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Introducción
La percepción negativa de la enfermedad y el tratamiento se vincula con la falta de adherencia al tratamiento, así como con resultados negativos en el control del asma,1 dos de los principales problemas en pacientes con asma, ya que se estima que más de 50% no están controlados y más de 75% no son adherentes.2,3 La percepción negativa de la enfermedad y el tratamiento se consideran causas intencionales de la falta de adherencia, ya que en función de ellas, las personas no usan su tratamiento o lo usan de manera inconsistente en el tiempo, lo que limita la obtención de resultados óptimos en el control de la enfermedad.4 Este proceso se ha estudiado desde el modelo de sentido común y autorregulación de la enfermedad (CSM)5 y el modelo necesidad-preocupación (NCF).6 Dichos modelos explican la falta de control como resultado de conductas de no adherencia, las cuales se derivarían de percepciones negativas sobre la enfermedad y el tratamiento.
El CSM y el NCF son modelos de proceso que se organizan en tres etapas: 1) la etapa perceptual, cuyas subdimensiones son percepción de la enfermedad y la percepción del tratamiento; 2) etapa de respuesta, que son comportamientos específicos derivados de cómo se perciben la enfermedad y el tratamiento; y 3) etapa de evaluación de resultados, en el que se observa un control, ya sea adecuado o inadecuado de la enfermedad.5,6
Si bien la falta de adherencia y control son problemas comunes en los pacientes con asma, la evidencia se tendría que centrar en determinar los factores que los expliquen.2,3 En este sentido, los resultados de las investigaciones han mostrado que la necesidad del tratamiento (del modelo NCF) predice de mejor forma las conductas de adherencia (OR = 1.742, IC 95% [1.569, 1.934], p < 0.001)7-9 que las creencias sobre la enfermedad (del modelo CSM, r = 0.04-0.13),10,11 por lo que de este último se ha cuestionado su utilidad predictiva sobre la adherencia al tratamiento;12 no así sobre el control y los resultados clínicos en la enfermedad (r = 0.13-0.56).13-15 Con base en ambos modelos, los estudios de investigación se han centrado en particular en explicar las conductas de adherencia y de no adherencia.9-11,16-18
Recientemente se publicaron datos de predicción sobre adherencia y control del asma, considerando ya sea el modelo CSM o el modelo NCF.1,19 Sin embargo, algunos autores han considerado que incluyendo las variables de ambos modelos se podrían tener mejores resultados predictivos,4,10,20-22 de hecho, se han propuesto estudios en los cuales la percepción del tratamiento fungiría más como una variable mediadora entre la percepción de la enfermedad y las conductas de adherencia.22
Objetivo. Evaluar el papel mediador de los efectos positivos de la percepción del tratamiento en la relación entre percepción de la enfermedad, las conductas de adherencia al tratamiento y el control de la enfermedad en pacientes mexicanos con asma.
Material y métodos
Diseño. Se realizó un estudio con un diseño no experimental transversal, descriptivo y correlacional en el que participaron adultos con asma del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER) en la Ciudad de México.
Participantes. Se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Participaron 267 adultos con asma, de los cuales 198 (74.2%) fueron mujeres y 69 (26%) hombres, con un promedio de edad de 45.6 ± 14.3 años. Los participantes tendrían que contar con un diagnóstico confirmado de asma, indicación de tratamiento de control y sin diagnóstico concomitante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Instrumentos:
1. Cédula de datos sociodemográficos y clínicos: conjunto de preguntas para reunir información sobre datos personales, familiares, educativos, ocupacionales y variables relacionadas con la enfermedad (tiempo de evolución de la enfermedad).
2. Cuestionario revisado de percepción de enfermedad (IPQ-R): se emplearon 14 ítems para evaluar la percepción positiva de la enfermedad (temporalidad crónica, control personal, coherencia y control del tratamiento) de la versión mexicana para pacientes con asma.23 La forma de respuesta del instrumento está definida en una escala Likert de cuatro puntos (uno = totalmente en desacuerdo, cuatro = totalmente de acuerdo).
