento) para reducir el número de ingresos hospitalarios por neumonía.