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Introducción
Los niños en estado crítico comúnmente reciben sedación y analgesia para el tratamiento del dolor, procedimientos invasivos y para reducir el estrés en una enfermedad grave.1 También es una práctica común el uso de bloqueadores neuromusculares en niños hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos, principalmente para facilitar la ventilación mecánica y reducir las demandas de oxígeno.2 La parálisis neuromuscular que condicionan estos fármacos es para todos los músculos esqueléticos; en particular, al afectar los músculos oculares, se alteran los mecanismos de defensa, como el cierre de los párpados o el parpadeo. Sin estos mecanismos, las corneas están expuestas al medio externo, con un alto riesgo de sequedad, infección, ulceración, perforación, cicatrización y posiblemente pérdida de la agudeza visual.3 La incidencia de ojo seco y de úlceras corneales en pacientes adultos en estado crítico es muy amplia y oscila entre ocho y 60%.4 De ambas complicaciones hay poca información en niños, por lo que no se conoce la frecuencia de ojo seco, mientras que para la úlcera corneal en unidades de cuidados intensivos pediátricos se ha reportado hasta en 10%.5
El objetivo de nuestro estudio fue determinar la incidencia de ojo seco y úlcera corneal en niños críticamente enfermos con ventilación mecánica que reciben sedación, analgesia y relajación neuromuscular.
Material y métodos
Se trató de un estudio de cohorte, prospectivo. Los pacientes fueron incluidos entre enero de 2016 a septiembre de 2017, mediante un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Los criterios de selección fueron: pacientes entre un mes y 18 años de edad que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), con necesidad de ventilación mecánica, sedación, analgesia y relajación neuromuscular. Cada paciente debería tener prueba de Schirmer ≥ 13 mm y de fluoresceína negativa al ingreso a la UTIP o durante las primeras cinco horas de ingreso a la UTIP. Se excluyeron a pacientes con lesión corneal o con alteraciones oculares que imposibilitaban el cierre del párpado, como traumatismo craneoencefálico y cirugía craneofacial, así como aquellos con ventilación mecánica < 36 horas.
Todos los pacientes recibieron medidas de protección ocular, como mantener párpados cerrados y recibir lubricante ocular a base de polietilenglicol, propilenglicol, HP-Guar y vehículo cbp (Systane), cada cuatro horas en cada ojo.
Las evaluaciones de las condiciones de los ojos, tanto al ingreso a la UTIP como las subsecuentes, fueron realizadas por un solo oftalmólogo pediatra. Para determinar la presencia de ojo seco se utilizó la prueba de Schirmer I (Figura 1), la cual mide la secreción de lágrimas. La primera se realizó durante las primeras cinco horas de inicio de la ventilación mecánica. Se colocó una tira de Schirmer marca JM® (Schirmer Tear Test Strips, serie 20131204), en el interior del párpado inferior (saco conjuntival), evitando el contacto con la córnea durante cinco minutos. Posteriormente, la tira se retiró y se midió la longitud de la parte húmeda (Figura 1). El diagnóstico de ojo seco fue realizado con un valor ≤ 8 mm en la tira de Schirmer.6 Con respecto a la evaluación de la integridad de la córnea fue mediante tinción de fluoresceína. Para su realización, primero la tira de papel con fluoresceína se impregnó con solución salina y después se aplicó en el fondo del saco conjuntival inferior del ojo sin tocarlo, se cerró el párpado suavemente para cubrir la córnea con fluoresceína y posteriormente el oftalmólogo examinó el ojo con luz azul del filtro (oftalmoscopio Welch Allyn con lente de córnea y luz azul). En su caso, el diagnóstico y tratamiento de úlcera corneal fue determinado por el mismo especialista. Las evaluaciones posteriores se realizaron a las 24, 72 y 120 horas.
Figura 1: Prueba de Schirmer para evaluar ojo seco: imagen izquierda normal (negativa); imagen derecha positiva (ojo seco).
Las variables de estudio fueron: edad, sexo, peso, diagnóstico principal de ingreso a la UTIP, riesgo de mortalidad pediátrica mediante la escala PRISM III, tipo de sedante, analgésico, relajante neuromuscular y mortalidad.
Análisis estadístico: Se determinó la incidencia de ojo seco y úlcera corneal a las 24, 72 y 120 horas, así como la incidencia acumulada. Debido a que las variables cuantitativas no tuvieron distribución normal, se presentan con mediana, rango intercuartílico (RIC) y valores mínimo y máximo. Mientras que las variables cualitativas con frecuencias simples y porcentajes. Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativo. Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS v. 22.0, IBM.
Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”, y bajo consentimiento informado por los padres de los pacientes.
Resultados
En el periodo de un estudio, 229 pacientes ingresaron a la UTIP, requiriendo 69.4% (n = 159) de ventilación mecánica. El 35.2% (n = 56) de estos pacientes recibió sedación, analgesia y relajación neuromuscular y fueron los que se incluyeron en el análisis (Figura 2). La mayoría fueron de sexo masculino (n = 34, 60.7%), la mediana para la edad fue de 8.5 meses (RIC 3.2-35.5), la mediana de peso fue de 9 kg (RIC 6.7-13.5). La mediana de puntaje de PRISM III durante las primeras 24 h fue de 31 (RIC 25-39 puntos). Los diagnósticos principales fueron síndrome de dificultad respiratoria aguda (n = 24, 42.9%) y choque séptico (n = 20, 35.7%). Todos los pacientes recibieron sedación con midazolam, analgesia con fentanyl y relajación neuromuscular con atracurio.
