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Introducción
La bronquiectasia es un desorden adquirido de los bronquios y bronquíolos, caracterizado por una dilatación y destrucción anormal permanente de sus paredes. Su inducción requiere un insulto infeccioso más alteración del drenaje, obstrucción de la vía aérea o defectos en las defensas del huésped. Las bronquiectasias comparten muchas presentaciones clínicas con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo inflamación de las vías aéreas colapsables, obstrucción del flujo aéreo espiratorio, exacerbaciones frecuentes que ameritan visitas programadas o no programadas a consultas u hospitalizaciones. El diagnóstico se basa en la historia clínica (tos cotidiana, expectoración de secreción tenaz, exacerbaciones recurrentes y, por imagen, dilataciones bronquiales).1
La epidemiología, abordaje diagnóstico, manejo farmacológico y no farmacológico son el objetivo de esta revisión que pretende ser una propuesta de recomendaciones.
Epidemiología
La prevalencia se incrementa con la edad ocho a 10 veces después de los 60 años (300-500/100,000) cuando se compara con < 40-50 años (40-50/100,000).2 En Estados Unidos, se estima una prevalencia de 350,000-500,000 en adultos.3 El Medicare (≥ 65 años de edad) tiene una prevalencia anual de 701/100,000 habitantes.4
El mayor factor de riesgo para la tos crónica en población de no fumadores son las bronquiectasias (OR = 5), entre los exfumadores es OR = 7. Es más común en mujeres, hacen uso extenso de recursos para la salud (consultas, antibióticos, tomografías y hospitalización),2,4 su prevalencia es mayor en la población marginada, afecta a sujetos jóvenes e impacta en la supervivencia.5,6 Los factores sociales y ambientales indudablemente juegan un papel, incluyendo exposición a humos, acceso limitado a los servicios de salud y retraso en la prescripción de antibióticos.
Mortalidad: algunos estudios pequeños han descrito tasas de mortalidad de 16-20% a los cinco años, que aumentan con la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la comorbilidad. Un estudio del Reino Unido encontró que la mortalidad ajustada por edad para adultos con bronquiectasias era aproximadamente el doble que la de la población general, independientemente de las diferencias de edad.7 Un informe de 48 pacientes de Francia encontró 19% de mortalidad en la UCI y 40% de mortalidad al año.8 En una serie de 57 pacientes de Singapur se informó una mortalidad hospitalaria general de 26% sin diferencia si los pacientes recibieron ventilación no invasiva o intubación con ventilación mecánica.9 La hipoxemia severa y las puntuaciones altas de APACHE II fueron los factores de peor pronóstico.
En una serie de 245 pacientes con bronquiectasias en Bélgica entre 2006 y 2013, la mortalidad fue de 20%, aumentando a 55% entre aquellos con EPOC.10 La causa de la muerte fue principalmente respiratoria (58%).
Patofisiología: la consiguiente respuesta del huésped, células inmunológicas efectoras (principalmente los neutrófilos), proteasas de neutrófilos (elastasa), estrés oxidativo (peróxido de hidrógeno, H2O2) y citocinas inflamatorias, crean una inflamación transmural, edema de la mucosa, grietas, ulceración y neovascularización en las vías aéreas.11 Los siguientes factores pueden contribuir a la fisiopatología de las bronquiectasias:
Efectos de los neutrófilos y la elastasa de neutrófilos: destrucción progresiva de las vías aéreas. Los neutrófilos séricos y locales tienen una viabilidad incrementada (apoptosis reducida), fagocitosis reducida, liberación aumentada de mieloperoxidasa y actividad bactericida dañada (para Pseudomonas).12 La proteína de zona del embarazo (PZP) correlaciona con exacerbaciones, empeoramiento y la presencia de Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa).13 Las trampas extracelulares de neutrófilos (NET) son complejos de fibras de ADN que contienen histona, elastasa, PZP y otros mediadores inflamatorios que son formados como parte de un proceso de muerte celular de neutrófilos, que también contribuye a la destrucción y la dilatación anormal y permanente de las paredes bronquiales y bronquiolares.14
Propiedades físicas del esputo/moco: es más tenaz, viscoso y menos elástico, contiene concentrado de ADN, mucina (principalmente MUC5B), y otros componentes sólidos.15 Estas diferencias pueden explicar respuestas divergentes a la higiene bronquial.
Atopia como un conductor de inflamación: conlleva a un peor curso, la prueba de alérgenos e inmunoglobulina E sérica se asocian a función pulmonar reducida y peor puntaje del bronchiectasis severity index (BSI).16
Variantes heterocigotas del regulador transmembrana de la fibrosis quística (CFTR): contribuye al desarrollo de bronquiectasias a través de la disfunción de los canales de sodio y cloro.17 Hay una a dos mutaciones de CFTR.
