nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,1 se estima que cada año nacen unos 15 millones de lactantes prematuros, es decir, más de uno por cada 10 nacimientos. En México, la tasa de nacimientos prematuros es de 7.3 por cada 100 nacimientos y en Querétaro es de 7%.2,3
Alrededor de 50% de los lactantes prematuros pueden tener secuelas visuales, auditivas y motoras, así como déficit en la atención, lenguaje y aprendizaje.4-9
Los procesos cognitivos hacen referencia a funciones mentales que permiten comprender el ambiente y otorgar una respuesta al mismo.10 Las funciones cognitivas incluyen la atención, memoria, lenguaje y el aprendizaje. En niños, la mayoría de los estudios estan enfocados en las alteraciones cognitivas cuando inicia la escolaridad, es decir, a partir de la edad de tres años.11,12 En contraste, el presente trabajo aborda las deficiencias de los procesos de atención en los primeros meses de vida.
Desde el punto de vista cognitivo, la atención es la capacidad para que la mente tome posesión de manera clara y vívida de uno o varios objetos, o trenes de pensamiento.13 La atención selectiva permite elegir los estímulos de interés e inhibir estímulos distractores. Mientras que la atención sostenida se refiere a la capacidad de mantener un nivel eficaz de atención durante la realización de una tarea de larga duración.
Durante los primeros años de vida, la atención es importante para el desarrollo de otras funciones cognitivas como el lenguaje y la memoria.14 En un estudio se concluyó que niños de ocho años que fueron prematuros de 22 a 27 semanas de gestación (SG) tenían menor desempeño en la atención selectiva y atención sostenida, en comparación de niños nacidos a término.15 Otros autores han señalado que niños de seis años, que nacieron antes de las 34 SG, tienen dificultad para dirigir adecuadamente la atención y para realizar tareas que involucran la inhibición de estímulos distractores.16-18
El tercer trimestre de embarazo se caracteriza por ser un periodo crítico, en el cual hay un acelerado crecimiento del cerebro y se llevan a cabo la sinaptogénesis, mielinización y la formación de surcos secundarios y terciarios;4 por lo tanto el nacimiento pretérmino pone en riesgo esta etapa de desarrollo del cerebro. Se ha señalado que niños prematuros nacidos antes de las 32 SG tienen cuatro veces mayor riesgo de presentar trastorno por déficit de atención e hiperactividad que niños nacidos a término.19
El objetivo del presente trabajo fue comparar el desarrollo de la atención visual y auditiva en lactantes que nacieron a término en comparación a quienes nacieron prematuros. Se formularon dos hipótesis: 1) A mayor edad, las puntuaciones en atención visual y auditiva serán más altas. 2) Los lactantes nacidos a término tendrán mejores puntuaciones que los lactantes prematuros en las pruebas de atención visual y auditiva.
Material y métodos
Estudio transversal y comparativo, aprobado por el Comité de Bioética del Instituto de Neurobiología de la Universidad Nacional Autónoma de México. El estudio se apega a los principios de la declaración de Helsinki;20 y los padres firmaron carta de consentimiento informado antes de ingresar al estudio.
Para evaluar la atención se utilizó la escala de evaluación de la atención selectiva (EEAS) que califica la capacidad para detectar, observar y focalizar estímulos visuales y auditivos en lactantes de cero a ocho meses. Está integrada por 46 indicadores de atención: 32 de atención visual y 14 de atención auditiva. Ante cada indicador, se otorga un puntaje de 0 a 2 puntos; 0 indica ausencia de respuesta, 1 en proceso y 2 respuesta satisfactoria. La escala clasifica el desarrollo de la atención en tres grupos, considerando valores percentilares: 1) desarrollo deficiente, cuando se obtiene un puntaje menor al percentil 25; 2) desarrollo normal, con puntajes entre percentil 25 al 75 y; 3) desarrollo acelerado con percentiles mayores a 75.21
Participantes
Se incluyeron 60 pacientes, 40 con antecedente de ser prematuros (28-36 SG). El grupo de lactantes a término estuvo conformado por 20, quienes tuvieron de 38-41 SG al nacimiento.
