Introducción

La hiperplasia epitelial multifocal (HEM), o enfermedad de Heck, suele manifestarse entre los tres y 18 años de edad,¹,² con un ligero predominio por el sexo femenino.³ Es una enfermedad que afecta la mucosa de los labios, mucosa yugal, lengua, carrillos, paladar y encías.⁴-⁷

Se manifiesta mediante lesiones benignas asintomáticas asociadas al virus del papiloma humano (VPH) 13 y 32,³ con pápulas múltiples, de aproximadamente 3 a 10 mm, del color del tejido circundante, con base sésil, consistencia blanda y de superficie lisa o rugosa.³,⁸

Para el diagnóstico, primero se debe realizar un examen físico minucioso,⁷,⁹ además de realizar análisis por patología mediante microscopía electrónica, así como reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para determinar los subtipos de virus.²,⁹-¹¹

El tratamiento solamente está indicado cuando existen traumas que interfieran en la función masticatoria o por estética, ya que estas lesiones pueden persistir meses, años, e incluso no involucionar.⁷,¹²

Las opciones de tratamiento para la HEM son variables y abarcan desde la eliminación de las lesiones por cirugía escisional convencional, láser de CO₂, electrocoagulador o la criocirugía. Sin embargo, otras formas terapéuticas tópicas y menos invasivas incluyen la aplicación de Imiquimod crema al 5%, ácido retinoico, interferón beta, resina de podofilino, agentes inmunomodulares y ácido tricloroacético (TCA).¹,³,¹²

El TCA es un agente cáustico que se deriva del ácido acético. Cuando la aplicación es tópica, presenta un efecto queratolítico y cauterizante, dando como resultado la desnaturalización, precipitación y destrucción de las lesiones a través de la coagulación química, con lo que se espera disminución de las lesiones.¹² La naturaleza destructiva del compuesto a menudo se extiende más allá de la lesión superficial, lo que permite la eliminación viral de 70-80%. El compuesto tiene bajo riesgo de absorción sistémica, por lo que su aplicación es segura. La profundidad de la necrosis está relacionada con la concentración de TCA, por lo cual las concentraciones terapéuticas varían de 80-90%. El tratamiento puede ocasionar una sensación de ardor leve, pero es transitorio.⁵

A pesar de que la HEM es una patología ampliamente estudiada, la información acerca de la terapéutica es limitada. Por tal motivo, el propósito del presente caso es dar a conocer el resultado del tratamiento con TCA en un paciente pediátrico.

Presentación del caso

Paciente femenino de ocho años que acude a la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Yucatán manifestando molestias en la lengua durante la masticación. Refiere un año de evolución de lesiones en la boca, con crecimiento progresivo. Al interrogatorio se encuentran antecedentes de lesiones similares en la familia por parte de la madre y tías.

Clínicamente se aprecian lesiones de configuración pápulo-nodulares de color rosado, blandas, de base sésil, coalescentes, con bordes definidos y textura lisa, localizadas en las caras laterales y dorsal de la lengua, carrillos y labio inferior, por lo que se sospechó de HEM (Figura 1).

Figura 1: Imágenes de las lesiones en lengua. A) Inicial. B) Posterior a la primera aplicación del tratamiento. 

Previo consentimiento informado, se realizó PCR de una muestra de saliva. La identificación positva del VPH subtipo 13 se realizó en el Centro de Investigación Regional «Dr. Hideyo Noguchi», de acuerdo al protocolo reportado por Carrillo y colaboradores.¹³

El plan de tratamiento consistió en la aplicación local de una solución acuosa de TCA al 90% (volumen/volumen), una vez por semana, durante 10 semanas. Durante cada sesión se realizó un protocolo de aislamiento relativo con algodón y gasas para la protección de labios, carrillos y tejidos peribucales. A continuación, se secó la zona afectada empleando la salida de aire de la jeringa triple de la unidad dental. Posteriormente, mediante hisopos embebidos de TCA, se procedió a la aplicación de manera tópica, únicamente en las lesiones de la lengua, adquiriendo una tonalidad blanquecina al contacto con la solución, la cual se dejó actuar durante 60 segundos.

Al finalizar el tratamiento, se observó que las pápulas disminuyeron, pero sin llegar a resolución completa (Figura 2). Se dieron citas de seguimiento mensuales en las que se preguntaba sobre sintomatología, y se analizaba el tamaño de las lesiones. Después de seis meses, a pesar de cierta disminución de los síntomas, se decidió realizar cinco aplicaciones más (una por semana), con el propósito de lograr una mejor resolución. Al término, hubo disminución del volumen de las lesiones, con una apariencia más aplanada (Figura 2). La paciente también manifestó mejoría en la sintomatología, refiriendo que no había interferencia en la función masticatoria.

Figura 2: Imágenes de las lesiones en lengua. A) Posterior a la aplicación en la semana 10. B) Seguimiento a los 10 meses. 

Discusión

La HEM es una entidad descrita inicialmente en nativos americanos; sin embargo, afecta a diferentes poblaciones.² Agnew y colaboradores reportan que la ocurrencia entre familias y la predilección étnica de esta patología, podría estar relacionado a predisposición genética.¹⁰ En el caso presentado se informó que familiares directos de la paciente también padecieron dicha enfermedad.

Dado que puede existir involución, el tratamiento para la HEM se circunscribe a pacientes con lesiones que afectan la función del habla (son estéticamente desagradables), o bien, cuando interfieren con la masticación o generan dolor.¹⁴ Nuestra paciente refería molestias durante la masticación debido al trauma generado en las lesiones por la oclusión, por lo que se decidió ofrecer tratamiento.

En los últimos años se han empleado diversas alternativas de tratamiento. Patil y su equipo¹⁵ reportan como primera opción la escisión quirúrgica; sin embargo, en el presente caso, se decidió el tratamiento con TCA por la edad de la paciente. El TCA se utiliza para tratamiento de verrugas genitales y perianales,¹² pero los reportes en la literatura acerca de la aplicación de TCA en la cavidad oral son escasos.

Harris y colegas, en 2016, evaluaron la efectividad de la terapia con TCA al 80%, reportando eliminación completa de las lesiones en un tiempo promedio de 61 días.⁵ En este estudio obtuvimos un resultado diferente, es decir, no hubo resolución completa de las lesiones, a pesar de utilizar una mayor concentración de TCA (90%). No obstante, dado que se obtuvo disminución significativa del volumen y desaparición del trauma, consideramos que el tratamiento fue exitoso.

Delgado reporta que uno de los tratamientos atraumáticos para tumoraciones pequeñas o escasas es la solución de TCA al 35-80% en toques, hasta obtener un blanqueamiento coagulante de las lesiones por precipitación proteica y desvitalización tisular;¹⁶ además, sugiere que las aplicaciones deben ser efectuadas a intervalos quincenales o mensuales, hasta cuatro o cinco sesiones.

Conclusión

Nuestros resultados demuestran que el tratamiento con TCA para HEM podría ser considerado como una alternativa terapéutica en niños.