Deficiencia de vitamina D: papel potencial en ciclo vicioso de las recurrencias y más probabilidad de tener colonización por Pseudomonas, peores síntomas respiratorios y mayor inflamación.5
Inmunodeficiencia común variable (CVID): se asocia al daño de la vía aérea pequeña (atrapamiento aéreo) como daño incipiente y potencialmente reversible.5
Reflujo gastroesofágico (RGE): existe una gran preocupación por esta asociación.18,19 Entre los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada que esperaban un trasplante de pulmón, los pacientes con bronquiectasias tenían mayor prevalencia de RGE (50%).20 En un estudio retrospectivo de 81 pacientes con bronquiectasias de un centro en Irlanda, 36% tenía una hernia hiatal y 62% tenía RGE sintomático. No hubo predilección de afectación de un lóbulo en especial, la gravedad de las bronquiectasias fue mayor en los sujetos con hernia hiatal.21
Factores de riesgo
La historia de neumonías (en la infancia), alcoholismo (broncoaspiración, RGE), pertussis, sarampión, tuberculosis (y granulomatosis), asma, alergias, reumatismo, infertilidad, agentes inhalados.22-24
En la Tabla 1 se muestran las causas agrupadas por etiología y su abordaje diagnóstico con base en los estudios.22-24
Tabla 1: Abordaje diagnóstico: causas características y pruebas.22-24
| Categoría | Ejemplos específicos/rasgos | Prueba diagnóstica |
|---|---|---|
| Obstrucción bronquial adquirida (varias producen bronquiectasias localizadas) | ||
| Aspiración cuerpo extraño | Cacahuate, hueso, diente, etc. | Rx, TC; FBC |
| Tumores | Papilomatosis laríngea; adenoma, teratomas endobronquial | Rx, TC; FBC |
| Adenopatía | Tuberculosis; histoplasmosis; sarcoidosis | PPD; Rx, TC; FBC |
| EPOC | Bronquitis crónica | PFP, síntomas |
| Conectivopatías | Policondritis, amiloidosis | Biopsia del cartílago |
| Impactación mucoide | ABPA; granulomatosis broncocéntrica; posquirúrgico | IgE total y específica aspergilosis; reacción cutánea, Rx, TC; biopsia bronquial |
| Defectos anatómicos congénitos que causan obstrucción bronquial | ||
| Traqueobronquial | Broncomalacia; quiste bronquial; deficiencia cartilaginosa (Sx Williams-Campbell); traqueobroncomegalia (Sx Mounier-Kuhn); bronquio ectópico; fístula traqueoesofágica | Rx, TC |
| Vascular | Secuestro intralobar, aneurisma arterial pulmonar | Rx TC |
| Linfática | Sx uñas amarillas | Historia de distrofia, uñas de lento crecimiento |
| Inmunodeficiencias | ||
| IgG | Congénita (tipo Bruton), agammaglobulinemia; deficiencia selectiva (IgG2, IgG4); deficiencia adquirida Ig; hipogammaglobulinemia común variable; Sx de Nezelof; «Sx de linfocito desnudo» | Ig cuantitativo y subclases; respuesta dañada a vacuna neumococo |
| IgA | Deficiencia selectiva con o sin Sx ataxia-telangiectasia | Ig cuantitativo |
| Disfunción leucocitos | Enfermedad granulomatosa crónica (disfunción oxidasa de NADPH) | Dihidrorodamina 123; test de oxidación; examen con nitroazul de tetrazolio, pruebas genéticas |
| Inmunodeficiencias humorales (mutación CXCR4, deficiencia CD40 y ligando) | Sx WHIM; hipergammaglobulinemia M | Cuenta de neutrófilos; niveles Ig |
| Aclaramiento anormal de secreciones | ||
| Defectos mucociliares | Sx de Kartagener; discinesias ciliares | Rx, TC (situs inversus); biopsia bronquial; motilidad ciliar; microscopia electrónica de esperma o mucosa respiratoria |
| Fibrosis quística | Típico Sx infantil temprano; presentación tardía con síntomas sinopulmonares | Cloro en sudor; pruebas genéticas |
| Sx de Young | Azoospermia obstructiva con infecciones sinopulmonares | Espermatocrito |
| Desórdenes misceláneos | ||
| Deficiencia alfa-1 antitripsina | Ausencia o síntesis/función anormal | Niveles alfa-1 antitripsina |
| Neumonía broncoaspiración recurrente | Alcoholismo; desórdenes neurológicos; neumonía lipoidea | Historia clínica; Rx, TC |
| Conectivopatías | Artritis reumatoide y Sx de Sjogren | Factor reumatoide; antiSSA/antiSSB; biopsia de glándula salival |
| Inhalación tóxica de humos y polvos | Amonio; dióxido de nitrógeno, gases irritantes; humos; talco; silicatos | Historia clínica; Rx, TC |
| Rechazo postrasplante | Médula ósea, bronquiolitis obliterante (trasplante pulmonar) | PFP; Rx, TC |
| Infecciones infancia | Pertussis; sarampión | Historia clínica |
| Infecciones bacterianas | Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa | Historia clínica; cultivos |
| Infecciones virales | Adenovirus (tipos 7 y 21), influenza, herpes simple | Historia clínica, evidencia de infección |
| Otras infecciones | Histoplasmosis; Mycobacterium tuberculosis, micobacteria no tuberculosa; micoplasma | Cultivos; tinciones |
Rx = radiografía simple de tórax. TC = tomografía computarizada de tórax. FBC = fibrobroncoscopia. EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ABPA = aspergilosis broncopulmonar alérgica. Ig = inmunoglobulina. PFP = pruebas de función pulmonar. Sx = síndrome. NADPH = nicotinamida adenina dinucleótido fosfato. WHIM = verrugas (warts), hipogammaglobulinemia, infecciones y mielocatexis. PPD = derivado proteico purificado. antiSSA = anticuerpo síndrome de Sjögren A/Ro. antiSSB = anticuerpo síndrome de Sjögren B/La.
