Introducción

La discapacidad auditiva es el déficit sensorial más común. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) afecta alrededor de 5% de la población mundial, para un total estimado de 466 millones, de los cuales 34 millones son niños.¹,² En Guatemala se considera que 4.6% de la población sufre discapacidad auditiva, de los cuales 6% son niños, y la mayoría no tiene acceso a rehabilitación, capacitación o empleo.³,⁴

Las personas con discapacidad auditiva tienen una percepción del mundo visual diferente a quienes tienen audición normal, por las adaptaciones que realizan debido a su discapacidad.⁵ Por esta razón, se han creado protocolos de tamizaje visual en niños con discapacidad auditiva tanto para maximizar su capacidad visual como para disminuir los problemas sociales y educacionales a los que se enfrentan.⁶-⁸

En estudios previos se ha documentado mayor frecuencia de anomalías oftalmológicas en niños con discapacidad auditiva en comparación con sus pares sanos.⁷-⁹ Las alteraciones más comunes son defectos refractivos y anomalías de la visión binocular, incluso en niños con discapacidad auditiva no complicada.⁵ Con esta información, resulta clara la necesidad de realizar tamizaje oftalmológico en niños con discapacidad auditiva para tratar de lograr un neurodesarrollo. Se debe recordar que 80% del conocimiento se adquiere visualmente y 13% a través de la audición.⁸,¹⁰

Este estudio tuvo como objetivo describir la frecuencia de problemas oculares en pacientes pediátricos con pérdida auditiva neurosensorial que son atendidos en un centro nacional de referencia para problemas auditivos en Guatemala.

Material y métodos

Entre febrero de 2019 y febrero de 2020 se realizó un estudio observacional, transversal y prospectivo en una unidad de oftalmología pediátrica, estrabismo y neuro-oftalmología de un centro de referencia nacional para problemas auditivos en la ciudad de Guatemala. En esta unidad se atienden pacientes privados por oftalmólogos pediatras.

Se solicitó al departamento de audiología que se refirieran para evaluación oftalmológica todos los casos nuevos de sordera neurosensorial de menores de 14 años. De acuerdo con la OMS, la pérdida auditiva neurosensorial se clasificó en decibeles (dB), en leve (26-40 dB), moderada (41-60 dB), severa (61-80 dB) y profunda (≥ 81 dB).¹

Se obtuvieron datos demográficos e historia clínica de los pacientes. Todos fueron sometidos a examen oftalmológico completo que incluyó: evaluación de la agudeza visual con optotipos de Snellen y sus variantes, a una distancia de 6 metros. Cuando los pacientes no cooperaban o eran ≤ 3 años se describió el comportamiento visual utilizando la notación de fijación central, sostenida y mantenida.¹¹

Además, se realizó refracción bajo cicloplejía (obtenida con clorhidrato de tropicamida a 0.8%); examen del segmento anterior con lámpara de hendidura, estado de alineamiento ocular por medio de pruebas de oclusión monocular y alternante (el estrabismo se definió como cualquier desviación ocular manifiesta), el ángulo de la desviación se midió con prueba de oclusión prismática si la agudeza visual era > 20/70 (0.54 logaritmo del mínimo ángulo de resolución [LogMAR]), y por el método Krimsky cuando fue ≤ 20/70 (0.54 LogMAR). Asimismo, se evaluó la motilidad ocular, y se llevó a cabo fundoscopía indirecta.

La anisometropía se definió como diferencia esférica o cilíndrica > 1.5 dioptrías entre ambos ojos. El equivalente esférico se obtuvo por medio del dato de la refracción, realizando la suma algebraica del valor de la esfera y la mitad del valor del cilindro.¹²,¹³

Análisis estadístico. El análisis fue de tipo descriptivo.

Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional, en cuanto a la participación de los pacientes, los padres o tutores otorgaron su consentimiento informado.

Resultados

Se incluyeron 24 pacientes, los cuales fueron todos los niños con discapacidad auditiva que fueron atendidos en el periodo de un año. En la Tabla 1 se muestran algunas características demográficas de los mismos. La edad tuvo una variación de dos y hasta los 13 años, siendo la mediana seis años. En cuanto al nivel de escolaridad, cinco niños se encontraban cursando educación preprimaria, 13 educación primaria, y seis no tenían ningún nivel de escolaridad (cuatro por su edad, y dos por retraso psicomotor).

Nueve pacientes (37.5%) tenían antecedentes de importancia: sufrimiento fetal (n = 1), padres con discapacidad auditiva (n = 1), retraso psicomotor (n = 2), infección congénita por citomegalovirus (n = 2), sepsis neonatal (n = 1) y artritis idiopática juvenil (n = 1), además de un paciente con crisis convulsivas.

Evaluación oftalmológica

La agudeza visual se evaluó en 12 pacientes; la mediana 0.28 de LogMAR (rango 0-0.5) en ojo derecho y de 0.17 (rango 0-0.7) en ojo izquierdo. En los 12 pacientes restantes se utilizó la notación fijación central, sostenida y mantenida; 10 tenían fijación central, sostenida y mantenida en ambos ojos, y dos no mantenían la fijación con el ojo izquierdo por estrabismo unilateral, no alternante.

