ARTÍCULO ORIGINAL

 

Epidemiología del hipotiroidismo congénito en México

 

Epidemiology of congenital hypothyroidism in Mexico

 

 

Marcela Vela-Amieva, MC; Salvador Gamboa-Cardiel, Biól; Martha E Pérez-Andrade, QFB; Joel Ortiz-Cortés, QFB; Claudia R González-Contreras, QC; Venancio Ortega-Velázquez, QFB

Unidad de Genética de la Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud, México, DF, México

 

 

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RESUMEN

OBJETIVO: Describir las características epidemiológicas del hipotiroidismo congénito en recién nacidos en unidades médicas de la Secretaría de Salud de México.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal en el cual se cuantificó tirotropina en 1 379 717 muestras de sangre de recién nacidos (de cordón umbilical o de talón), recolectadas en papel filtro, de enero de 2001 a diciembre de 2002, en unidades médicas de la Secretaría de Salud. Las muestras con tirotropina >15 µUI/ml para sangre de cordón, y > 10 µUI/ml para talón, se consideraron sospechosas, y se notificaron para realizar el perfil tiroideo y gammagrafía. Cuando los resultados fueron positivos, el caso se registró como hipotiroidismo congénito confirmado, y se anotaron los datos clínicos y demográficos en formatos específicos. Se utilizó estadística descriptiva estándar.
RESULTADOS: Se encontró una prevalencia de 4.12 x 10 000 recién nacidos, con predominancia del sexo femenino (66.84%). Se observaron variaciones estatales en la prevalencia, máxima en Quintana Roo (8.13 x 10 000 recién nacidos) y mínima en Sinaloa (0.62 X 10 000). Se encontraron 57.46% tiroides ectópicas, 35.91% agenesias tiroideas y 6.63% defectos de la función de las hormonas tiroideas. Los principales datos clínicos fueron hernia umbilical (43.73%) e ictericia (41.58%). A 151 (17.12%) sospechosos no se les realizó estudio confirmatorio debido a datos incompletos o falsos en la ficha de identificación, fallecimiento del recién nacido, renuencia de los padres y cambio de domicilio.
CONCLUSIONES: El hipotiroidismo se presentó en 1:2 426 recién nacidos, con predominio femenino (2:1), siendo la ectopia tiroidea su forma más común, y la hernia umbilical y la ictericia sus datos clínicos prominentes. El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: hipotiroidismo congénito; tamiz neonatal; defectos al nacimiento; retraso mental; prevención; México

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the epidemiological characteristics of congenital hypothyroidism (CH) in newborns (NB) detected by the Ministry of Health of Mexico (SSA).
MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional study was conducted. Thyroid stimulating hormone (TSH) was quantified in 1 379 717 blood samples of NB (from umbilical cord or heel prick), collected in Guthrie cards, between January 2001 and December 2002, in medical units of the SSA. The samples with TSH >15 mUI/ml for cord blood and >10 mUI/ml for heel blood were considered suspicious and were submitted for confirmation by thyroid hormone profile and/or scintigraphy. When the results were positive, the case was registered as confirmed CH and the clinical and demographic data were recorded in specific formats. Statistical analysis was performed using descriptive statistics.
RESULTS: The prevalence of CH was 4.12x10,000 NB, with female predominance (66.84%). Regional variations in the prevalence were observed, the highest in Quintana Roo (8.13 x 10 000 NB) and the lowest in Sinaloa (0.62 X 10,000 NB). Abnormalities included 57.46% of ectopic glands, 35.91% of athyrosis, and 6.63% abnormal thyroid function conditions. The main clinical features were umbilical hernia (43.73%) and jaundice (41.58%). A total of 151 (17.12%) suspicious NB were not confirmed because of incomplete or inaccurate identification data, death of the NB, parent refusal, and change of address.
CONCLUSIONS: CH was present in 1:2 426 NB, with a female predominance (2:1); an ectopic thyroid was the most common finding, and its prominent clinical features were umbilical hernia and jaundice. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: congenital hypothyroidism; neonatal screening; hypothyroidism frequency; Mexico

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El hipotiroidismo congénito (HTC) es un defecto al nacimiento que constituye una urgencia pediátrica que, cuando no recibe tratamiento oportuno, tiene consecuencias graves entre las que destacan el retraso mental irreversible.¹ La historia natural del HTC ha cambiado dramáticamente en los últimos años gracias a los programas de tamiz neonatal (TN), que consisten en detectar la enfermedad en todos los recién nacidos (RN) aparentemente sanos.^2,3