Implicaciones y complicaciones
Disminución de la función pulmonar: los pacientes con bronquiectasias tienen una disminución anual media del volumen forzado espirado en el primer segundo (FEV1) de 50-55 mL/año.25 Esto es mayor que en individuos normales (20-30 mL/año), pero similar a los pacientes con EPOC (aproximadamente 60 mL/año). Entre los pacientes con bronquiectasias, la disminución del FEV1 es más acelerada cuando existe colonización por Pseudomonas, exacerbaciones frecuentes o aumento de los marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva).
Enfermedad vascular pulmonar: un estudio observacional evaluó a 94 pacientes con bronquiectasias mediante ecocardiografía.26 Hubo evidencia de hipertensión pulmonar (definida como una presión arterial pulmonar sistólica estimada > 40 mmHg) en 33% de los pacientes y disfunción sistólica del ventrículo derecho en 13%. La disfunción ventricular derecha se correlacionó con FEV1 bajo, baja capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), hipercapnia e hipoxemia. Sólo 15% de los pacientes tenían evidencia de disfunción ventricular izquierda.
Hemoptisis: el origen del sangrado en bronquiectasias es debido a la rotura de una arteria bronquial tortuosa o del plexo capilar submucoso. Es una complicación frecuente y grave de las bronquiectasias. Los hemoptoicos son comunes en un paciente estable, en tanto que, es menos común la ocurrencia de mayores cantidades de sangre fresca o coágulos durante una exacerbación aguda; las bronquiectasias son una causa común de sangrado amenazante para la vida. Las causas más comunes de hemoptisis en bronquiectasias son por micobacterias y hongos. Cuando el sangrado está presente, se debe evaluar tiempo, cantidad y estado del paciente. El abordaje de las bronquiectasias partiendo de la hemoptisis escapa del enfoque de estas recomendaciones.
Morbilidad cardiovascular: las infecciones del tracto respiratorio se asocian con aumento de los eventos cardiovasculares (CV): infarto de miocardio, accidente cerebrovascular.27 En una revisión de pacientes con bronquiectasias de prácticas de atención primaria en el Reino Unido, se observó un aumento en los eventos CV en los primeros 90 días después de una infección respiratoria con mayor riesgo relativo (RR) en los tres primeros días.28 En un estudio separado, la bronquiectasia fue un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterial coronaria y el accidente cerebrovascular después del ajuste por edad, sexo, tabaquismo y otros factores de riesgo CV conocidos.29 La desmosina sérica, un marcador de la degradación de elastina, puede ser un marcador de mortalidad CV.30
Clasificación de severidad y pronóstico
Pocos estudios han examinado la frecuencia de las exacerbaciones, las hospitalizaciones, las comorbilidades y la mortalidad, así como la tasa de disminución de la función pulmonar entre pacientes con bronquiectasias; los estudios de resultados a largo plazo son limitados.8,25,31 Se han propuesto sistemas de puntuación para ayudar a guiar la evaluación del pronóstico e identificar a los pacientes que exacerban con frecuencia.32,33 El índice de gravedad de las bronquiectasias (BSI) (Tabla 2), se derivó de 608 pacientes con bronquiectasias en un centro de Escocia y se validó en 597 pacientes de otros centros del Reino Unido y Europa.32 Los predictores de hospitalizaciones incluyeron hospitalización previa, alto índice de disnea, bajo FEV1, presencia de Pseudomonas en el esputo y compromiso más extenso (> 3 lóbulos) en la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR). La mortalidad se correlacionó con la edad avanzada, el FEV1 bajo, la hospitalización previa y tres o más exacerbaciones en el último año. Este sistema de puntuación presentó una capacidad pronóstica de mortalidad por todas las causas a los cuatro años del diagnóstico, también presentó valor para futuras hospitalizaciones.34
Tabla 2: Índice de severidad de bronquiectasias (BSI).32,34
| Puntuación | |
|---|---|
| Edad (años) < 50 50-69 70-79 > 80 |
0 2 4 6 |
| Índice de masa corporal < 18.5 18.5-25 26-29 ≥ 30 |
2 0 0 0 |
| FEV1 (% del valor predicho) > 80 50-80 30-49 < 30 |
0 1 2 3 |
| Escala de disnea del Medical Research
Council 1-3 4 5 |
0 2 3 |
| Colonización por Pseudomonas
aeruginosa No Sí |
0 3 |
| Colonización por otros organismos No Sí |
0 1 |
| Gravedad radiológica > 3 lóbulos o bronquiectasias quísticas No Sí |
0 1 |
| Hospitalización en el año previo al estudio No Sí |
0 5 |
| Exacerbaciones en el año previo al estudio 0 1-2 ≥ 3 |
0 0 2 |
Puntuación: leve 0-4 puntos, moderada 5-8 puntos, grave ≥ 9 puntos.
