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Introducción
La alta mortalidad en niños previamente sanos que condiciona la fiebre manchada de las montañas rocosas (FMMR) causada por la bacteria Rickettsia rickettsii (R. rickettsii), continúa siendo inadmisible,1 a pesar de que se cuenta con doxiciclina (tetraciclina de segunda generación). Éste se considera el antibiótico más eficaz para su tratamiento, cuando se emplea durante los primeros cinco días de iniciado el cuadro. Habitualmente, doxiciclina como monoterapia es eficaz antes de que se manifiesten los signos y síntomas de sepsis severa y choque séptico. De esta forma se entienden los reportes de algunos autores que describen la mortalidad entre el 3 y 7%,2-4 lo que contrasta con nuestras publicaciones, donde se reporta letalidad del 28.3%.5
Como lo hemos publicado previamente, por el estado crítico en el que llegan los niños a nuestro hospital (89.6%), aparte del abordaje del manejo de soporte (vasopresores-inotrópicos-esteroide-hemoderivados) se administran inmediatamente antibióticos de cobertura amplia.6
En esta ocasión, nuestro estudio se centra en describir la frecuencia de mortalidad en niños con FMMR, atendidos en el Hospital Infantil del estado de Sonora, así como identificar aspectos clínicos, de laboratorio y de tratamiento relacionados con la mortalidad.
Material y métodos
Es un estudio de una cohorte retrospectiva de 203 pacientes de menores de 18 años que ingresaron al hospital con diagnóstico de FMMR, de éstos se obtuvo la información clínica y de laboratorio del expediente clínico.
Los criterios para definir un caso confirmado de FMMR fueron: 1. Niños con fiebre, cefalea y mioartralgias, con o sin exantema, 2. Que en sus antecedentes hubiesen estado en contacto con garrapatas, 3. Que tuviesen al menos una prueba positiva de anticuerpos específicos para Rickettsia rickettsii, mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), y 4. Que tuvieran una prueba positiva de reacción de cadena de la polimerasa (PCR).
Para determinar la gravedad de los pacientes, se utilizaron los criterios de la International Sepsis Definitions Conference.7
En los 14 años de estudio se utilizaron tres tipos de tratamiento. Tratamiento 1: doxiciclina vía oral-cloranfenicol intravenoso de 2003 a 2008; tratamiento 2: doxiciclina intravenosa-ceftriaxona de 2009 a 2012 y tratamiento 3: doxiciclina intravenosa-ciprofloxacino de 2013 a 2016 (Figura 1).
Tratamiento 1: doxiciclina vía oral-cloranfenicol intravenoso; tratamiento 2: doxiciclina intravenosa-ceftriaxona; tratamiento 3: doxiciclina intravenosa-ciprofloxacino.
Figura 1: Mortalidad y tipo de tratamiento por año.
Análisis estadístico. Los datos obtenidos se analizaron con el software JMP 11.0. Se presentan los datos como promedio, desviación estándar, frecuencias simples y proporciones. La prueba de χ2 se usó para comparar proporciones de grupos; mientras que la prueba t de Student para comparar promedios entre grupos. Análisis de varianza para comparar promedios entre los tres tratamientos. El nivel de significancia estadística se estableció a p ≤ 0.05.
Resultados
Del total de 203 pacientes atendidos durante los 14 años, fallecieron 54 (26.6%). Como se muestra en la Figura 1, a lo largo de todo este tiempo ha habido diferencias; siendo en el periodo 2003-2008 donde se observó la mayor mortalidad, hasta 66%. Pero, a partir de este momento, progresivamente fue menor, hasta el 14.3% en el año 2016.
En cuanto a la comparación de los datos clínicos entre quienes sobrevivieron con respecto a quienes fallecieron, los datos se presentan en la Tabla 1. Se observa que todos los pacientes de ambos grupos presentaron fiebre y exantema centrípeto; además, que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de sexo, cefalea, presencia de mialgias, trombocitopenia y de hiponatremia. Mientras que el edema de muñecas, vasculitis, dolor abdominal, insuficiencia renal y la elevación de las aminotransferasas (TGO-TGP) fue más frecuente en los pacientes que fallecieron, lo cual fue estadísticamente significativo (p < 0.001) (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación de características clínicas y de laboratorio entre los paciente con fiebre manchada de las montañas rocosas que sobrevivieron y quienes fallecieron.
| Sobrevivió | Falleció | Total | ||
|---|---|---|---|---|
| N = 149 | N = 54 | N = 203 | ||
| Variable | n (%) | n (%) | n (%) | p* |
| Sexo | 0.08 | |||
| Masculino | 84 (56.3) | 23 (42.6) | 107 (52.7) | |
| Femenino | 65 (43.6) | 31 (57.4) | 96 (47.3) | |
| Fiebre | 149 (100) | 54 (100) | 203 (100) | 1.0 |
| Cefalea | 123 (82.5) | 43 (79.6) | 166 (81.7) | 0.63 |
| Mialgias | 124 (83.2) | 43 (79.6) | 167 (82.3) | 0.53 |
| Exantema | 149 (100) | 54 (100) | 203 (100) | 1.0 |
| Edema en muñecas | 32 (21.5) | 27 (50.0) | 59 (29.1) | < 0.0001 |
| Vasculitis | 127 (85.2) | 54 (100) | 181 (89.2) | < 0.0001 |
| Dolor abdominal | 73 (48.9) | 46 (85.2) | 119 (58.6) | < 0.0001 |
| Insuficiencia renal | 25 (16.8) | 54 (100) | 79 (38.9) | < 0.0001 |
| Trombocitopenia | 137 (91.9) | 53 (98.1) | 190 (93.6) | 0.11 |
| TGO-TGP elevadas | 123 (82.5) | 54 (100) | 177 (87.2) | < 0.001 |
| Hiponatremia | 121 (81.2) | 44 (81.5) | 165 (81.3) | 0.96 |
* χ2.
