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Introducción
La diabetes durante la gestación influye negativamente, tanto en la madre como en el neonato. En Estados Unidos de Norteamérica se estima que aproximadamente 1-5% de las embarazadas cursa con diabetes gestacional y 0.2-0.3% padecen diabetes mellitus (DM) pregestacional, lo que supone 150,000 casos al año. En la región de América Central, América del Sur y el Caribe afecta a aproximadamente a 12%, que corresponde a 900,000 casos al año.1 Alrededor de 1% de las embarazadas presenta diabetes pregestacional y hasta 12% diabetes gestacional. A este último grupo corresponde 90% de las gestantes diabéticas. El hijo de madre diabética (HMD) ocurre por diabetes pregestacional o diabetes gestacional.2
Se define DM con niveles de glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL en dos determinaciones, glucemia ≥ 200 mg/dL asociado a datos clínicos, hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6.5%, o bien, curva de tolerancia a la glucosa anormal.3
Las complicaciones por la diabetes gestacional están relacionadas con su gravedad. En las gestantes con DM con control inadecuado, la mortalidad perinatal oscila entre 0.6 y 4.8%, y su morbilidad es elevada, por lo que se requiere de un control estricto antes y durante la gestación.4,5 La macrosomía (percentil de peso > p90, o peso > 4,000 gramos al nacimiento) es la principal complicación en el recién nacido HMD, lo cual se presenta hasta en 33% de las gestantes diabética.4,5 También estos recién nacidos (RN) pueden presentar hipoglucemia (20%), prematuridad (15%), distrés respiratorio (15%), asfixia (15%), ictericia (6%) y policitemia (5%), además de mayor probabilidad de distocia de hombros y malformaciones (9%).6,7
El mejor conocimiento de esta condición ha llevado a establecer medidas para que se logre un adecuado control metabólico de la gestante, a fin de que el crecimiento y desarrollo intrauterino de los fetos llegue a ser similar al de las gestantes no diabéticas.8
El objetivo de este estudio es describir el tipo y frecuencia de las complicaciones de los RN hijos de madre con diabetes gestacional, así como determinar si el control metabólico durante el embarazo modifica la frecuencia de las complicaciones.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, comparativo y retrospectivo, en el cual se incluyeron 216 RN hijos de madre con diabetes gestacional, atendidos en un hospital de tercer nivel, entre el 1o de junio de 2019 y el 31 de agosto de 2021. Se excluyeron RN que fueron trasladados a otras unidades médicas, por no completar el seguimiento en nuestro hospital.
La diabetes gestacional se definió como se describió previamente.3 El tratamiento de las embarazadas consistió en cambios en el estilo de vida, mediante dieta y ejercicio; pero cuando no se conseguía el adecuado control metabólico se inició insulinoterapia. Un adecuado control metabólico se definió como: glucemia basal < 95 mg/dL, glucemia postprandial a la hora < 140 mg/dL, y a las dos horas < 120 mg/dL, pero sin hipoglucemia.
Se registraron 34 variables que corresponden a datos maternos y del RN. Las variables maternas fueron: edad, tipo de diabetes (pregestacional/gestacional), tratamiento (dieta y ejercicio/insulina), existencia de buen control metabólico y presencia de hipertensión arterial u obesidad; las del RN fueron: edad gestacional, prematurez, si hubo retardo en el crecimiento intrauterino, tipo de parto (eutócico/instrumental/cesárea), necesidad de reanimación, sexo, peso al nacimiento y su clasificación (peso elevado, peso bajo o peso adecuado para la edad gestacional), longitud, perímetro cefálico, calificación de Apgar, necesidad de ingreso en unidad neonatal; las complicaciones consideradas fueron: sepsis, distrés respiratorio, miocardiopatía hipertrófica, traumatismo obstétrico, poliglobulia, plaquetopenia, ictericia, hipoglucemia, hipocalcemia, malformaciones congénitas, encefalopatía hipóxico-isquémica y exitus.
Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se expresan con promedio y desviación estándar (± DE) porque tuvieron distribución normal; las variables cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes. La comparación entre grupos fue con las pruebas t de Student y χ2. Se fijó el nivel de significación estadística en p < 0.05. Para los análisis se utilizó el programa SPSS versión 25.0.
Aspectos éticos. El estudio se inició posterior a la aceptación por el comité de investigación del hospital.
Resultados
Los 216 RN fueron seleccionados del total de 2,827 nacimientos ocurridos en el periodo de estudio; este número corresponde a 7.6%.