Para la inclusión de los lactantes prematuros, éstos deberían tener estudios de imagen de resonancia magnética con resultado normal o con lesión difusa de la sustancia blanca; se excluyeron quienes tenían lesiones graves, como infarto o leucomalacia. Es importante señalar que estos lactantes asistieron a terapia de neurohabilitación Katona en la Unidad de Investigación en Neurodesarrollo (UIN) ya que, además de la prematuridad, tuvieron otros factores de riesgo como amenaza de aborto, preeclampsia o diabetes gestacional.
La terapia neurohabilitatoria Katona consiste en el entrenamiento de una serie de patrones neuromotores, el cual se realiza durante el primer año de vida;22-24 de preferencia, el inicio de la terapia es dentro de los primeros dos meses de vida. Los padres junto con sus hijos asisten, por lo menos, dos días a la semana a la UIN, donde un fisioterapeuta calificado realiza e indica la terapia que los padres deben realizar tres veces al día en sus domicilios. En estas sesiones, los padres graban videos de la terapia a realizar en casa y se aclaran las dudas. La terapia se modifica mensualmente de acuerdo con el desarrollo de cada lactante.
Para reclutar al grupo de lactantes a término, se elaboró un cartel de invitación que se distribuyó en diferentes lugares. Para su inclusión, no debería haber antecedente de diabetes o de hipertensión durante la gestación. Ninguno de estos lactantes recibió terapia de neurohabilitación Katona.
Procedimiento
Se aplicó la EEAS por un solo evaluador por lactante. Para el análisis se consideró el puntaje total, tanto en atención visual como en atención auditiva; la aplicación tuvo lugar en una habitación sono-amortiguada donde el lactante estuvo acompañado de su madre, padre o tutor, como se muestra en la Figura 1.
Figura 1: Aplicación de la escala de evaluación de la atención visual. El lactante debe detectar, observar y focalizar estímulos fijos (arriba), así como localizar y seguir estímulos en movimiento (abajo). Mientras se le aplica la prueba, el lactante se encuentra acompañado de su madre, padre o tutor.
Cabe señalar que en los lactantes con prematuridad esta evaluación se realizó a la edad corregida de 38 SG. Es decir, a la edad que tenía el lactante al momento de la evaluación, se le restaron las semanas de gestación que le faltaron para completar las 38 SG.
Análisis estadístico
Se obtuvo el total de respuestas correctas por participante en la EEAS. De acuerdo con la prueba de Shapiro-Wilk, lo datos numéricos tuvieron distribución normal por lo que se presentan como promedio y desviación típica (DT). Se realizó análisis de varianza (ANOVA) para la comparación de grupos.
Resultados
De los 40 lactantes prematuros, 20 nacieron entre las 28 y 32 SG y otros 20 entre 33 y 36 SG. Fueron 11 niñas y 29 niños. En el momento de la evaluación 20 tenían una edad de cuatro meses de vida, los otros 20 tenían edad de ocho meses. Por su parte de los 20 lactantes que nacieron a término, siete eran niños y 13 niñas. En cuanto a su edad, nueve tenían cuatro meses, y 11 tenían ocho meses.
En las Tablas 1 y 2 se muestran los promedios de la evaluación de la atención visual y auditiva, comparando tres grupos, los dos de lactantes prematuros y el de lactantes que nacieron a término. Pero la información se desglosa en dos, de acuerdo con la edad en el momento de la evaluación en los pacientes: cuatro y ocho meses.