En nuestro país el TN se inició formalmente en 1988 con la expedición de la Norma Técnica 321,⁴ y actualmente su realización es una acción obligatoria para todos los centros que brindan atención materno infantil, según lo establece la Norma Oficial Mexicana-007-SSA2-1993.⁵ Los resultados del programa de TN de la Secretaría de Salud de México (SSA) han sido publicados con anterioridad.^6-8

Mediante el TN se sabe que la prevalencia mundial de HTC es de dos a tres casos por cada 10 000 (1:2 000 a 1:3 000) RN;^{9, 10} sin embargo, se han descrito variaciones en la frecuencia tanto geográficas como poblacionales. Por ejemplo, Toublanc⁹ y otros autores sostienen que en Estados Unidos de América, en la población de origen "hispano", se llegan a presentar hasta 5.28 casos por cada 10 000 RN (1:1 894).^11-15

La explicación de estas diferencias en la frecuencia del HTC no se conocen con precisión, sin embargo, parecen más relacionadas con los trastornos por deficiencia de yodo que con las características étnicas poblacionales.^10,16-18

Las principales causas que producen HTC son: a) migración incompleta o aberrante del esbozo tiroideo, lo que ocasiona una glándula ectópica sin lóbulos laterales, esto también se conoce como nódulo tiroideo; b) diferenciación o crecimiento tiroideo defectuoso, lo cual resulta en una agenesia tiroidea o atiriosis, y c) defectos en la biosíntesis de las hormonas tiroideas, o dishormonogénesis con o sin bocio. Las dos primeras entidades se agrupan bajo el nombre de disgenesias tiroideas, las cuales son esporádicas y tienen un predominio en el sexo femenino.¹⁹

Los mecanismos moleculares involucrados con la diferenciación celular de la tiroides no se conocen con exactitud, no obstante se han descrito algunas mutaciones en genes involucrados con el desarrollo y crecimiento de dicha glándula como TTF1, TTF2, PAX8 y TSHR, entre otros.^20-26

La predominancia femenina es una característica particularmente interesante de la epidemiología del HTC primario, sin embargo, no se sabe si las mujeres son más susceptibles de desarrollar HTC o si los fetos femeninos con HTC tienen mayor sobrevivencia uterina comparada con los masculinos.¹⁵

El objetivo del presente trabajo es describir algunas de las características epidemiológicas del HTC en los RN que se atendieron en las unidades médicas de la SSA, durante el periodo comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2002.

 

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal en el que se incluyeron 1 379 717 muestras de sangre de RN mexicanos, que se recolectaron de enero de 2001 a diciembre de 2002 en unidades médicas pertenecientes a la SSA, que atienden partos y RN. Las muestras se obtuvieron mediante punción del talón entre las 48 horas y los 45 días de vida, o bien mediante punción del cordón umbilical, en los primeros 15 minutos de vida. La sangre se depositó en papel filtro (tarjeta de Guthrie) de acuerdo con las técnicas internacionalmente aceptadas;^3,27,28 posteriormente fueron enviadas por mensajería para su evaluación y procesamiento bioquímico, que consistió en la cuantificación de hormona estimulante de la tiroides (TSH) mediante el método de ELISA, usando estuches comerciales. Se utilizaron controles de calidad externos provistos por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta²⁹ y el Programa de Evaluación Externa de Calidad (PEEC) de Argentina.

Los valores de TSH iguales o mayores de 10 µUI/ml para muestras provenientes de sangre de talón, y de 15 µUI/ml para sangre de cordón umbilical de los RN fueron considerados casos sospechosos. Todas las muestras elevadas se procesaron por duplicado, y aquellas con valores consistentemente altos se notificaron para su localización y para la realización de exámenes confirmatorios (perfil tiroideo o gammagrafía). Cuando los resultados fueron positivos, el RN se registró como caso confirmado de HTC; cuando dichos resultados fueron negativos, el RN se consideró como falso positivo. Se definió como caso no confirmado a todo aquel RN sospechoso que, a pesar de haber sido localizado, no se le pudo realizar la prueba confirmatoria. Por último, se consideró caso no localizado a todos aquellos sospechosos que no pudieron ser ubicados.