La puntuación FACED (Tabla 3) es una escala de fácil uso compuesta de cinco variables y 10 puntos (FEV1, edad [ Age ], presencia o no de Colonización/infección bronquial crónica por Pseudomonas, Extensión radiológica en la TACAR mencionando número de lóbulos afectados y Disnea medida por la escala del Medical Research Council modificada [mMRC] dicotomizada en 0-II y III-IV, a mayor puntuación más disnea). Se desarrolló en 397 sujetos de una cohorte multicéntrica de 819 pacientes de España.33 Esta escala presentó una excelente capacidad predictiva de mortalidad por cualquier causa a los cinco años del diagnóstico y por causas respiratorias.34
Tabla 3: Puntaje FACED.33),(34
| Variable | Valores | Puntuación |
|---|---|---|
| Exacerbaciones con ingreso hospitalario (año previo) | No | 0 |
| Al menos 1 | 2 | |
| FEV1 (% del predicho) | Al menos 50% | 0 |
| Menos de 50% | 2 | |
| Edad (años) | Menos de 70 años | 0 |
| Al menos 70 años | 2 | |
| Infección (colonización) bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa | No | 0 |
| Sí | 1 | |
| Extensión radiológica (número de lóbulos) | 1-2 | 0 |
| Más de 2 | 1 | |
| Disnea (escala MRC modificada) | 0-II | 0 |
| III-IV | 1 |
FACED score = puntaje FEV1, Age (edad), colonización Crónica, Extensión, Disnea. FEV1 = volumen espiratorio máximo en el primer segundo. MRC = Medical Research Council.
Puntuación: leve 0-2 puntos, moderada 3-4 puntos, grave de 5-7 puntos.
El BSI y FACED se evaluaron retrospectivamente durante 19 años con respecto a las estimaciones de mortalidad en 91 pacientes seguidos en el Royal Brompton Hospital de Londres. Ambos puntajes dieron estimaciones de mortalidad igualmente confiables a los cinco años, con el FACED ligeramente superior a los 15 años.35 Con respecto a otros resultados clínicos, en un análisis adicional de 1,612 sujetos de siete cohortes europeas, el BSI predijo con mayor precisión las exacerbaciones, las hospitalizaciones, los síntomas respiratorios y la calidad de vida que la puntuación FACED.36
La producción diaria de esputo y la presencia de Pseudomonas u otros patógenos infecciosos potenciales en el cultivo de esputo fueron las principales características relacionadas con la calidad de vida (QoL = quality of life), los marcadores inflamatorios y el resultado clínico a los tres años.37
Criterios clínicos para encaminar el manejo
Criterios para seguimiento estrecho o especializado:
Bronquiectasias congénitas/genéticas (fibrosis quística [FQ], discinesias e inmunodeficiencias).
Puntaje de BSI ≥ 9 puntos.
Bronquiectasias multilobares (multisegmentarias) difusas con gran afectación en las pruebas de función pulmonar (FEV1 < 50%p).
Recaídas recurrentes ≥ 3 veces/año.
Antecedentes de múltiples hospitalizaciones.
Infección crónica por Pseudomonas, Staphylococcus aureus u otros.
Candidato a tratamiento de erradicación (Pseudomonas u otros).
Candidato a resección por bronquiectasias focalizadas.
Criterios para tratamiento antibiótico ambulatorio profiláctico:
Criterios para tratamiento antibiótico agudo (exacerbación):
Criterios para tratamiento de erradicación (Pseudomonas):
Criterios para hospitalización:
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las bronquiectasias son prevenir exacerbaciones, reducir síntomas, mejorar la calidad de vida y detener la progresión de la enfermedad.
La causa subyacente debe tratarse de forma específica, los moduladores del CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) en FQ; DNasa en discinesia ciliar primaria; antibióticos para infecciones por micobacterias no tuberculosa; macrólidos en panbronquiolitis difusa; inmunoglobulinas intravenosa o subcutánea en inmunodeficiencias; inhibidores de la secreción de ácido en reflujo gastroesofágico (RGE); corticoides orales y antifúngicos en aspergilosis broncopulmonar alérgica; abstinencia del hábito tabáquico; alfa 1 antitripsina intravenosa en fenotipos PIZZ, manejo de enfermedades asociadas (EPOC, asma, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades sistémicas); y cirugía o dilatación bronquial en obstrucción bronquial.