La mediana de la prueba de Schirmer basal al ingreso a la UTIP en los 56 pacientes en ojo derecho fue de 15 mm (RIC 14-20) y, para el ojo izquierdo de 20 mm (RIC 15−25). Ninguno tuvo lesión corneal.
Incidencia de ojo seco
Como se muestra en la Figura 2, a las 24 h de ventilación mecánica, la incidencia de ojo seco fue de 19.6% (n = 11), para estos pacientes, la mediana de la prueba de Schirmer fue de 5 mm (RIC 3−8). A las 72 h, 45 pacientes seguían con ventilación mecánica, de éstos, en otros dos se detectó ojo seco (4.4%). En ambos la prueba de Schirmer fue de 5 mm. Mientras que a las 120 h, 31 pacientes permanecían con ventilación mecánica, de los cuales se identificaron dos pacientes más con ojo seco (6.1%), quienes tuvieron prueba de Schirmer de 5 mm. En total, con los 15 casos detectados, la incidencia acumulada seco en pacientes pediátricos con ventilación mecánica fue de 26.7% (15/56).
Incidencia de úlcera corneal
A las 24 h ningún paciente había desarrollado lesión corneal. Para las 72 h, mediante tinción con fluoresceína, se observó úlcera corneal (Figura 3) en una paciente de sexo femenino de dos meses que ingresó por choque séptico por Pseudomonas. A las 120 h otras dos pacientes del sexo femenino desarrollaron úlcera corneal; la primera tenía cinco años de edad, diagnóstico de apendicitis perforada y sepsis grave. La segunda paciente era de cinco meses de edad con diagnóstico de neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Como se muestra en la Figura 2, en los tres pacientes se había detectado ojo seco previamente. Con estos tres casos, la incidencia acumulada de úlcera corneal fue de 5.3% (3/56).
Cabe hacer mención que el servicio de Oftalmología indicó para estas tres pacientes permanecer con párpados ocluidos y recibir tratamiento con lubricante a base de polietilenglicol, propilenglicol, HP-Guar y vehículo cbp (Systane), carbómero gel (Artelac Nighttime) y gatifloxacina oftálmica. Con estas indicaciones, las pacientes presentaron recuperación completa.
Discusión
La definición actual de ojo seco de acuerdo con The International Dry Eye Workshop la describe como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y la superficie ocular que presenta síntomas de malestar, alteraciones visuales e inestabilidad de la película lagrimal, con daño potencial de la superficie ocular. Se acompaña por hiperosmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.6 El diagnóstico se puede realizar con la prueba de Schirmer, descrita en 1903, la cual es la prueba más utilizada para evaluar la producción de lágrimas. La prueba de Schirmer I mide la secreción total de lágrimas reflejas y basales. Sin instilar gotas de anestesia, las tiras de Schirmer se insertan en el saco conjuntival inferior temporal, evitando contacto con la córnea. La longitud de humedad se registra en milímetros después de cinco minutos. Aunque los valores normales descritos son variables, se acepta que debe ser > 10 mm.6-8
La incidencia de úlcera corneal en adultos críticamente enfermos es muy amplia, con reportes tan bajos de 8% y tan altos de 60%.4,9 La incidencia de ojo seco en unidades de cuidados intensivos de adultos reportada por Oh y colaboradores fue de 72.2%.10 Negin Masoudi y colegas reportan una incidencia de 32.2% de ojo seco y 13.8% de úlcera corneal en una muestra de 87 adultos con ventilación mecánica en Irán; en este estudio se determinó que el ojo seco fue un factor de riesgo para presentar úlcera corneal, ya que el 91.7% con ojo seco la desarrollaron.11 En niños, los reportes sobre la frecuencia de ojo seco y úlcera corneal en unidades de terapia intensiva son limitados. En el estudio descrito por Sorce L y su equipo, reportaron una incidencia de 10% en 207 niños tratados con sedación, analgesia y bloqueador neuromuscular;12 sin embargo, no se evaluó la producción de lágrimas, lo cual es importante por la relación causal entre ojo seco y úlcera corneal,10 lo cual se comprobó en nuestro estudio (Figura 2).
En el presente estudio hubo limitaciones. Una de ellas es que las evaluaciones de la producción de lágrimas con la prueba Schirmer no se realizaron cada 24 h, y la otra es que el número de pacientes fue limitado.
Por último, es importante tener en cuenta que es necesario el cuidado ocular como parte del tratamiento en el paciente pediátrico en estado crítico, debido a que, con la sedación y relajación neuromuscular, los mecanismos que normalmente participan en la protección del ojo se ven comprometidos. Para evitar el ojo seco y la posibilidad de úlcera cornal se pueden utilizar una variedad de métodos para proteger los ojos en pacientes, tales como el cierre de los párpados, gotas de lágrimas artificiales, gel lubricante, cámara de humedad, así como ungüentos con antibióticos.13,14 Sin embargo, parece necesario realizar investigaciones para determinar la efectividad de estos métodos de cuidado.