Los datos demográficos fueron consignados en formatos específicos (ficha de identificación, notificación de sospechoso, resultado de la notificación con perfil tiroideo y estudio gammagráfico). Al momento del estudio confirmatorio de cada caso se realizó una revisión clínica de los pacientes y se llenó un formato para asentar las siguientes características clínicas: facies tosca, fontanela amplia, ictericia, edema, macroglosia, llanto ronco, somnolencia, hipotonía, piel seca, hipotermia, hipoactividad, estreñimiento, hernia umbilical y lentitud en la ingesta de los alimentos. La prevalencia de HTC se calculó como el número de casos confirmados durante el periodo comprendido de enero de 2001 a diciembre de 2002 sobre el número total de RN tamizados adecuadamente en dicho periodo multiplicado por 10 000.³⁰

La tasa de falla (estimación del número de casos perdidos) se obtuvo mediante la fórmula:

En el caso de los sospechosos que no se pudieron confirmar debido a fallecimiento se procedió a solicitar el certificado de defunción correspondiente.

Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva estándar, las variables categóricas se reportan en proporciones; para el análisis de regresión logística se utilizó el programa MedCalc.

 

Resultados

De 1 379 717 RN a los que se les realizó la toma de sangre en papel filtro, 67% (924 410) de las muestras fueron de cordón umbilical y 33% (455 307) del talón. Se obtuvieron 1 354 102 (98.14%) muestras adecuadas para el procesamiento bioquímico, y 25 615 (1.85%) no cumplieron con los criterios de calidad para ser analizadas debido a que presentaron alguno de los siguientes problemas: papel filtro sobresaturado de sangre, gotas de sangre insuficiente, y falla en la elución (extracción y liberación de la sangre del medio sólido, en este caso el papel de algodón, que la ha absorbido).

Encontramos 882 neonatos sospechosos con valores elevados de TSH, y las pruebas confirmatorias se pudieron realizar únicamente en 731 (82.88%) de ellos. Los 151 (17.12%) niños restantes no se pudieron confirmar debido a diversos motivos, entre los que destacan 64 casos por datos incompletos o falsos en la ficha de identificación, 42 por fallecimiento del neonato sospechoso, 30 por renuencia de los padres a la realización del estudio y 15 por cambio de domicilio. Las causas de fallecimiento de los 42 sospechosos se muestran en el cuadro I, en donde también se señala que 26 fueron femeninos y 16 masculinos.

 

 

La edad promedio de las madres de los casos confirmados de HTC fue de 25.38 años (mínimo de 14 y máximo de 49). La duración promedio de la gestación fue de 39.35 semanas (mínimo 29 y máximo 43), el peso promedio de los RN fue de 3 298 g (mínimo de 860 y máximo de 5 900). De los casos confirmados de HTC, 373 (66.85%) fueron del sexo femenino y 185 (33.15%) del masculino. Se obtuvo información completa de los datos clínicos, al momento de la confirmación diagnóstica, únicamente en 399 casos. La característica clínica que se encontró con mayor frecuencia fue la hernia umbilical, misma que estuvo presente en 43.73% de los afectados, seguida de ictericia en 41.58%; piel seca, 36.92%; estreñimiento, 36.74%; facies tosca, 36.20%; llanto ronco, 34.05%; fontanela posterior amplia, 33.87%; edema palpebral, 32.08%; y macroglosia, 29.21%. La frecuencia de otros datos clínicos se muestra en el cuadro II.

 

 

Se pudo conocer la etiología del HTC exclusivamente en 181 casos en los cuales se elaboró el estudio gammagráfico, de lo que se encontró que 57.46% de los pacientes correspondieron a glándula ectópica; 35.91%, agenesia tiroidea; 3.87%; bocio, y 2.76%, dishormonogénesis. La predominancia del sexo femenino tanto en la ectopia como en la agenesia tiroidea es estadísticamente significativa (cuadro III).

 

 

En el cuadro IV se muestran, en forma desglosada por entidad federativa, el total de RN atendidos por la SSA (1 361 850), así como la cobertura (101.31%), los RN tamizados (1 379 717), el número de casos de HTC (558) y sus respectivas tasas de prevalencia (4.12 x 10 000) y de falla (1.09 x 10 000). Por último, en el cuadro V se observan los tiempos promedio que se obtuvieron para el inicio de tratamiento a los recién nacidos confirmados, que fueron 26.25 días mayor al ideal (30 días).