Tabla 1: Comparación de los valores obtenidos de la atención visual, basado en la escala de evaluación de la atención selectiva.21
| Grupo de estudio | n | Promedio ± DT | Valores mínimo-máximo |
|---|---|---|---|
| Edad de evaluación: 4 meses | |||
| Prematuros 28-32 SG | 10 | 30.8 ± 6.6 | 20-42 |
| Prematuros 33-36 SG | 10 | 33.4 ± 4.9 | 26-42 |
| Término | 9 | 31.0 ± 3.1 | 26-33 |
| Edad de evaluación: 8 meses | |||
| Prematuros 28-32 SG | 10 | 59.9* ± 3.2 | 41-63 |
| Prematuros 33-36 SG | 10 | 57.6 ± 3.5 | 53-62 |
| Término | 11 | 53.0 ± 9.1 | 41-63 |
DT = desviación típica. SG = semanas de gestación.
* El promedio de los lactantes prematuros 28-32 SG fue significativamente mayor (p < 0.05) que el grupo de lactantes a término.
Tabla 2: Comparación de los valores obtenidos de la atención auditiva, basado en la escala de evaluación de la atención selectiva.21
| Grupo de estudio | n | Promedio ± DT | Valores mínimo-máximo |
|---|---|---|---|
| Edad de evaluación: 4 meses | |||
| Prematuros 28-32 SG | 10 | 14.7* ± 4.1 | 10-23 |
| Prematuros 33-36 SG | 10 | 19.3* ± 3.7 | 12-22 |
| Término | 9 | 20.8* ± 3.5 | 15-25 |
| Edad de evaluación: 8 meses | |||
| Prematuros 28-32 SG | 10 | 25.3 ± 2.3 | 18-28 |
| Prematuros 33-36 SG | 10 | 24.9 ± 2.0 | 21-28 |
| Término | 11 | 23.3 ± 2.1 | 20-26 |
DT = desviación típica. SG = semanas de gestación.
* El promedio en lactantes a término y prematuros de 33-36 SG fue significativamente mayor (p < 0.05) que el promedio del grupo de lactantes prematuros de 28-32 SG.
Evaluación a los cuatro meses de edad
Como se observa en la Tabla 1, los promedios en la atención visual en los tres grupos fueron similares (p = 0.475). Mientras que para la atención auditiva (Tabla 2), el grupo de lactantes prematuros 28-32 SG tuvieron los promedios más bajos (14.7 ± 4.1), en comparación al promedio de los lactantes prematuros 33-36 SG (19.3 ± 3.7) y al de los de término (20.8 ± 3.5). Desde el punto de vista estadístico, hubo diferencia entre grupos (F (2.26) = 6.741, p = 0.004); en el análisis post hoc con prueba de Tukey HSD, se determinó que el promedio del grupo de término fue mayor que los otros dos grupos (p = 0.005).
Tomando en cuenta los valores normativos de la EEAS, en cuanto a la atención visual hubo cinco con puntuación deficiente, dos en lactantes a término (22.2%) y tres en los lactantes prematuros (15%). En cuanto a la atención auditiva, solo un lactante a término (11.1%) obtuvo puntuaciones por debajo de lo esperado, en comparación a nueve lactantes prematuros (45%).
Evaluación a los ocho meses de edad
En la Tabla 1 se observa que el promedio de la atención visual fue mayor en el grupo de lactantes prematuros 28-32 SG (59.9 ± 3.2) en comparación a los otros grupos; siendo el grupo de lactantes a término quienes tuvieron el promedio más bajo (53.0 ± 9.1), por ANOVA hubo diferencia estadística (p = 0.042).
Por su parte, en cuanto a la atención auditiva, los promedios fueron muy similares en los tres grupos (Tabla 2), por lo que no hubo diferencia estadística mediante ANOVA (F (2.28) = 2.362, p = 0.113).