3. Cuestionario de creencias sobre la medicación-específico (BMQ): se emplearon 10 ítems para evaluar la percepción del tratamiento (necesidad y preocupación) de la versión mexicana para pacientes con asma.24 La forma de respuesta del instrumento está definida en una escala Likert de cuatro puntos (uno = totalmente en desacuerdo, cuatro = totalmente de acuerdo). De acuerdo con Horne,6 se obtiene una puntuación diferencial de necesidad-preocupación (DNP) al restar el resultado de preocupación al de necesidad.
4. Escala de reporte de adherencia a la medicación-asma (MARS-A): se emplearon cinco ítems para evaluar la frecuencia de conductas intencionales de falta de adherencia al medicamento de control de la versión mexicana para pacientes con asma.25 Las respuestas del instrumento están definidas en una escala tipo Likert de cuatro puntos (uno = siempre lo hago así, a cuatro = nunca lo hago así). Para la interpretación de resultados, a mayores puntajes en la escala implican un mejor nivel de adherencia al tratamiento de control. En términos categóricos, una puntuación entre cinco y 19 correspondería con pacientes no adherentes y una puntuación de 20 con pacientes adherentes.
5. Test de control del asma (ACT):26 instrumento para evaluar el control del asma, consta de cinco ítems. Las respuestas están definidas en una escala tipo Likert de cinco puntos. El puntaje del instrumento oscila entre cinco y 25 puntos. Una puntuación de cinco a 19 indica no control y el control del asma se ubica entre 20-25 puntos.3
Procedimiento. Una vez que el proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del INER, con código C47-18, los pacientes fueron captados en la sala de espera de la Clínica de Asma. Los instrumentos fueron respondidos de manera individual, a cada participante se le expusieron los objetivos de la investigación y se le proporcionaron las instrucciones para responder los instrumentos, enfatizando su participación voluntaria, anónima y confidencial; previa firma de consentimiento bajo información.
Análisis de datos. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 24 y AMOS 25 para Windows. Se emplearon estadísticos descriptivos para resumir las características de los participantes y las variables del estudio y se evaluó la distribución de normalidad de los datos con el estadístico Kolmogorov Smirnov-Lilliefors (KSL).
Para demostrar la confiabilidad y validez de los instrumentos empleados se estimaron los modelos de medida de cada escala a través del análisis factorial confirmatorio (AFC), tomando como criterio la ponderación de regresión estandarizada (cargas factoriales) y los siguientes índices de ajuste: el estadístico chi-cuadrado (χ 2, p > 0.05), el cociente resultante de χ 2/gl (< 3), el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA < 0.08, IC 90%), el índice de ajuste comparativo (CFI > 0.90) y el índice de Tucker-Lewis (TLI > 0.90). La confiabilidad interna de las escalas se examinó utilizando el coeficiente de alfa de Cronbach (∝).
Posteriormente, se realizó un análisis preliminar de correlación rho de Spearman con el propósito de derivar hipótesis basadas en el CSM y la posterior construcción de un modelo de sendero (SEM). En este modelo se intentó corroborar que la percepción del tratamiento medía los efectos entre la percepción de la enfermedad, las conductas de adherencia y el control del asma.
Dicho modelo SEM se probó utilizando el procedimiento de máxima verosimilitud con el modelo Bootstrapping y Bias corregido de 95% (BC) con 1,000 muestras, considerando los índices de ajuste χ 2, p > 0.05, χ 2/gl (< 3), RMSEA < 0.08, IC 90%, CFI > 0.90 y el TLI > 0.90 y los efectos directos, indirectos y totales.27
Resultados
Descriptivos. La mayoría de los participantes del estudio radicaban en la Ciudad de México (n = 187, 70%) y el Estado de México (n = 61, 21.8%). Se identificó que en la percepción de la enfermedad (IPQ-R) se obtuvieron puntuaciones altas en temporalidad (crónica), control del tratamiento, control personal y coherencia.