 

 

Se observó variabilidad en la prevalencia de la enfermedad en los distintos estados de la República, que llegó a una tasa máxima de 8.13 x 10 000 RN en Quintana Roo, seguida de 7.78 en San Luis Potosí y 7.53 en Baja California Sur; por el contrario, el estado que tuvo la tasa más baja fue Sinaloa (0.62 X 10 000). En el caso de Yucatán no se pudo calcular esta tasa ya que no se confirmó ningún caso, a pesar de tener 16 sospechosos; por lo tanto, presentó el mayor índice de falla (6.10 X 10 000) de toda la muestra analizada.

 

Discusión

Desde que iniciaron los programas de TN para HTC en el mundo, se estima que se han analizado más de 150 millones de RN y se han descubierto alrededor de 42 000 afectados (1:3 571).² En México, desde 1989 a la fecha se han tamizado en la SSA 4 052 782 niños con la detección de 1 576 casos (1:2,572); en los últimos años la búsqueda de esta enfermedad ha mejorado tanto bioquímica como operativamente, lo cual ha repercutido en el hallazgo de un mayor número de enfermos y, por ende, de tasas de prevalencia más altas. Sin embargo, para hablar con certeza de la verdadera frecuencia de la enfermedad tendríamos que contar con una cobertura total, es decir, practicarles la prueba a todos los RN sin excepción y con cero fallas de localización de casos sospechosos, hecho que aún no se ha podido alcanzar cabalmente. A pesar de esto, el contar con una muestra como la del presente estudio en la cual la proporción de casos sospechosos en los que se logró la prueba confirmatoria fue de 82.88%, y que tuvo una tasa de falla global (estimación de casos perdidos) de 1.09 x 10 000, pudiese ser una aproximación cercana al fenómeno real.

México es un país grande, con enormes contrastes y diferencias tanto geográficas como socioeconómicas que hacen de cada una de sus entidades federativas una región que debe analizarse por separado y en función de sus propias variables; sin embargo, en el caso del HTC las variaciones observadas en la cobertura y en la prevalencia probablemente dependan de tres factores, el primero de tipo operativo, esto es, falla en el proceso del tamiz desde la toma de la muestra hasta la confirmación del caso, lo cual influiría negativamente en la detección de enfermos y podría explicar las bajas prevalencias observadas en algunos estados, como en el caso de Yucatán y Sinaloa; el segundo factor sería el genotipo poblacional, esto es, que la población de alguna región específica del país tuviese susceptibilidad genética hacia el hipotiroidismo, y por último, el factor ambiental, especialmente la deficiencia de yodo (leve, moderada o grave), de la que se tienen algunas evidencias.³¹

Una aportación importante de este estudio consiste en dar a conocer la tasa de prevalencia en cada uno de los estados de la República (cuadro IV), y en proponer el uso del concepto de "tasa de falla", que refleja el número teórico de casos perdidos y que idealmente debe ser cero. El análisis de ambas tasas puede ser un parámetro útil para conocer la eficiencia operativa de los programas de tamiz, especialmente en lo concerniente a sus últimos eslabones: la confirmación de los casos sospechosos y su registro en el sistema informático correspondiente.

Por otro lado, si bien en otras publicaciones se ha dado a conocer la prevalencia de cada uno de los tipos de HTC según su etiología,⁸ en esta ocasión se desglosa de acuerdo con el sexo, encontrándose así que tanto la ectopia como la agenesia tiroidea ocurren predominantemente en el sexo femenino, a diferencia del bocio y la dishormonogénesis, que no parecen tener esta tendencia. La predominancia del sexo femenino, a pesar de que se confirma en nuestro estudio, permanece sin explicación; sin embargo, se sabe que este fenómeno también ocurre en otros defectos al nacimiento como los de tubo neural y algunas malformaciones cardiacas.^32,33