El promedio de edad de las madres fue de 34.8 ± 4.8 años; 28 (12.9%) tuvieron diabetes pregestacional y 188 (87.1%) diabetes gestacional; 25% presentó obesidad y 4.2% (n = 9) enfermedad hipertensiva del embarazo. Con relación al tratamiento, 67.1% (n = 145) fue a base de dieta y ejercicio, y el resto (32.9%) con insulina. Del total, 186 (86.1%) tuvieron un buen control metabólico; entre las 30 con control inadecuado, 70.4% se trató con insulina.
Con respecto a los RN, el promedio de edad gestacional fue de 38.7 ± 1.9 semanas, pero hubo 22 (10.2%) que fueron prematuros. Hubo discreto predominio de varones (52.8%). La mayoría se obtuvieron por parto eutócico (57.4%), 27.8% por cesárea y 14.8% mediante parto instrumental. Por otra parte, 23.6% necesitó maniobras de reanimación, pero casi todos (95.6%) tuvieron una puntuación de Apgar al minuto > 6. El promedio de peso al nacimiento fue 3.254 ± 617 gramos, con una variación de 1,685 hasta 5,340 gramos. Hubo 33 RN (15.3%) con peso alto para edad gestacional y 16 con peso bajo (7.4%).
Del total, 49 (22.7%) ingresaron a la unidad neonatal, de los cuales 10 (4.6%) eran prematuros. En siete se diagnosticó taquipnea transitoria (tres eran prematuros), uno con síndrome de aspiración meconial y otro con síndrome de dificultad respiratoria (prematuro de 32 semanas).
Además, 40 neonatos (18.5%) tuvieron hipoglucemia, pero sólo en 16 (7.4%) se administraron líquidos intravenosos; en el resto la hipoglucemia se manejó con aporte vía oral. Diecinueve RN (8.8%) requirieron fototerapia por ictericia, uno tuvo policitemia, otro sepsis y plaquetopenia. Por último, un RN macrosómico tuvo crisis epilépticas al segundo día de vida; la causa fue un accidente cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral media.
Por otro lado, hubo nueve RN (4.2%) con algún traumatismo obstétrico: dos neonatos con macrosomía presentaron distocia de hombros, con diagnóstico posterior de parálisis braquial superior, uno asociado a fractura de clavícula. En los siete restantes se hizo diagnóstico de cefalohematoma, uno de los cuales era prematuro.
En cuanto a malformaciones congénitas, hubo nueve casos (4.2%), tres con malformaciones cardiacas: un paciente con defecto de tabique interauricular, dos con ductus arterioso persistente (ambos prematuros) y un caso de defecto del tabique interventricular. Además, hubo un paciente con arteria umbilical única, uno con sinus pilonidal, otro con hipospadias, un paciente con polidactilia en quinto dedo de ambos pies, así como un caso de hidronefrosis.
Por otro lado, en la Tabla 1 se comparan características de los RN de acuerdo con el control metabólico durante el embarazo. Como puede observarse, en comparación al grupo de control inadecuado, entre quienes tuvieron buen control, hubo mayor frecuencia de partos eutócicos (60.8% versus 36.7%), menor frecuencia de productos macrosómicos (5.4% versus 60.0%) y, en general, menor frecuencia de complicaciones, como hipoglucemia (15.6% versus 36.7%), trauma obstétrico (13.3% versus 3.2%) o necesidad de ingreso a unidad neonatal (18.3% versus 50.0%). La diferencia en estas proporciones fue estadísticamente significativa (p < 0.05).
Tabla 1: Comparación de las características de los hijos de madre diabética con relación al control metabólico durante el embarazo. (N = 216).
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Inadecuado N = 30 n (%) |
Adecuado N = 186 n (%) |
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|---|---|---|---|
| Tipo de diabetes Pregestacional Gestacional |
12 (40.0) 18 (60.0) |
16 (8.6) 170 (91.4) |
< 0.001 |
| Tratamiento Ejercicio y dieta Insulina |
14 (46.7) 16 (53.3) |
131 (70.4) 55 (29.6) |
0.018 |
| Enfermedad materna asociada | 9 (30) | 54 (29) | NS |
| Edad gestacional* | 38.7 ± 2.0 | 38.7 ± 1.8 | NS |
| Sexo Hombre Mujer |
20 (66.7) 10 (33.3) |
94 (50.5) 92 (49.5) |
NS |
| Prematuridad | 3 (10.0) | 19 (10.2) | NS |
| Tipo de parto Eutócico Instrumental Cesárea |
11 (36.7) 6 (20.0) 13 (43.3) |
113 (60.8) 26 (14.0) 47 (25.2) |
0.023 |
| Reanimación tipo III o mayor | 8 (26.6) | 43 (23.1) | NS |
| Apgar Al minuto: ≤ 5 A los 5 minutos: ≤ 5 |
2 (6.7) 0 (0) |
8 (4.3) 1 (0.5) |
NS |
| Peso al nacer en gramos* | 4,073 ± 597 | 3,121 ± 508 | |
| Macrosomía | 18 (60.0) | 10 (5.4) | < 0.001 |
| Ingreso a Unidad Neonatal | 15 (50.0) | 34 (18.3) | < 0.001 |
| Ictericia | 7 (23.3) | 12 (6.5) | 0.007 |
| Hipoglucemia | 11 (36.7) | 29 (15.6) | 0.012 |
| Malformaciones congénitas | 4 (13.3) | 5 (3.2) | 0.027 |
| Traumatismo obstétrico | 4 (13.3) | 5 (3.2) | 0.027 |
| Miocardiopatía hipertrófica | 1 (3.3) | – | NS |
| Policitemia | 1 (3.3) | – | NS |
* Datos expresados en media ± desviación estándar.