Por otro lado, se determinó que el tiempo de estancia hospitalaria fue diferente entre los tres tipos de tratamiento (Tabla 2). Así, los pacientes que recibieron doxiciclina-ciprofloxacina tuvieron una estancia promedio menor que los que recibieron los otros dos esquemas de tratamiento (p = 0.04). Sin embargo, no hubo diferencia entre los otros dos grupos de tratamiento. Asimismo, hubo menor tiempo para el inicio de antibióticos entre los pacientes donde se utilizó doxiciclina-ciprofloxacina (Tabla 2).
Tabla 2: Tiempo de estancia hospitalaria y tiempo de retraso para inicio de tratamiento, de acuerdo al tipo de tratamiento.
| Esquema de tratamiento | Número de pacientes | Días de estancia promedio | Días de retraso tratamiento promedio (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Doxiciclina vía oral-cloranfenicol intravenoso (periodo 2003-2008) | 26 | 11.3 | 8.1 (7.5 – 8.6) |
| Doxiciclina intravenosa-ceftriaxona (periodo 2009-2012) | 41 | 10.7 | 6.9 (6.5 – 7.3) |
| Doxiciclina intravenosa-ciprofloxacino (periodo 2013-2016) | 136 | 9.7 | 6.2 (5.9 – 6.4) |
Discusión
En cuanto a los aspectos clínicos existen muchos dilemas8 que impiden sospechar de esta enfermedad para un tratamiento oportuno, ya que es indispensable la asociación clínica (Figura 2), epidemiológica y de laboratorio. Como se pudo determinar en este estudio, las manifestaciones en los primeros dos a tres días de inicio de la enfermedad fueron similares entre quienes sobrevivieron y fallecieron (Tabla 1).
Figura 2: Aspecto de «manchado» por fiebre manchada de las montañas rocosas. Vasculitis y necrosis de ortejos. Fuente: Servicio de urgencias. HIES.
Tanto la fiebre, mioartralgias, náuseas y/o vómitos pueden confundir hasta al médico clínico más experimentado. Sin embargo, hay ciertas características que se tienen que considerar para la sospecha de FMMR: 1. Tener en mente las áreas geográficas; en este caso, se conoce a Sonora como zona endémica de FMMR desde hace años; 2. La presencia de casos es durante todo el año, incluyendo la época invernal; 3. El antecedente de contacto con garrapatas es importante, pero no necesariamente que haya sido mordido, ya que sólo alrededor del 50% tiene este antecedente;9 4. En la exploración física, el signo sobresaliente es el síndrome febril y, a pesar de que generalmente no hay signos de focalización, los niños presentan aspecto tóxico; 5. Los datos de laboratorio anormales incrementan la sospecha clínica de FMMR y; 6. Esperar a la aparición del exantema o vasculitis (datos muy sugestivos de esta enfermedad) puede retrasar la prescripción del tratamiento específico, ya que ambas condiciones se presentan entre el quinto y sexto día del inicio del padecimiento.
En la FMMR ocurren signos o complicaciones pero que se manifiestan de manera más tardía: edema de muñecas, dolor abdominal e insuficiencia renal. Estas tres condiciones, de acuerdo con nuestros resultados, resultaron de mal pronóstico, ya que se presentaron en prácticamente todos los pacientes que fallecieron y en una proporción menor en el otro grupo. Es de señalar que en el caso de la elevación de transaminasas (TGO-TGP), la diferencia en las proporciones entre los dos grupos no fue significativa. (Tabla 1).
La bacteria R. rickettsii que produce la enfermedad de la FMMR es la más letal de todas las Rickettsiosis,10 al igual que nuestras publicaciones, otros investigadores de países en vías de desarrollo reportan porcentajes altos de letalidad (62.7%) y estancias prolongadas.11-15
Con respecto al tratamiento, en el presente estudio los datos se dividieron de acuerdo con el tipo de tratamiento antimicrobiano prescrito. En los primeros años no se contaba con la doxiciclina intravenosa, por lo cual se empleó la presentación vía oral y, cuando los niños ingresaban en choque séptico, se asociaba con cloranfenicol intravenoso. Sin embargo, la mortalidad era alta y con estancia hospitalaria prolongada. Posteriormente, con la inclusión de doxiciclina intravenosa observamos disminución progresiva en la mortalidad (Figura 1).
Finalmente, un punto a destacar es el momento de iniciar con el esquema antimicrobiano. De acuerdo con los datos presentados en la Tabla 2, a lo largo de los 14 años se ha ido disminuyendo el tiempo para iniciarlos. De esta forma, en el primer periodo el promedio era de 8.1 de días de inicio en comparación a 6.2 días, en los últimos años. Sin embargo, aún deberemos esforzarnos para lograr que sea ≤ 5 días, lo cual podría ayudar a reducir más la mortalidad, hasta del 3 al 7% como ya ha sido reportado.16
Conclusiones
En esta experiencia de 14 años se ha observado disminución importante de la mortalidad en niños con FFMR; sin embargo, se deberán hacer más esfuerzos para lograr que sea del 3 al 7%, como ya ha sido reportado. Es probable que si la sospecha diagnóstica se realiza más rápido, se pueda iniciar el esquema antimicrobiano dentro de los primeros cinco días y, así, disminuir la mortalidad.