En relación con el alto número de pacientes sospechosos de HTC que fallecieron antes de la confirmación, podemos decir que hay estudios que demuestran un alto número de complicaciones en los neonatos con esta enfermedad.³⁴ El mecanismo que pudiese explicar por qué los RN afectados con HTC tienen mayor riesgo de complicaciones neonatales es que las hormonas tiroideas fetales son necesarias para la maduración final de varios órganos, especialmente para los pulmones.^35,36 Ridaura y colaboradores³⁷ publicaron un estudio en el que concluyen que los niños con HTC se encuentran en riesgo de fallecer en forma inesperada. Ellos estudiaron las causas de muerte y las enfermedades concomitantes en necropsias de niños hipotiroideos, y señalan que en esta enfermedad existen trastornos orgánicos sistémicos que cuando se asocian con el daño neurológico pueden provocar la muerte, particularmente por trastorno de la función cardiopulmonar y por alteración del mecanismo de deglución. Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de autores anteriores, puesto que observamos que de 882 sospechosos de HTC 42 fallecieron, esto es, 23.8 x 1 000; si comparamos esta cifra con la mortalidad infantil (menores de un año) registrada en el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, en México, en el año 2001 (12.68 x 1 000), encontramos que tener un resultado sospechoso de tamiz (esto es, una TSH elevada, cuantificada en papel filtro) teóricamente eleva el riesgo de fallecer en 1.9 veces. De allí que cuando se notifique a un RN como sospechoso de HTC se debe proceder de manera verdaderamente urgente para su localización, confirmación e inicio de tratamiento inmediato, no sólo para proteger la integridad neurológica y prevenir discapacidad, sino también para disminuir el riesgo de muerte. Las causas más comunes del fallecimiento de los sospechosos de esta muestra fueron la asfixia neonatal severa y la falla orgánica múltiple, y llama la atención que también en los sospechosos fallecidos predominan dos mujeres por un hombre, fenómeno contrario a lo habitualmente observado en la mortalidad de menores de un año, en la que suele predominar el sexo masculino.

La proporción de muestras que no cumplieron con los requisitos para su procesamiento fue baja; sin embargo, nos indica que el personal encargado de obtener la sangre necesita actualizar sus conocimientos mediante un programa de capacitación continua.

Los principales obstáculos para la localización y confirmación de los casos sospechosos fueron el domicilio falso y, en menor proporción, la renuencia de los padres a la realización de los estudios confirmatorios. Ambos factores reflejan el desconocimiento tanto de la enfermedad como de la utilidad del TN para la prevención de discapacidades en la infancia, y señalan que hay que sensibilizar a toda la población sobre la importancia de este tipo de pruebas.

En lo referente a las variables de edad de la madre, edad de gestación y peso del RN no encontramos, en esta muestra, ninguna que tenga asociación aparente con la enfermedad. Por otro lado, el comportamiento que muestran los datos clínicos es similar al referido por la literatura especializada sobre HTC.

A pesar de la eficacia general de los programas de TN para HTC los falsos negativos ocasionales pueden ocurrir, por ello es esencial que todos los prestadores de servicios de salud estén alertas y conozcan los datos clínicos que afectan a estos pacientes. De acuerdo con nuestros resultados, podemos sugerir que todos aquellos pacientes con hernia umbilical, ictericia, piel seca, estreñimiento y facies tosca deben ser considerados como casos sospechosos de HTC, independientemente del resultado del TN, y deben ser referidos a las unidades de salud correspondientes.

En conclusión, podemos decir que el programa de TN de la SSA, a pesar del trabajo hasta ahora realizado, presenta contrastes muy importantes tanto en cobertura como en las tasas de prevalencia y falla. Además, la mayoría de los estados rebasan el tiempo ideal para el inicio del tratamiento; notable excepción es el estado de Nuevo León, que realiza el proceso integral de TN en 24 días.

El conocimiento de esta información es útil para diseñar estrategias específicas para cada estado, y establecer prioridades para una mejor operación del TN en nuestro país.

 

Agradecimientos

Agradecemos a la enfermera especializada Blanca E. Aguirre Vélez su invaluable colaboración en la capacitación para la toma correcta de las muestras de tamiz, así como en la coordinación de la confirmación de los casos. Igualmente reconocemos el apoyo a la señora Violeta Hita Zamudio, en el proceso de notificación de sospechosos.

 

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Solicitud de sobretiros
Dra. Marcela Vela Amieva
Unidad de Genética de la Nutrición
Avenida Insurgentes Sur 3700 C, 3er piso,
colonia Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán
04530 México, DF, México
Correo electrónico: amieva@servidor.unam.mx

Fecha de recibido: 10 de junio de 2003
Fecha de aprobado: 1 de octubre de 2003