Introducción

La broncoscopia flexible se ha convertido en una modalidad diagnóstica y terapéutica esencial para una variedad de enfermedades pulmonares; la adición de la aspiración con aguja transbronquial (TBNA, por sus siglas en inglés) amplió aún más el papel de la evaluación de la patología mediastínica. En 1949, Schieppati realizó la primera descripción del muestreo de ganglios linfáticos mediastínicos a través de la carina, utilizando un broncoscopio rígido. En 1978, Wang y colegas demostraron que era factible tomar muestras de los ganglios paratraqueales mediante TBNA.¹

La criobiopsia broncoscópica ha demostrado su utilidad en tumores pulmonares, tanto endobronquiales como periféricos, así como en enfermedades pulmonares intersticiales; los efectos secundarios más comunes informados son neumotórax y sangrado. La criobiopsia mediastínica ha mostrado una utilidad diagnóstica mejorada para las pruebas moleculares de mutaciones genéticas.²

El primer ensayo aleatorizado, realizado en 2021 por Zhang y asociados, incluyó un total de 197 casos con lesiones mediastínicas ≥ 1 cm en los que emplearon TBNA guiada por ecografía endobronquial (EBUS por sus siglas en inglés) y criobiopsia guiada con EBUS lineal, alternando el orden de inicio de estos procedimientos. Registraron mayor rendimiento diagnóstico en las criobiopsias 91.8% versus 79.9% (p = 0.001) y mayor sensibilidad en tumores poco frecuentes (91.7% versus 25%, p = 0.001), con neumotórax y neumomediastino en 1% y 0.5% de los casos, respectivamente, que resolvieron sin necesidad de intervención.³-⁵

En otro ensayo piloto prospectivo, efectuado en 2022 por Gershman E y colaboradores, a 24 pacientes se les realizó criobiopsia guiada por EBUS posterior a la aplicación de TBNA guiada por EBUS. Obtuvieron un resultado anatomopatológico de 83.3% por criobiopsia y 87.5% por TBNA. No registraron complicaciones en ninguno de los pacientes.⁴

En ambos estudios mencionados, los procedimientos se realizaron guiados por EBUS. Sin embargo, en el presente estudio, el procedimiento fue realizado sin la guía de ultrasonido por tratarse de una lesión de tamaño significativo y ubicarse en un sitio relativamente de fácil acceso.

A continuación se describe la realización de la primera criobiopsia mediastinal en nuestro centro hospitalario.

Presentación del caso

Paciente masculino de 63 años, sin antecedentes de cáncer en familiares directos, índice tabáquico de 50 paquetes/año, suspendido tres meses previos a su ingreso hospitalario, diagnosticado recientemente con hipertensión arterial sistémica.

Inició su padecimiento tres meses previos a su ingreso con disfagia, por lo que suspendió hábito tabáquico sin mejoría; posteriormente presentó tos no productiva y disfonía. Acude a escalón sanitario correspondiente donde se realizaron estudios de extensión, los cuales evidencian masa mediastinal. Es referido a tercer nivel para continuar con su abordaje.

A su ingreso, se realizó tomografía de tórax simple y contrastada; muestra lesión mediastinal subcarinal de 58 × 51 × 74 mm, así como masa en segmento apical de lóbulo superior derecho, patrón micronodular centrilobulillar de lóbulo superior derecho y medio, nódulo subsólido de 4.3 × 5.2 mm en S7 y nódulo blando de 5.4 × 5.1 mm en S8 de lóbulo inferior derecho, por lo que se decide realizar broncoscopia con toma de biopsias (Figura 1A-D). El procedimiento se realizó bajo sedación completa con uso de traqueoscopia rígida, con traqueoscopio rígido modelo Hemer Richar Wolf^® con diámetro 14 mm, y broncoscopia flexible con vi deobroncoscopio de diámetro 5.9 mm con canal de trabajo 2.8 mm Olympus Medical Systems^®. Con apoyo de fluoroscopia, se realizó introducción de aguja de aspiración transbronquial eXcelon^TM Boston Scientific^® de 21G para aspirado a nivel de carina principal. Posteriormente, se introdujeron pinzas Fórceps Radial Jaw^TM 4 Boston Scientific^® , de 100 cm de longitud, con pinza de 1.8 mm de diámetro con una doble finalidad: primera, recolectar muestra de tejido y, segunda, aumentar el diámetro del orificio; finalmente, a través del mismo sitio de punción, se introdujo criosonda flexible de 1.9 mm × 900 mm Erbe^® conectada a unidad de criocirugía ERBECRYO 2^®, con tiempo de congelación de cuatro segundos, se descongeló en solución salina tibia; se recolectaron un total de tres muestras, sin datos de hemorragia posterior a los procedimientos. Se obtuvieron dos muestras de tejido, de 0.1 × 0.1 cm cada una, mediante el uso de pinzas fórceps y tres muestras mediante criobiopsia, que en conjunto median 0.6 × 0.3 × 0.2 cm, ideales para realizar estudios de inmunohistoquímica y mutaciones en patología.

Figura 1: Tomografía de tórax contrastada ventana para mediastino con medición de ganglio mediastinal estación VII en corte axial (A), coronal (B) y sagital (C). D) Imagen de fluoroscopia en la que se aprecia broncoscopio rígido (flecha), broncoscopio flexible (punta de flecha), ganglio mediastinal en estación ganglionar VII (estrella). 

Las muestras fueron enviadas al Servicio de Patología para revisión por patólogo pulmonar, para la realización de estudios de inmunohistoquímica y mutacionales. El reporte indicó lo siguiente:

Discusión

El tratamiento de cáncer evoluciona rápidamente; por ello, los broncoscopistas proporcionan cantidades cada vez mayores de tejido para realizar pruebas moleculares de mutaciones genéticas de manera segura y mínimamente invasiva. La implementación de estas pruebas ha permitido mejorar el rendimiento diagnóstico y terapéutico sin necesidad de someter a los pacientes a procedimientos quirúrgicos.

La mediastinoscopia quirúrgica aún se considera un procedimiento de primera línea en ciertas situaciones, como en casos de malignidad hematológica, y en condiciones en las que exista fracaso en la recolección de muestras por broncoscopia. Sin embargo, la tasa de complicaciones es mayor y la escasa disponibilidad de guía ecobroncoscópica a nivel institucional en nuestro país hacen que este procedimiento sea una opción diagnóstica mínimamente invasiva. En el caso presentado, prescindimos del uso de EBUS por el tamaño (> 5 cm) y localización (nivel subcarinal) de la lesión, con adecuados resultados. Es necesario continuar realizando esta técnica para estandarizarla y conocer el perfil de pacientes que se beneficiarían de dicho procedimiento.

Conclusiones

El diagnóstico rápido y correcto de masas mediastínicas es obligatorio para el manejo clínico y el pronóstico de los pacientes; para ello, es necesario que se obtenga suficiente muestra de alta calidad de tejido para las evaluaciones patológicas, genéticas, inmunológicas y de otro tipo, con métodos cada vez menos invasivos. La criobiopsia mediastinal es una técnica prometedora para la obtención de biopsias con material suficiente para su análisis patológico.