Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un incremento reversible de la creatinina en suero, asociada o no con reducción de la tasa de filtrado glomerular (TFG),¹,² aunada a una excreción inadecuada de productos de desecho con desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Su incidencia en neonatos en condiciones críticas varía entre 12.5 y 24%,³ con una mortalidad de 10-61%.¹ Se han asociado múltiples factores, dentro de los prenatales se menciona la exposición materna a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), bloqueadores del receptor de angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs); mientras que de los postnatales se describen los prerrenales (85% de los casos) por disminución del volumen intravascular o del volumen sanguíneo, los renales (11% de los casos) por necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, necrosis por lesiones vasculares y por infecciones; en tanto que los postrenales (3% de los casos) se relacionan con anormalidades congénitas del riñón o de las vías urinarias.¹

En neonatos, los datos clínicos de IRA aparecen tardíamente.⁴ El más temprano es la oliguria (< 1.0 mL/kg/h),¹ aunque es un dato que ayuda poco al diagnóstico. Otros pacientes iniciarán con hipertensión arterial.¹,⁵ Un indicador de IRA es la elevación de la creatinina sérica; sin embargo, en las primeras 72 horas de vida ésta podría reflejar los niveles maternos.⁴ Además, los niveles se modifican por el sexo, la masa muscular, el metabolismo, el uso de drogas y otros componentes endógenos.⁶,⁷

El diagnóstico de IRA se ha basado en índices⁸ como la clasificación de la Acute Kidney Injury Network (AKIN por sus siglas en inglés);¹ el sistema Risk, Injury, Failure, Loss End-Stage neonatal (nRIFLE por sus siglas en inglés);⁴,⁸ y el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) a través de la fórmula de Schwartz ajustada a la edad gestacional.⁸ Para el cálculo de cualquiera de estos índices se requiere la medición de la creatinina sérica y cuantificar de manera adecuada la uresis.¹,⁶-⁸,⁹

Recientemente se han propuesto algunos biomarcadores para IRA de fácil obtención, no invasivos, con alta sensibilidad y capaces de establecer los subtipos: prerrenal, intrarrenal y postrenal.¹ Uno es la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilo (NGAL) en orina.⁴,¹⁰ NGAL es una proteína siderófora de 178 aminoácidos y 25-KDa,³,⁶,¹¹ que se expresa en bajas concentraciones en diferentes órganos. Su producción se incrementa en infecciones, procesos inflamatorios o cuando hay isquemia.¹² El daño isquémico de las células renales del asa de Henle y túbulo colector⁶,¹³ causa alta excreción urinaria de NGAL.² En pacientes que desarrollan IRA, la relación NGAL sérica/urinaria elevada se ha asociado con incremento de la creatinina sérica > 1.2 mg/dL al día siguiente.¹¹,¹⁴

Los niveles urinarios de NGAL ≤ 150 ng/mL (mínimo 100, máximo 270 ng/mL) son considerados normales en niños y adultos.¹¹,¹⁴,¹⁵ Los niveles en neonatos no se han establecido, particularmente en neonatos pretérmino, ya que en los estudios se han incluido pocos pacientes y con diferentes formas de establecer los límites de normalidad.

El objetivo de este estudio es presentar los valores de NGAL urinarios en neonatos pretérmino y de término sanos, a las 24 y 72 horas de vida, de acuerdo con la edad gestacional.

Material y métodos

Se condujo un estudio prospectivo, y longitudinal con neonatos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Español de México, el cual es un hospital privado en la Ciudad de México. La captación de pacientes fue entre junio de 2017 y marzo de 2018.

Se incluyeron neonatos nacidos en este hospital, quienes fueron vigilados hasta su egreso hospitalario. Se excluyeron pacientes con malformaciones congénitas, datos de hipoxia neonatal moderada o severa, con menos de 25 semanas de edad gestacional (SEG) al nacimiento y si desarrollaron IRA dentro de las primeras 72 horas de vida (TFG < 11 mL/min/1.72 m² en neonatos de 25 a 33 SEG y < 17 mL/min/1.72 m², en > 34 SEG).¹⁶

La edad gestacional se determinó por fecha de última menstruación. La medición de TFG y N-GAL urinario se realizó a las 24 y 72 horas.