NS = sin significancia estadística (p > 0.05).
Discusión
En nuestro estudio, la prevalencia de diabetes en mujeres gestantes fue de 7.6%, donde la diabetes gestacional fue la más frecuente, lo que es similar a lo publicado en la literatura. También es similar la frecuencia de otras comorbilidades maternas, como obesidad o hipertensión.9,10 Asimismo, en concordancia a reportes previos, el adecuado control metabólico se asoció con mayor número de partos eutócicos (60.8% versus 36.7%; p = 0.023).10
En cuanto a los RN hubo algunas diferencias con respecto a otros reportes; por ejemplo, hubo menor necesidad de reanimación tipo III o mayor (23.6%) y mejores puntuaciones en el Apgar.10,11 En publicaciones previas se describió que hasta 40-45% de los neonatos son macrosómicos, aunque en los últimos años esta cifra está en claro descenso;12,13 lo cual se corrobora en nuestra serie, ya que fue de 15.3%, lo cual se relacionó con el control metabólico adecuado durante la gestación (6.5% versus 60%, p < 0.001).
En nuestra serie, tanto la tasa de ingresos a unidad neonatal (22.7%), como la morbilidad respiratoria (4.2%) y metabólica (hipoglucemia e hiperbilirrubinemia: 8.8 y 18.5%, respectivamente) son comparables con lo reportado en la literatura.14-16
En algunos trabajos se demuestra que los traumatismos obstétricos son más frecuentes en las gestantes con control inadecuado.10,13 La distocia de hombros ocurre en casi un tercio de los neonatos macrosómicos y se asocia con mayor riesgo de lesión de plexo braquial, fractura de clavícula o húmero y, con menos frecuencia, con cefalohematoma, parálisis facial o hematoma subdural. En este estudio se identificaron nueve pacientes (4.2%) con traumatismo; de los que dos casos fueron de parálisis braquial (ambos en HMD macrosómicos), una de ellas asociada a fractura de clavícula secundaria a distocia de hombros, el resto se trató de neonatos con cefalohematoma.
Las anomalías congénitas se describen en alrededor de 5% en el HMD,10,13,16 lo cual coincide con los datos que presentamos, pero la mayoría fueron malformaciones menores (arteria umbilical única, sinus pilonidal, hipospadias, polidactilia postaxial, hidronefrosis y apéndice preauricular). En cuanto a las cardiopatías, hubo diferencia con artículos previos,13,17 en los que la hipertrofia septal interventricular aparece hasta en 30-40%, cuando únicamente detectamos un paciente con miocardiopatía hipertrófica. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que, en nuestro hospital, la ecocardiografía se realiza únicamente cuando al RN se le detecta soplo o algún otro dato que sugiera patología cardiaca. Se describe que la miocardiopatía hipertrófica por lo general es de tipo no obstructiva y es asintomática, la cual se resuelve espontáneamente en el transcurso de semanas o meses.
Por otro lado, hallamos un neonato HMD macrosómico con accidente cerebrovascular isquémico en arteria cerebral media. Según lo descrito en la literatura,13,18 el riesgo de accidente cerebrovascular se asocia a hipoxemia, poliglobulia e hiperviscosidad, que propician complicaciones trombóticas.
Con respecto al impacto del control metabólico inadecuado durante la gestación, en el presente estudio se confirmó que se incrementan las complicaciones, como macrosomía, distrés respiratorio, ictericia, hipoglucemia, traumatismo obstétrico y malformaciones.19,20 Por lo anterior, parece importante establecer un seguimiento estrecho en las embarazadas con diabetes gestacional para que tengan un buen control metabólico, lo cual ayudará a disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal.