De acuerdo con los valores normativos de la escala EEAS para la atención visual, cuatro lactantes a término (36%) obtuvieron puntuaciones menores a las esperadas para su edad. Mientras que todos los lactantes prematuros tuvieron puntuaciones que los califican con desarrollo normal. Por su parte, para la atención auditiva, cuatro lactantes a término (36%) y siete lactantes prematuros (31%) tuvieron puntuaciones menores a las esperadas para su edad.
Discusión
En general, se observó que los promedios obtenidos por la escala EEAS para los pacientes evaluados a los ocho meses de edad fueron mayores que los de cuatro meses, tanto en la atención visual como en la auditiva. Lo anterior es un resultado esperado, ya que a mayor madurez del sistema nervioso central debería mejorar la ejecución de las distintas tareas cognitivas.19,25,26 Como se mencionó al inicio de este documento, conforme avanza la edad de los lactantes se van desarrollando las habilidades para inhibir estímulos distractores del ambiente.17,26-28 Los resultados obtenidos confirman nuestra primera hipótesis: a mayor edad, mayores puntuaciones en una prueba de atención visual y auditiva.
Con respecto a la atención visual, los datos obtenidos por los participantes en edad de cuatro meses no concuerdan con nuestra segunda hipótesis, ya que se esperaban menores puntuaciones en los lactantes prematuros. Pero para atención auditiva los resultados sí la apoyan, ya los lactantes prematuros tuvieron menores calificaciones; se ha descrito que en el nacimiento a las 28 SG, el desarrollo del cerebro aún no se complementa. Por lo que entre menor edad gestacional hay mayor probabilidad de desarrollar secuelas cognitivas.29
En cuanto a la posible explicación de que en la evaluación de la atención visual a los ocho meses, el promedio de los lactantes prematuros de 28-32 SG fue superior al de los lactantes a término, consideramos que las actividades que se realizan en la terapia Katona estimula los procesos motores, sensoriales y cognitivos -como los de atención-. El profesor Katona señalaba que el tratamiento neurohabilitatorio ayuda al desarrollo de las habilidades motoras, y a las llamadas habilidades “precognitivas”.22 La mejoría en el neurodesarrollo por esta terapia de neurohabilitación puede ser resultado de cambios plásticos, reorganizando el sistema sensorimotor.30-32 Algunos estudios muestran efectos positivos en el desarrollo de los procesos atencionales, cuando el tratamiento inicia en los primeros meses posteriores al nacimiento.32-35
Una limitación del presente estudio es no contar con un grupo de lactantes prematuros sin terapia de neurohabilitación, a fin de comparar los resultados con los grupos estudiados. Lo anterior debido a que todos los lactantes prematuros que llegan a la UIN son integrados a la terapia Katona, puesto que se ha demostrado su efecto benéfico para el neurodesarrollo del niño.32,33 Al respecto, es conveniente señalar que los resultados del presente estudio son semejantes a otros estudios que comparan lactantes prematuros que recibieron estimulación con lactantes a término. Los lactantes prematuros a la edad de 5 meses mostraban dificultad para orientar su atención visual, pero para los 10 meses ya sólo mostraban déficit en tareas de atención que requerían la inhibición de estímulos distractores.36 Otro estudio, en el cual se llevó a cabo un programa de estimulación de la atención, mostró que, a partir de los siete meses de edad, los lactantes muestran mejoría.32
Es importante enfatizar el rol que juega la atención durante el desarrollo de otros procesos cognitivos como la memoria, el lenguaje y el aprendizaje general. La atención facilita la memoria y el aprendizaje. En un inicio, la atención permite seleccionar los estímulos que resultan sobresalientes en el ambiente, lo cual ayuda a la adquisición de nuevos conocimientos que son indispensables para lograr un buen desempeño escolar, social y familiar. En este contexto, es importante enfatizar que la evaluación temprana de los procesos de atención en lactantes que cursan con factores de riesgo para lesión cerebral puede permitir llevar a cabo programas de estimulación que coadyuven a la plasticidad cerebral.32,33