NGAL fue medida en orina (5 mL), la cual recolectada por bolsa o sonda urinaria. Las muestras se procesaron en el laboratorio de nuestro hospital por técnica de quimioluminiscencia con reactivo de Abbot Architect Urine NGAL^® (seis niveles de calibrador y tres niveles de control). Todas las muestras fueron procesadas antes de cumplirse 60 minutos de su recolección. Los valores son reportados en ng/mL.

El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de nuestro hospital. Aunque se consideró un estudio sin riesgo por la toma de la orina, al no ser un procedimiento habitual se solicitó consentimiento informado a los padres.

Resultados

De un total de 81 pacientes nacidos en este periodo de estudio se eliminaron 11 por desarrollar IRA antes de cumplir 72 horas de vida (Figura 1). También en esta Figura se muestran las características de los recién nacidos.

Figura 1: Características de los pacientes reclutados en el estudio según condición de pretérmino o de término al nacer. En el cuadro se anotan los antecedentes encontrados en cada grupo. 

Discusión

En este estudio presentamos valores normales de NGAL urinarios en recién nacidos sanos tanto de término como de pretérmino en sus primeras 24 y 72 horas de vida. En todos se cuidó que los participantes no tuvieran evidencia de enfermedad renal. Para la presentación de los datos, se calculó la mediana de los valores y sus valores extremos con el objetivo de comparar los valores con otros estudios.¹,³,¹¹,¹⁴

De los estudios encontrados, nuestras cifras en general no son similares, ubicándose tanto por arriba (cerca de 10 veces más altos)³ como por debajo (cerca de ocho veces más bajos).¹,¹¹,¹⁴ En el estudio de Roszkowska y colaboradores,¹ quienes midieron los valores a las 24 horas y por grupos de semanas de gestación, encontraron valores por arriba de 80 ng/mL en neonatos pretérmino < 36 SEG, además de observar una disminución de las cifras conforme aumentó la edad gestacional. En nuestros pacientes menores de 36 SEG no se apreció una reducción en los neonatos con más semanas de gestación. Para los neonatos de término, también en el estudio de Roszkowska¹ se informaron cifras alrededor de 61 ng/mL, valor menor que el que nosotros encontramos. También observamos discrepancia con los valores informados por Elmas,³ los cuales fueron 10 veces más bajos que nuestros prematuros < 31 SEG a las 24 horas de vida.

Para los valores a las 72 horas de vida, sólo para los neonatos de 31 a 34 SEG evaluados por Chen y su equipo¹⁴ tuvieron cifras semejantes a las nuestras (Tabla 2), los otros grupos de edad gestacional fueron diferentes a los hallazgos de este estudio. En el estudio de Suchojad y colegas¹¹ los valores tanto en prematuros como en recién nacidos de más de 30 SEG a las 72 horas se observaron cifras promedio de 106 ng/mL.

La cantidad de pacientes que estudiamos para cada edad gestacional fue mayor que la reportada en estudios previos.¹,³,¹¹,¹⁴ Sin embargo, en algunos otros estudios ha sido mayor el periodo de recolección de valores de NGAL urinario, prolongándose de 10 días¹,³ y hasta 21 y 28 días.¹¹,¹⁴ Un aspecto interesante es que en estudios donde se han evaluado a más largo plazo, los niveles de NGAL urinario permanecen estables después de las 72 horas de vida. De ahí que para este estudio consideramos sólo realizar el seguimiento hasta este tiempo.

Un aspecto a señalar es que las cifras que se informan en este estudio, están por debajo de los niveles descritos en estudios de neonatos con falla renal, cuyos valores suelen ser superiores a 500 ng/mL.¹,³,¹¹,¹⁴ Como se comentó en los antecedentes, la lesión en las células del asa de Henle suele causar excreciones importantes de este biomarcador.⁶,¹³

A pesar del mayor número de pacientes en comparación con estudios previos, es necesario aceptar que en este estudio hubo pocos participantes en los diferentes grupos de edad gestacional, condición que puede explicar la amplia variabilidad detectada (Tabla 1).

Finalmente, debido a los diferentes datos que se han reportado hasta ahora de NGAL urinario en neonatos, parece necesario llevar a cabo mayor número de estudios para determinar con precisión los valores de referencia en neonatos.