Una exacerbación de las bronquiectasias se define como un deterioro en tres o más de los siguientes síntomas: tos, volumen o consistencia del esputo, purulencia de esputo, dificultad para respirar o intolerancia al ejercicio, fatiga o malestar general, hemoptisis que dura al menos 48 horas, acompañado de un cambio en el tratamiento de las bronquiectasias y la exclusión de otras posibles causas de deterioro clínico.38 Puede acompañarse de cambios en la exploración respiratoria, deterioro de la función pulmonar o incremento de los marcadores de inflamación. Los patógenos que con más frecuencia son aislados en una exacerbación son: P. aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Moraxella catarrhalis y enterobacterias.39 Los virus se aíslan en 25% de los casos (coronavirus, rinovirus, influenza, SARS-CoV-2).25
Exacerbaciones
La antibioticoterapia es la piedra angular del tratamiento porque reduce la carga bacteriana y los mediadores inflamatorios sistémicos y de las vías respiratorias.40 Lo ideal es que al inicio se adapte a los cultivos y sensibilidades de esputo previos, cuando sea posible, en lugar de elegirse empíricamente. Otros factores en la selección de antibióticos son la vía de administración oral o parenteral, el historial de éxito o fracaso y la presencia de alergia o intolerancia. No usar antibióticos nebulizados como agentes únicos en una exacerbación aguda.41
Exacerbación leve: la mayoría de los pacientes afebriles y clínicamente estables (exacerbación leve) pueden tratarse ambulatoriamente con un antibiótico oral guiado por los resultados del cultivo de esputo más recientes, y por la experiencia del paciente con regímenes anteriores. En ausencia del cultivo, una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina) es una opción razonable y de amplio espectro. En cultivos sin beta-lactamasas positivos (H. influenzae o Pseudomonas), las opciones son amoxicilina o macrólido. Se puede modificar según la respuesta a la terapia y los resultados del cultivo y la sensibilidad del esputo. En cultivo con betalactamasa positivo (M. catarrhalis o H. influenzae) las opciones son amoxicilina-clavulanato, cefalosporina de segunda o tercera generación, azitromicina o claritromicina, doxiciclina o una fluoroquinolona.41 En cultivo positivo de P. aeruginosa la selección inicial es ciprofloxacino. Ante cursos previos de antipseudomónicos, la resistencia a las quinolonas a menudo requiere de la IV. Debido a la propensión de P. aeruginosa, se recomienda agregar tobramicina nebulizada a la ciprofloxacina.42,43
La experiencia clínica favorece una duración de 10-14 días para pacientes con una primera vez o pocas exacerbaciones. Las pautas de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS, 2017) sugieren un ciclo de 14 días. Cuando no hay respuesta o recaídas en corto tiempo, volver a cultivarlas (Tabla 4).44
Tabla 4: Tratamiento de exacerbación leve.
| Agente | Elección | Alternativa | Duración (días) |
|---|---|---|---|
| Haemophilus influenzae | Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg c/8 h | Amoxicilina 1-2 g c/8 h Ciprofloxacina 750 mg c/8 h Azitromicina 500 mg c/24 h |
10-21 Azitromicina 3-5 |
| Staphylococcus aureus | Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg c/8 h | Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg c/8 h | 10-21 |
| SRM | Linezolid 600 mg c/12 h VO | Clindamicina 300-450 mg c/8 h | 10-21 |
| Pseudomonas | Ciprofloxacina 750 mg c/12 h VO | Levofloxacina 750 mg c/24 h VO | 14-21 |
SRM = Staphylococcus aureus resistente a meticilina. VO = vía oral.
Exacerbación severa: cuando hay aumento de la frecuencia respiratoria ≥ 25/minuto, hipotensión, temperatura ≥ 38 oC, hipoxemia (saturación de oxígeno del pulso < 92%) o falta de mejoría después de antibióticos orales (no terapia intravenosa en el hogar), hemoptisis, grave inestabilidad cardiopulmonar o la presencia de resistencia a los agentes orales disponibles, el tratamiento intravenoso y hospitalario inicial es apropiado.45 Obtener siempre cultivo de esputo antes de iniciar los antibióticos. Un número importante de exacerbaciones severas es por Pseudomonas y si son resistentes a las quinolonas orales, por lo general, se puede utilizar penicilina antipseudomonas como ceftazidima; en el caso de que el paciente luzca gravemente enfermo o tenga una neumonía por Pseudomonas incipiente se puede agregar un segundo agente (p. ej., fluoroquinolona, aminoglucósido) (Tabla 5).45
Tabla 5: Tratamiento de exacerbación severa.
| Agente | Elección | Alternativa | Duración (días) |
|---|---|---|---|
| Haemophilus influenzae | Ceftriaxona 2 g c/24 h IV | Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg 2 tab c/8 h VO | 14-21 |
| Staphylococcus aureus | Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV | Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV | 14-21 |
| SRM | Linezolid 600 mg c/12 h IV | Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV Ceftriaxona 600 mg c/12 h IV |
14-21 |
| Pseudomonas | Ceftazidima 2 g c/8 h IV + tobramicina 5-10 mg/kg c/24 h IV | Imipenem 1 g c/8 h o piperacilina/tazobactam 4-8 g c/24 o cefepima 2 g c/8 h o meropenem 2 g c/8 h o ciprofloxacina 400 mg c/12 h + amikacina 15-20 mg/kg c/24 h o gentamicina 5-7 mg/kg c/24 h | 14-21 |
SRM = Staphylococcus aureus resistente a meticilina. VO = vía oral. IV = intravenoso.
El tratamiento de la exacerbación severa debe ser de 14-21 días; un tratamiento corto de siete días dependerá de la severidad de la exacerbación, de las condiciones del paciente y de los cultivos de expectoración.41
Los antivirales están indicados cuando la etiología es por virus de la influenza (oseltamivir o baloxavir oral). Para SARS-CoV-2 debe ser individualizado con base en los síntomas, factores de riesgo y severidad de la enfermedad.