Respecto de la percepción del tratamiento (BMQ), los pacientes reportaron una elevada necesidad del tratamiento y una moderada preocupación por efectos adversos por el uso del medicamento de control; esto se comprueba en el puntaje positivo en la DNP. En el autorreporte de conductas de adherencia al tratamiento de control (MARS-A) se obtuvieron puntajes elevados en esta variable, es decir, se autorreportan elevados niveles de adherencia, y en el control del asma (ACT) se identificó que más de 51% se encontraban controlados, pero sólo 10.9% (n = 29) calificaron para un control total de la enfermedad. En la Tabla 1 se describen a detalle las variables estudiadas en los participantes.
Tabla 1: Datos sociodemográficos, clínicos y psicológicos de los participantes.
| Variable | n (%), Mdn (AI) o rango |
|---|---|
| Género Mujeres Hombres |
198 (74.2) 69 (25.8) |
| Edad [años] | 45 (23) |
| Residencia Ciudad de México Estado de México Otro* |
187 (70) 61 (22.8) 19 (7.2) |
| Educación Básica Media superior Profesional |
108 (40.5) 90 (33.7) 69 (25.8) |
| Ocupación Profesional/laboral Hogar Sin actividad laboral |
142 (53.2) 84 (31.5) 41 (15.3) |
| Estado civil Vivir en pareja Solteros Otro |
145 (54.4) 70 (27.7) 48 (17.9) |
| Evolución [meses] | 108 (192) |
| Cuestionario revisado de percepción de enfermedad Temporalidad crónica Control personal Coherencia Control del tratamiento |
15 (4), 5-20 12 (2), 4-16 8 (2), 3-12 9 (2), 3-12 |
| Cuestionario de creencias sobre la
medicación-específico Necesidad Preocupación Diferencial de necesidad-preocupación |
15 (5), 5-20 12 (5) 5-20 3 (6) -10-15 |
| Escala de reporte de adherencia a la medicación-asma Adherencia Adherentes > 19 No adherentes |
19 (5) 5-20 106 (39.7) 161 (60.3) |
| Test de control del asma Control del asma Control ≥ 20 No control ≤ 19 |
20 (7) 5-25 138 (51.6) 129 (48.4) |
La muestra no se distribuyó de manera normal en las variables de percepción de la enfermedad, percepción del tratamiento, conductas de adherencia y control del asma (KSL = 0.085-2.13, p < 0.001). Mdn = mediana. AI = amplitud intercuartil.
* Oaxaca, Hidalgo, Morelos, Tlaxcala, Guanajuato, Querétaro, Guerrero y Veracruz.
Modelos de medida. En la Tabla 2 se muestran los análisis de confiabilidad y los índices de bondad de ajuste de los modelos de medida para cada uno de los instrumentos usados. Los resultados muestran que cada instrumento cuenta con índices de confiabilidad que van de aceptables a muy buenos (? de 0.73 a 0.85), por su parte los datos de los indicadores CFI y TLI muestran un ajuste excelente con base en el criterio considerado (CFI > 0.90; TLI > 0.90). Únicamente en el resultado del RMSEA, la escala MARS-A y el ACT superan el criterio de 0.08 para el rango en el intervalo de confianza. Estos hallazgos muestran que los instrumentos utilizados tienen evidencias aceptables de confiabilidad y validez.
Tabla 2: Indicadores de ajuste global de los modelos de medida.
| Modelos | χ2 | gl | χ2/gl | p | CFI | TLI | RMSEA | RMSEA IC 90% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bajo-alto | ||||||||
| IPQ-R (∝ = 0.73-0.87) | 518.795 | 317 | 1.6 | 0.000 | 0.929 | 0.921 | 0.046 | 0.038-0.052 |
| BMQ (∝ = 0.76-0.80) | 143.791 | 87 | 1.6 | 0.001 | 0.967 | 0.961 | 0.050 | 0.044-0.076 |
| MARS-A (∝ = 0.81) | 7.790 | 4 | 1.9 | 0.100 | 0.986 | 0.965 | 0.073 | 0.000-0.149 |
| ACT (∝ = 0.85) | 6.972 | 5 | 1.3 | 0.223 | 0.996 | 0.993 | 0.039 | 0.000-0.100 |
CFI = índice de ajuste comparativo. TLI = índice de Tucker-Lewis. RMSEA = error cuadrático medio de aproximación. IPQ-R = cuestionario revisado de percepción de enfermedad. BMQ = cuestionario de creencias sobre la medicación-específico. MARS-A = escala de reporte de adherencia a la medicación-asma. ACT = test de control del asma.