En 15 pacientes se detectaron alteraciones oculares (62.5%), las cuales se describen en la Tabla 2; 12 casos presentaron defectos refractivos que necesitaban corrección (ninguno era anisométrope). La mediana del equivalente esférico fue 0.94 ± 1.6 dioptrías. Seis pacientes presentaban estrabismo, seis hallazgos menores en el segmento anterior y Anexos oculares. Por lo anterior, solo nueve pacientes (37.5%) tuvieron un examen oftalmológico normal.

Discusión

Las anomalías oculares en individuos con discapacidad auditiva se han reportado en una frecuencia que oscila entre 19-75%;⁵ valor que se encuentra dentro de lo observado en este estudio que fue de 62.5%. En Florida, Estados Unidos de América (EUA) 60.6% presentaron anomalías oculares, incluyendo errores refractivos (44.4%), estrabismo (3.6%), telecanto (1.18%), retinopatía por rubeola (1.8%) y retinitis pigmentosa (1.8%).⁶ También en un programa de tamizaje visual para estudiantes con discapacidad auditiva en EUA se encontró una frecuencia de 48% de enfermedades oculares. Por lo cual los autores señalan que en los servicios de educación especial donde asisten personas con discapacidad auditiva deben reconocer la necesidad del cuidado visual.¹⁴,¹⁵

En general, los errores refractivos son el problema ocular más frecuente en niños, con una prevalencia global estimada de 4.6 a 14.9%.¹⁶,¹⁷ Pero en niños con discapacidad auditiva puede ocurrir hasta en 60%,⁵ como lo observamos en este estudio que fue de 50%. El astigmatismo fue el error refractivo más común (29.2%), seguido de miopía (16.7%), lo cual también es semejante a reportes previos (0.9-26% y 1.1-14.4%, respectivamente).⁶,¹⁸-²⁰ Sin embargo, la hipermetropía se ha descrito que es el error refractivo más frecuente asociado a problemas auditivos, pero con variaciones importantes (1.9-31.5%);¹⁸-²⁰ en este estudio solamente se identificó en un solo paciente (4.2%).

Por otro lado, se ha informado que las anomalías del segmento anterior en niños con audición normal tienen una frecuencia muy variable, entre 6-76%,²¹-²⁴ donde se incluye la ptosis palpebral, obstrucción del conducto nasolagrimal, hemangiomas perioculares, coloboma del iris, ambliopía, estrabismo, queratoconjuntivitis vernal y blefaroqueratoconjuntivitis. En niños con discapacidad auditiva, la frecuencia descrita también es muy amplia (1.2-34.8%),⁷,⁸,¹⁸,²¹-²⁵ siendo blefaritis, cataratas congénitas, microcórnea, hipertelorismo, heterocromía del iris, ptosis palpebral y conjuntivitis las más comunes. En esta serie nueve pacientes las presentaron (37.5%).

En 2019 Hashemi y colaboradores describen que la prevalencia mundial de estrabismo en sujetos < 20 años era 1.78%.²⁶ Las desviaciones oculares han sido más comunes en cohortes de sujetos con deficiencia auditiva que cuando hay audición normal. En 1985 Regenbogen y su grupo describen mayor frecuencia (4.6%) de estrabismo en el grupo con discapacidad auditiva al comparar con niños normales (1.8%).²⁷ En niños con discapacidad auditiva el estrabismo se describe entre 1-26.6%,⁹,^15),(18,²⁵ lo cual es similar a 25% que se identificó en este estudio.

En niños con audición normal, las enfermedades retinianas y del nervio óptico tienen una frecuencia entre 0.2-3.4%,²⁰-²³ valores que son inferiores a los descritos cuando hay discapacidad auditiva (0.9-13.8%).⁶,¹⁸-²⁰ En este estudio no se identificaron pacientes con alguno de estos trastornos, a diferencia de otros reportes que han identificado retinitis pigmentosa, atrofia del nervio óptico, desprendimiento de retina y distrofias retinianas.

En vista de que en todos los reportes se encuentra una alta frecuencia de alteraciones oftalmológicas, se han emitido recomendaciones y guías para su escrutinio. Por ejemplo, el Joint Committee on Infant Hearing (Comité Conjunto sobre Audición Infantil) señala que en el momento del diagnóstico de discapacidad auditiva, un oftalmólogo con experiencia debe realizar una evaluación completa.²⁸,²⁹ En Italia se ha implementado un programa de ta mizaje de visión y audición en recién nacidos como un abordaje multidisciplinario para la discapacidad neurosensorial.³⁰ Las guías de National Deaf Children’s Society en el Reino Unido recomiendan que niños con pérdida auditiva neurosensorial sean tamizados de manera rutinaria para la detección de problemas oftalmológicos.³¹ En el año de 1998 en Suecia, Konrádsson y colaboradores indican que cuando se detecta un paciente con déficit auditivo profundo, es necesario realizar lo más tempranamente posible evaluación oftalmológica, recomendando una electrorretinografía, ya que se puede evitar el riesgo de doble discapacidad. ⁽³²

Conclusiones

En niños con discapacidad auditiva, la frecuencia de problemas oculares puede ser alta, por lo que se recomienda su evaluación oftalmológica lo más pronto posible. Lo anterior podrá ayudar a limitar las discapacidades de estos pacientes.