Erradicación de P. aeruginosa
Cuando hay evidencia de un nuevo aislamiento y deterioro clínico. Se han sugerido múltiples tratamientos. Una forma práctica es como se aprecia en la Figura 1.
Tras finalizar el tratamiento de erradicación, se debe realizar un cultivo de esputo mensual durante los tres primeros meses y después cada dos meses durante un año. Sería un fracaso de la erradicación si durante el primer año vuelve un cultivo positivo. Añadiremos un tratamiento nebulizado si no se había añadido inicialmente, si se había añadido hay que repetir la misma pauta de ciprofloxacino más antibiótico nebulizado, o cambiar el tratamiento nebulizado utilizado en la primera pauta. Si fracasan al menos dos estrategias con antibióticos nebulizados y orales se recomienda el uso de nebulizados más tratamiento IV. Si fracasan al menos tres estrategias se la debe considerar infección crónica.46
Tratamiento de la infección crónica
Se define como tener dos o más aislamientos del mismo organismo al menos tres meses de diferencia en un año.11 Los gérmenes más comúnmente asociados son Haemophilus influenzae y P. aeruginosa, menos frecuente Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis.46,47
Las infecciones crónicas, en particular por P. aeruginosa, potencian la inflamación de las vías respiratorias y se asocian con mayor frecuencia de exacerbaciones, hospitalizaciones, reducción de la calidad de vida, aumento de la mortalidad y mayores costos de atención médica.
Para su tratamiento, se recomienda la vía nebulizada porque reduce las exacerbaciones y la disminución de la función pulmonar, posiblemente al reducir la carga bacteriana y la inflamación de las vías respiratorias. También se ha mostrado que proporciona una deposición constante de antibiótico, altas concentraciones en áreas ventiladas del pulmón con un menor riesgo de toxicidad o efectos adversos sistémicos versus otras vías. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 16 estudios, con una duración del tratamiento entre cuatro semanas a 12 meses demostró reducción significativa en el número de exacerbaciones con tratamiento nebulizado. Fue bien tolerado con bajas proporciones de efectos adversos (broncoespasmo), que cedieron con la suspensión del fármaco. Hubo aumento de la resistencia a los antimicrobianos al final del estudio, pero pareció reducirse después de la descontinuación. Los antibióticos nebulizados no mejoraron la calidad de vida.48
La normativa española (Tabla 6)44 recomienda mantener la vía nebulizada durante largos períodos de tiempo según riesgo/beneficio y en función de la selección del antibiótico con pautas continuas o intermitente. Si con la forma intermitente hay empeoramiento clínico, se podrá valorar alternar con otro antibiótico nebulizado sin períodos de descanso entre ellos. Si persiste un mal control se deberá asociar antibioterapia oral o intravenosa cada 1-2 meses.
Tabla 6: Tratamiento de infección crónica.
| Agente | Nebulizado | Orales o intravenosos |
|---|---|---|
| Pseudomonas | Tobramicina (solución para nebulización): 300 mg/5 mL 2
veces al día 28 días de tratamiento seguido de 28 días de
descanso en e-Flow®, Pari LC
plus® Gentamicina (formulación intravenosa administrada por vía inhalada): 80 mg 2 veces al día Tratamiento continuo |
Si a pesar de tratamiento nebulizado persiste mal control clínico, asociar un antibiótico vía oral o intravenoso con actividad según antibiograma, a demanda o en ciclos |
| SRM | Vancomicina (formulación intravenosa administrada por vía
nebulizada): 250 mg/2 veces al día Tratamiento continuo |
Si la respuesta es insuficiente o hay intolerancia añadir o sustituir vancomicina por linezolid IV |
| Otros gérmenes | Gentamicina: 80 mg/2 veces al día o cualquiera de los
utilizados para pseudomona Tratamiento continuo |
Si la respuesta es insuficiente o hay intolerancia valorar añadir (o sustituir) el antibiótico nebulizado por uno vía oral según sensibilidad |
SRM = Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Tratamiento a largo plazo (profiláctico)
A quienes tienen ≥ 3 exacerbaciones por año (exacerbadores frecuentes), para prevenir exacerbación. Se sugiere como primera línea debido a la alta calidad, evidencia en disminuir exacerbaciones y perfil aceptable de efectos secundarios, los macrólidos (azitromicina, eritromicina). En el caso de infección por P. aeruginosa agregar un tratamiento a largo plazo nebulizado.
Las guías British Thoracic Society (BTS) sugieren para colonización por P. aeruginosa:49
Colistina nebulizada.
Gentamicina nebulizada como alternativa de segunda línea a colistina.
Azitromicina/eritromicina como alternativa (intolerancia a antibióticos nebulizados).
Azitromicina/eritromicina como un tratamiento adicional a un antibiótico nebulizado en infección crónica por P. aeruginosa con exacerbaciones frecuentes.