Análisis de correlación. En la Tabla 3 se pueden observar las correlaciones entre cada una de las variables evaluadas para la posterior construcción del modelo SEM. Si bien los datos de correlación oscilan entre débiles y moderados, los de mayor relevancia serían las relaciones entre: 1) control personal, coherencia (IPQ-R) y control del asma; 2) coherencia, temporalidad (IPQ-R) y necesidad del tratamiento (DNP); 3) necesidad del tratamiento (DNP) y conductas de adherencia; y 4) las correlaciones débiles entre control personal y control del tratamiento (IPQ-R) y conductas de adherencia.
Tabla 3: Análisis de correlación entre las variables del IPQ-R, BMQ, MARS-A y el ACT.
| Instrumentos/variables | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IPQ-R | 1. Temporalidad | — | — | — | — | — | — | — | — |
| 2. Control personal | 0.070 | — | — | — | — | — | — | — | |
| 3. Control tratamiento | -0.026 | 0.383** | — | — | — | — | — | — | |
| 4. Coherencia | 0.148* | 0.240** | 0.075 | — | — | — | — | — | |
| BMQ | 5. Necesidad | 0.169** | 0.114 | 0.191** | -0.010 | — | — | — | — |
| 6. Preocupación | -0.012 | -0.127* | -0.068 | -0.429** | 0.226** | — | — | — | |
| 7. DNP | 0.142* | 0.177** | 0.214** | 0.344** | 0.540** | -0.634** | — | — | |
| MARS-A | 8. Adherencia | 0.156* | 0.048 | -0.017 | 0.232** | 0.193** | -0.242** | 0.351** | — |
| ACT | 9. Control asma | 0.047 | 0.345** | 0.149* | 0.204** | -0.127* | -0.286** | 0.125* | 0.215** |
IPQ-R = cuestionario revisado de percepción de enfermedad. BMQ = cuestionario de creencias sobre la medicación-específico. MARS-A = escala de reporte de adherencia a la medicación-asma. ACT = test de control del asma. DNP = diferencial de necesidad-preocupación.
* p ≤ 0.05.
** p ≤ 0.01.
Modelo de mediación. En la Figura 1 se muestra el modelo de mediación simplificado en el que se observa que la percepción de la enfermedad (control personal y control del tratamiento) tiene efectos importantes para explicar el control del asma (β = 0.55, p < 0.05), pero no para explicar las conductas de adherencia (β = 0.00, p > 0.05), en este mismo sentido, la temporalidad crónica y la coherencia sobre la enfermedad no contribuyen en el control de la enfermedad (β = 0.00, p > 0.05) ni en las conductas de adherencia (β = 0.13, p > 0.05), al menos de manera directa.
Figura 1: Modelo de mediación simplificado. Se muestran los coeficientes de trayectoria estandarizados entre las variables del modelo para explicar el control del asma. Las líneas negras representan efectos estadísticamente significativos (p < 0.05) y las líneas grises los efectos no significativos a nivel estadístico (p > 0.05). IPQ-R.CP/CT: se agruparon dos de las variables de la percepción de la enfermedad: control personal y control del tratamiento. IPQ-R.TC/CO : se agruparon dos de las variables de la percepción de la enfermedad: temporalidad crónica y coherencia. BMQ: se calculó con la diferencia entre el puntaje obtenido entre necesidad y preocupación, variable previamente definida como DNP.
Resultados similares se observan al analizar los efectos de la percepción del tratamiento en el control del asma (β = 0.01, p > 0.05).
