CARTAS AL EDITOR

Infecciones por hongos y neutropenia en un hospital pediátrico de tercer nivel

Las infecciones por hongos son un problema emergente en los nosocomios y están asociadas hasta con 40% de las defunciones relacionadas con procesos sépticos.^1-3 Conocer los principales factores de riesgo que condicionan este tipo de infecciones ayudará al establecimiento de estrategias de control, prevención, detección y tratamiento temprano para beneficio de los pacientes hospitalizados, principalmente los inmunosuprimidos.

Por ello, analizamos la frecuencia de los agentes micóticos en pacientes pediátricos con fiebre y neutropenia, mediante cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Estudiamos 107 pacientes pediátricos con fiebre mayor de 38 ºC y conteo de neutrófilos menor a 500 células /µl, con hemocultivo negativo y no respondedores al tratamiento con antibióticos (cinco días con fiebre persistente). Se utilizó sangre periférica tanto para el cultivo como para la PCR. Las muestras se incubaron en medio bifásico de Ruiz-Castañeda, y posteriormente en agar dextrosa Saboraud. La identificación de levaduras se realizó con las técnicas de tinción de Gram y tubo germinativo. La identificación de la especie se confirmó utilizando la batería de API 20C AUX20 210 (Biomeriux). La identificación del crecimiento filamentoso se realizó mediante morfología colonial y observación al microscopio utilizando azul de lactofenol.⁴

El análisis molecular se realizó obteniendo el ADN⁵ mediante columnas de extracción de QIAmp Qiagen Tissue Kit® de acuerdo con las indicaciones del fabricante. La PCR se realizó utilizando los iniciadores que reconocen la región conservada de la subunidad 18S del RNA.⁶ Para la identificación, se utilizaron seis sondas, marcadas con biotina específicas para C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parasilopsis y Aspergillus sp.^7-9

De acuerdo con el diagnóstico, los 107 pacientes se clasificaron en cinco grupos: 1) oncológicos, 2) con malignidades hematológicas, 3) los sometidos a trasplante, 4) con hipogamaglobulinemia y 5) con falla hepática fulminante.

Encontramos que 39% fueron mujeres y 61% hombres entre 2 y 14 años de edad. La mayoría de los casos pertenecieron al grupo oncológico, principalmente niños con leucemia linfoblástica aguda (21 muestras), seguido del grupo de trasplantes, especialmente los de médula ósea (14 muestras).

De 107 pacientes, 13 fueron positivos a hongos por cultivo (12.1%) y 49 (45.7%) por PCR, diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). La frecuencia de especies encontrada fue: Candida albicans (17.8%), Aspergillus sp (9.3%), C. glabrata (5.6%), C. tropicalis (3.7%), C. krusei (0.9%), C. parasilopsis (0.9%), Candida sp (3.7%), Fusarium sp (0.9%), Sepedonium sp (0.9%), e Histoplasma sp (0.9%). Adicionalmente a la frecuencia, si consideramos al PCR como el estándar de oro, entonces la sensibilidad del cultivo fue de 26.5% (13/49), la especificidad de 100% (58/58), el valor predictivo positivo (VPP) de 100% (13/13) y el valor predictivo negativo (VPN) de 38.3% (36/94). No hubo muestras con cultivo positivo y PCR negativo.

Candida albicans seguida por Aspergillus sp siguen siendo las especies más frecuentemente asociadas con la presencia de neutropenia y fiebre en pacientes inmunocomprometidos.

Logramos identificar especies que no se reportan frecuentemente y que son emergentes y de importancia clínica entre las que destacan C. glabrata, C. krusei y Fusarium sp, caracterizadas por su resistencia a los antimicóticos de uso común como la anfotericina B y fluconazol.^10,11

Ya que observamos una baja sensibilidad del cultivo con respecto al de PCR, con una tasa de falsos negativos de 73.5% (36/49), es decir, de cada 100 personas con infecciones oportunistas por hongos, 74 de ellas no están siendo detectados y tratados adecuadamente, es por ello que sugerimos que la PCR se incorpore al análisis rutinario.

Este trabajo fue aprobado por el comité de Investigación del Hospital Infantil de México Federico Gómez, registro HIM/98/019.

Dr José Arellano-Galindo,
M en C Mónica Moreno-Galván,
Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Dra Elsa Sarti,
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica

y Control de Enfermedades.
Correo electrónico: esarti@salud.gob.mx, moniquita@salud.gob.mx

Referencias

1. Harvey RL, Myers JP. Nocosomial funginemia in a large community teaching hospital. Arch Intern Med 1987;147:2117-2120.        [ Links ]

2. Vázquez JA, Arellano-Galindo J, Hidalgo MA, Cabrera DL, Ontiveros P, Moreno M, et al. Detección de candidiasis invasiva por medio de la PCR en muestras de tejido incluido en parafina. Revista de Hematología 2002;3:4-7.        [ Links ]

3. Hernández-Hernández F, Córdoba-Martínez E, Manzano-Gayosso P, López- Álvarez R, Bazán-Mora E, López-Martínez R. Frecuencia de micosis en pacientes inmunosuprimidos de un hospital regional de la ciudad de México. Salud Publica Mex 2003;45:455-460.        [ Links ]

4. Koeneman E, Roberts G. Practical laboratory Micology. 3^th ed. Baltimore, 1985, Williams and Wilkins         [ Links ]Breitkopf C, Hammel D, Scheld HH, Peters G, Becker K. Impact of a molecular approach to improve the microbiological diagnosis of infective heart valve endocarditis. Circulation. 2005;111(11):1415-1421        [ Links ]

5. Loffler J, Hebart H, Sepe S, Schumcher U, Klingebiel T, Einsele H. Detection of PCR-amplified fungal DNA by using a PCR-ELISA system. Med Mycol 1998;36(5):275-279.         [ Links ] Cano J, Soler M. Epidemiología molecular aplicada a la detección de brotes de aspergilosis nocosomial. Rev Iberoam Micol 2000;17:S97-S99.        [ Links ]

6. Einsele H, Hebart H, Roller G, Loffler J, Rothenhofer I, Muller CA, Bowden RA, van Burik J, Engelhard D, Kanz L, Schumacher U. Detection and identification of fungal pathogens in blood by using molecular probes. J Clin Microbiol 1997;35(6):1353-60.        [ Links ]

7. Loffler J, Hebart H, Schumacher U, Reitze H, Einsele H. Comparison of different methods for extraction of DNA of fungal pathogens from cultures and blood. J Clin Microbiol 1997;35(12):3311-3312.        [ Links ]

8. Saballs P, Torres-Rodríguez J, Salvado M, Sales P, Gimeno-Bayón J, Knobel H, et al. La candinemia en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Estudio retrospectivo de nueve casos. Rev Iberoam Micol 2000;17:2-5.        [ Links ]

9. Xu J, Moore JE, Millar BC, Alexander HD, McClurg R, Morris TC, et al. Improved laboratory diagnosis of bacterial and fungal infections in patients with hematological malignancies using PCR and ribosomal RNA sequence analysis. Leuk Lymphoma 2004;45(8):1637-1641.        [ Links ]

10. Santolaya de P ME. Neutropenia febril en el niño con cáncer. Conceptos actuales sobre criterios de riesgo y manejo selectivo. Rev Méd Chile 2001;129:1449-1454.        [ Links ]

11. Walsh TJ, Groll A, Hiemenz R, Flemming E, Roilidees A, Anaissie E. Infections due to emerging and uncommon medically important fungal pathogens. Clin Microbiol Infect 2004;10:48-66.        [ Links ]