Sin colonización por P. aeruginosa:49
Tratamiento mucoactivo y mucolítico
En quienes frecuentemente tienen dificultad para expectorar, o bien abundantes secreciones en donde las técnicas estándar de limpieza de la vía respiratoria no han logrado controlar los síntomas, se pueden usar sustancias hipertónicas y manitol a largo plazo (≥ 3 meses).49
La solución salina hipertónica nebulizada (6-7%) está relacionada con la mejora del aclaramiento del moco, el aumento de la motilidad ciliar y la mejor eliminación de la tos. La baja salinidad del moco contribuye a la retención del moco. Puede mejorar el FEV1 combinado con fisioterapia torácica y no es superior a la solución salina al 0.9%.50,51
El manitol es un agente hiperosmolar que se cree que hidrata las secreciones, mejorando la eliminación de la mucosidad. No hay evidencia suficiente. En un ensayo multicéntrico terapéutico (el más grande en bronquiectasias) 461 pacientes inhalaron polvo seco de manitol 400 mg o manitol 50 mg (control) dos veces al día durante 52 semanas, sólo mostró mejoras modestas significativas en el tiempo hasta la primera exacerbación, días de antibióticos y calidad de vida según el Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ). Un análisis post hoc de 333 pacientes mostró que a mayor carga de síntomas se redujo el tiempo hasta la primera exacerbación y menos exacerbaciones contra placebo.52,53
La dornasa alfa en aerosol (desoxirribonucleasa recombinante, también llamada ADNasa), que descompone el ADN (producto gelatinoso de los neutrófilos), mejora el FEV1 y reduce las hospitalizaciones en pacientes con FQ,53 pero no es eficaz en otra etiología y es potencialmente dañina.54
Los mucolíticos, en esencia N-acetilcisteína, durante un año se asociaron con una reducción de exacerbaciones y del volumen de esputo, además mejoraron la calidad de vida.55
Otras terapias médicas
Broncodilatadores: debe utilizarse en pacientes con asma o EPOC49,56 o con disnea significativa. Debe evaluarse la obstrucción al flujo aéreo mediante una espirometría pre y posbroncodilatador. Si hay reversibilidad en la espirometría, casi siempre se inicia una prueba con agonista beta de acción corta (SABA).46 Si los síntomas mejoran, se continúa con SABA o prolongada (LABA). Si no se demuestra obstrucción de las vías aéreas, no están indicados. Falta información en este contexto.
Glucocorticoides (GC) orales: su uso es reservado. En otro tipo de pacientes se sugiere evitar este tratamiento porque pueden deprimir la inmunidad del huésped, promover la colonización bacteriana y fúngica, lo que perpetúa la infección. Sólo en pacientes con asma, o bien en aspergilosis broncopulmonar alérgica pueden utilizarse.
Glucocorticoides inhalados (GCI): no hay evidencia para su empleo cuando no coexiste con asma o EPOC como enfermedad concomitante.45,57 Las guías de la ERS lo recomiendan sólo en dicha situación.10 No muestran un efecto significativo en la espirometría, la tasa de exacerbaciones o el volumen de esputo. Los pacientes con eosinófilos séricos > 3% mejoraron la calidad de vida (SGRQ) a seis meses.58 Aunque su uso se asoció con una mayor probabilidad de infección por P. aeruginosa59 e insuficiencia suprarrenal en 48%.60
AINE: no hay información suficiente para respaldar su papel.61,62
Estatinas: tienen propiedades antiinflamatorias, pero tampoco hay información suficiente.63
Tratamiento no farmacológico
Evitar los irritantes pulmonares: debe evitarse la exposición a irritantes respiratorios a medida que sea posible, p. ej. el fumar y vapear, agentes de limpieza, polvos, humos, gases, etcétera.
Hidratación sistémica: el mantenimiento de la hidratación es importante para ayudar a disminuir las secreciones espesas.
Rehabilitación pulmonar (RP): sin duda aporta beneficio.64 Indicado a pacientes con capacidad de ejercicio disminuida.65 Se recomienda el ejercicio aeróbico (cicloergómetro, elíptica), en pacientes estables con disnea mMRC = 2-445. Para profundizar en el tema, sugerimos dirigirse a las guías de rehabilitación pulmonar.
Terapia de limpieza de las vías respiratorias: todos los pacientes deben realizar fisioterapia regularmente para eliminar las secreciones de las vías respiratorias (Tabla 4).66
La higiene bronquial mejora la tos67 mediante la adecuada expulsión de las secreciones y tapones mucosos de la vía aérea con técnicas manuales o dispositivos (Tabla 7).68 La elección de una técnica o dispositivo debe basarse en la cantidad y características de las secreciones, la comodidad del paciente, el costo y la capacidad para usar el dispositivo.69 El drenaje de secreciones está contraindicado en situaciones inestables.