Ahora bien, al incluir la percepción del tratamiento como variable mediadora se pueden observar efectos considerables entre la percepción de la enfermedad y del tratamiento (β = 0.48, p < 0.05), las conductas de adherencia (β = 0.25, p < 0.05) y el control del asma (β = 0.28, p < 0.05).
Al analizar las rutas estadísticamente significativas en el modelo de la Figura 1 se puede constatar que la relación entre la percepción de la enfermedad y las conductas de adherencia está mediada por la percepción del tratamiento (β = 121, IC = 0.006, 0.341). Por el contrario, la percepción de la enfermedad genera efectos importantes en el control del asma (β = 0.55, p < 0.05), independientemente del efecto mediador de la percepción del tratamiento (Tabla 4).
Tabla 4: Efectos totales, indirectos y directos del modelo de mediación múltiple.
| Predictores | Resultados | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| BMQ | MARS-A (Ed-Et) | ACT (Ed-Et) | MARS-A (Ei x BMQ) | ACT (Ei x BMQ) | |
| β | β | β | β (IC 95%) | β (IC 95%) | |
| IPQ-R. CP/CT | 0.101 | 0.000, 0.025 | 0.553, 0.561 | 0.025 (-0.165, 0.123) | 0.008 (-0.021, 0.065) |
| IPQ-R. TC/CO | 0.483 | 0.171, 0.292 | 0.000, 0.084 | 0.121 (0.006, 0.341) | 0.084 (-0.011, 0.319) |
BMQ = cuestionario de creencias sobre la medicación-específico. MARS-A = escala de reporte de adherencia a la medicación-asma. ACT = test de control del asma. IPQ-R = cuestionario revisado de percepción de enfermedad. Ed = efectos directos. Et = efectos totales. Ei = efectos indirectos. IC = intervalo de confianza. IPQ-R. CP/CT= control personal y control del tratamiento. IPQ-R. TC/CO = temporalidad crónica y coherencia.
Los hallazgos del modelo se traducen en que la percepción de la enfermedad explica 28% de la varianza de la percepción del tratamiento (R2 = 0.28), en su conjunto, estas variables únicamente explican 14% de la varianza de las conductas de adherencia (R2 = 0.14) y el modelo, en su totalidad, logra explicar 43% de la varianza del control del asma (R2 = 0.43). Finalmente, respecto del ajuste estadístico del modelo, se identifica que cuenta con indicadores aceptables (χ2 = 34.615, p = 0.002, gl = 14, χ2/gl = 2.4, CFI = 0.937, TLI = 0.874 y RMSEA = 0.074 [IC a 90% = 0.043-0.106]).
Discusión
Debido a que una proporción importante de pacientes con asma no son adherentes a su tratamiento (75%) y que más de 50% tienen dificultades para el control de su enfermedad,2,3 es necesario identificar las variables que propician que estos problemas se mantengan, así como determinar las variables a modificar para hacerle frente. Es en este sentido que los hallazgos del presente trabajo cobran relevancia al mostrar una ruta explicativa para abordar los problemas de adherencia al tratamiento y el control del asma, considerando los efectos que tienen las variables psicológicas como las creencias de la enfermedad y el tratamiento.