Tabla 7: Limpieza de vías aéreas/higiene bronquial.
| Técnica | Ventajas | Comentario/desventaja |
|---|---|---|
| Tos dirigida | Barato, sencillo | El dolor de pecho puede limitar |
| Ejercicio regular | Económico, fortalece los músculos respiratorios y periféricos | |
| Respiración autógena | Controla la respiración | Requiere cooperación del paciente |
| Caducidad forzada | Ayuda a controlar la respiración | Requiere aprendizaje paciente |
| Fisioterapia torácica (CPT; drenaje postural, palmas torácicas mecánicas o manuales) | Más probado en fibrosis quística | Necesita asistente, difícil de colocar, hipoxemia, a veces empeora el reflujo gastroesofágico |
| Presión espiratoria positiva (PEP) | Fácil, barato | El dispositivo necesita limpieza |
| PEP oscilatorio (p. ej., dispositivo de acapella con válvula de aleteo) | Fácil, económico, agrega vibración a las vías respiratorias | El dispositivo necesita limpieza |
| Chaleco de oscilación de la pared torácica de alta frecuencia con vejiga inflable | Amplia experiencia | El dolor puede limitar; necesita toma de corriente |
| Chaleco de oscilación de la pared torácica de alta frecuencia con osciladores mecánicos | No duele en comparación con la vejiga inflable | Puede ser móvil; pilas pequeñas en el chaleco; más cercano a CPT |
CPT = chest physical therapy.
Los dispositivos de presión espiratoria positiva oscilatoria (PEP) se combinan con oscilaciones de alta frecuencia para desprender las secreciones y moverlas hacia la boca. Esquemas de 6-10 ciclos de inhalación profunda, retención de la respiración de 2-3 segundos, exhalación a través del dispositivo que crea oscilaciones y tos. La PEP oscilatoria mejora la calidad de vida, pero no la cantidad de esputo, la disnea o la función pulmonar.70 Falta información sobre la PEP durante las exacerbaciones o uso a largo plazo.
Soporte nutricional. El suplemento nutricional rico en proteínas enriquecido con hidroxi-beta-metilbutirato (efecto anticatabólico y antiinflamatorio) presentó una mayor mejoría en la fuerza y funcionamiento físico.71
Otras terapias médicas
Anti RGE: la supresión de ácido gástrico mediante el uso de bloqueador H2 o inhibidor de bomba de protones está indicado en pacientes sintomáticos persistentes e inexplicables o en aquellos con ≥ 2 exacerbaciones/año. Se deben realizar además medidas antirreflujo.
Vacunas: revisar inmunizaciones faltantes y promover la aplicación de vacuna contra influenza (virus vivos atenuados excepto en inmunodeficiencia). La vacuna antineumocócica de polisacáridos o la conjugada debe estar presente.72 Con ambas vacunas se reduce significativamente el número de exacerbaciones infecciosas agudas durante el primer año en comparación con solo la vacuna contra la influenza.73
Cirugía y trasplante pulmonar
La cirugía (lobectomía o segmentectomía) está indicada en caso de bronquiectasias localizadas o de hemoptisis grave que no responde al tratamiento convencional. El trasplante pulmonar es la única solución en aquellos pacientes con enfermedad avanzada, cuya supervivencia se estima en < 2 años, una vez empleados todos los tratamientos disponibles sin obtener respuesta.
Seguimiento: en cada visita se debe preguntar a los pacientes sobre la disnea y la tolerancia al ejercicio, el color, la consistencia y la cantidad estimada de esputo, ya que esta información es útil para determinar si un paciente tiene una exacerbación.
Deben registrarse las exacerbaciones, visita al servicio de urgencias u hospitalizaciones o si se les administró antibiótico, incluida la dosis y la frecuencia. Debe tener supervisión en los programas de rehabilitación pulmonar.
Conclusiones
Las bronquiectasias son un síndrome crónico caracterizado por la distorsión irreversible de bronquios y bronquíolos, que se caracteriza por tos productiva y exacerbaciones, con factores de riesgo y etiología múltiple.
Es bastante común con una mortalidad considerable.
Tiene una patofisiología compleja con muchos mecanismos.
Comparte muchas similitudes con EPOC porque afecta la función pulmonar, la calidad de vida y la supervivencia.
Las exacerbaciones generalmente son causadas por infecciones bacterianas agudas.
Siempre cultivar las secreciones bronquiales.
Su severidad es evaluada a través de cuestionarios validados y con valor predictivo.
Recomendamos criterios clínicos para facilitar el camino a seguir para el manejo.
El pilar del tratamiento es tratar las exacerbaciones principalmente de origen infeccioso, ya que son la causa del deterioro pulmonar, de mayores síntomas, de peor calidad de vida y de aumento de la mortalidad.
La antibioterapia es la base del tratamiento de las exacerbaciones complementado con fisioterapia y rehabilitación pulmonar.
La causa más frecuente de exacerbaciones severas es la P. aeruginosa.
Es importante cultivar las secreciones.
En exacerbaciones recurrentes (≥ 2/año) sin P. aeruginosa o intolerancia a las nebulizaciones, terapia preventiva con macrólido. Excluir micobacterias no tuberculosas.
En exacerbaciones recurrentes o morbilidad significativa y P. aeruginosa o intolerancia/contraindicación/inefectividad de la vía oral se sugiere tobramicina inhalada. Requiere premedicación con broncodilatador.
Falta más información sobre beneficios de solución hipertónica, manitol, N-acetilcisteína y DNasa. Los glucocorticoides inhalados y glucocorticoides sistémicos sólo en asma o EPOC concomitantes.
Otras terapias médicas en pacientes seleccionados son los broncodilatadores inhalados, tratamiento antirreflujo e inmunización.