Los resultados iniciales muestran un perfil de pacientes con una percepción positiva de la enfermedad (percepción del asma como enfermedad crónica, capacidad percibida para controlar la enfermedad, actitud positiva con respecto a los efectos del tratamiento y un entendimiento claro del asma) y del tratamiento (mayor percepción de necesidad del tratamiento y menor preocupación por sus efectos adversos). Evidencias similares se han encontrado de diferentes partes del mundo, incluido México, principalmente al relacionar estas variables con el nivel de adherencia4,8,9,28 y control del asma.29,30
En relación con las conductas de adherencia, los pacientes mostraron puntajes elevados en esta variable, es decir, autorreportar con poca frecuencia la práctica de conductas como el no uso del tratamiento, el cambio en el número de inhalaciones o los ajustes voluntarios en la temporalidad del tratamiento. Sin embargo, más de 60% de los participantes fue categorizado como no adherente. Estos resultados son consistentes con los hallazgos en población con asma afroamericana, caucásica e hispanohablante en Estados Unidos y pacientes en México.25,31-33 En ese caso, no se debe dejar de lado que en ocasiones las conductas socialmente valoradas como la adherencia se suelen sobrestimar.34,35
Ahora bien, pareciera contradictorio tener una percepción positiva de la enfermedad y el tratamiento, reportar un nivel elevado de adherencia y que cerca de 50% de los pacientes no tuvieran un control adecuado de la enfermedad. En este aspecto, sería necesario considerar que la falta de control del asma también está vinculada con factores como las comorbilidades (alergias, otras enfermedades respiratorias, obesidad), la exposición a desencadenantes (contaminación, humo de diversas sustancias) y aspectos psicosociales negativos (depresión, ansiedad, dificultades económicas y una percepción negativa de la enfermedad).2,3,30
Como ya se ha mencionado, el modelo propuesto sugiere un trabajo secuencial para modificar/mejorar la percepción de la enfermedad, la percepción del tratamiento, las conductas de adherencia y el control del asma. Si bien el porcentaje de varianza que se explica en adherencia es bajo (14%), resulta importante resaltar que en conjunto el modelo explique 43% de la varianza del control del asma.
Esto en virtud de que al abordar los problemas de adherencia y control se impactaría positivamente en la frecuencia con la que se recibe atención de urgencias y hospitalizaciones por crisis de asma, en las repercusiones económicas, problemas emocionales, mala calidad de vida y muerte.2,3,36
En contraste con el modelo propuesto, otras investigaciones como la de Horne y Weinman22 desarrollaron un modelo para explicar conductas de adherencia (R2 = 0.26), pero incluyendo las variables observadas de temporalidad crónica, consecuencias (CSM) y necesidad y preocupación (NCF). Por su parte, Chapman et al.19 desarrollaron un modelo donde sólo se consideraron las variables del NCF, el cual mostró efectos muy débiles y negativos de la percepción positiva del tratamiento en la adherencia (r = -0.08) y mejor para explicar el control del asma (r = 0.25). Por último, Kosse et al.1 propusieron un modelo correlacional mostrado como análisis de senderos, donde las relaciones entre la percepción de la enfermedad (coherencia, temporalidad y control del tratamiento) y el tratamiento (DNP), las conductas de adherencia y el control del asma oscilan entre r = 0.13 y 0.38.
Conclusiones
El modelo propuesto sugiere que se pueden desarrollar intervenciones multidisciplinarias que se centren en favorecer una adecuada comprensión de la enfermedad y tratamiento, una percepción del asma como enfermedad crónica, incrementar la capacidad percibida para manejar la enfermedad y la necesidad de usar el tratamiento, así como minimizar la preocupación por los efectos adversos del tratamiento de control. Todo ello encaminado a usar consistentemente en el tiempo el tratamiento, usarlo en frecuencia y dosis adecuadas y evitar el uso condicionado del tratamiento (sólo al presentar síntomas), para así mejorar el control de la enfermedad.2,3,37,38
Dentro de las limitaciones del estudio se podría considerar el bajo nivel explicativo que tuvo el modelo en las conductas de adherencia (R2 = 0.14), ya que se esperaba contar con un mejor desempeño. Sin embargo, esto abre nuevas propuestas para explorar otras variables relacionadas con la adherencia, como la experiencia de efectos adversos, la satisfacción con el medicamento o los problemas económicos,39 así como incluir la percepción de necesidad del tratamiento en períodos asintomáticos.40
En relación con el control del asma, el empleo de métodos de autorreporte es una limitante, para futuros estudios sería recomendable incluir en esta evaluación las exacerbaciones, la función pulmonar y las variables de riesgo de un bajo control del asma.3 Por último, otra limitación podría estar orientada hacia la caracterización de la muestra, donde más de 74% fueron participantes mujeres. Si bien no se realizó un proceso para tener una muestra proporcionada, se espera este tipo de variaciones debido a que la prevalencia de asma es mayor en mujeres que en hombres durante la adolescencia y la adultez, al contrario de lo que ocurre en la niñez.2,3
