ARTÍCULO ORIGINAL

 

Análisis de la inclusión de la policía en la respuesta de emergencias al paro cardiorrespiratorio extrahospitalario

 

Analysis of the inclussion of police personnel on the out of hospital cardiac arrest emergency response

 

 

Andrea Aguilera-Campos^I; Enrique Asensio-Lafuente, M Cardiol^I,II,III; Juan Manuel Fraga-Sastrías, MC, M en G de Emerg, M en Lid Edu, D en CS^I,II,III,IV

^IUniversidad del Valle de México, Campus Querétaro. Querétaro, México
^IIAcademia Mexicana de Medicina Prehospitalaria AC. Querétaro, México
^IIICruz Roja Mexicana, Delegación Santiago de Querétaro. Querétaro, México
^IVAsesores en Emergencias y Desastres S de RL de CV. Santiago de Querétaro, Querétaro, México

Autor de correspondencia

 

 

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RESUMEN

OBJETIVO: El presente estudio busca analizar una alternativa al pronóstico de paro cardiorrespiratorio extrahospitalario (PCE) como problema de salud pública al involucrar a los cuerpos policiacos en la respuesta de emergencias.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizó retrospectivamente un registro de PCE iniciado en junio de 2009. Se contrastó un modelo basado en un número limitado de ambulancias con primera respuesta por la policía.
RESULTADOS: La mortalidad fue de 100%, tiempos de respuesta elevados y 10.8% recibió reanimación cardiopulmonar (RCP) por testigos presenciales. En 63.7% de los eventos la policía llegaba antes que la ambulancia y en 1.5% el policía dio RCP. El costo por vida salvada fue 5.8-60 millones de pesos en un modelo sólo con ambulancias vs. 0.5-5.5 millones de pesos en un modelo con primera respuesta policiaca.
CONCLUSIONES: La intervención de la policía en la ciudad de Querétaro facilitaría la disminución de la mortalidad por PCE a un menor costo.

Palabras clave: paro cardiaco; cardioversión eléctrica; policía y bomberos en desastres; México

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ABSTRACT

OBJETIVE: Out-of-hospital cardiac arrest (OCHA) is a public health problem in which survival depends on community initial response among others. This study tries to analyze what's the proportional cost of enhancing such response by involving the police corps in it.
MATERIALS AND METHODS: We analyzed retrospectively an OCHA registry started on June 2009. We contrasted a model with limited number of ambulances and police based first response.
RESULTS: Mortality was 100%, response times high and 10.8% of the victims were receiving cardiopulmonary resuscitation (CPR) by bystanders. In 63.7% of the events the police arrived before the ambulance, in 1.5% of these cases the police provided CPR. The cost for each saved life was of 5.8-60 million Mexican pesos per life with only ambulance model vs 0.5-5.5 million Mexican pesos on a police first response model with 12 ambulances.
CONCLUSIONS: In Queretaro interventions can be performed taking advantage of the response capacity of the existing police focused on diminishing mortality from OCHA at a lesser cost than delegating this function only to ambulances.

Key words: heart arrest; firemen and policemen in disasters; electric countershock; Mexico

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Las enfermedades cardiacas son la principal causa de muerte a nivel mundial, especialmente en países desarrollados, y también en México.¹ Este incremento se puede deber a la alta incidencia de diabetes, hipertensión y obesidad que ha caracterizado la transición epidemiológica.² Sin embargo, en Estados Unidos (EUA) se ha calculado una incidencia anual de paro cardiaco extrahospitalario (PCE) de 0.55 por cada 1 000 habitantes al año³ y hasta 1.89 por cada 1 000 habitantes.⁴ Extrapolando esta cifra al contexto mexicano, se hablaría de 189000 muertes súbitas de cualquier etiología por año. Desgraciadamente en México no se cuenta con registros precisos sobre estos eventos.

En EUA se ha calculado que cerca de 60% de los casos de muerte extrahospitalaria son atendidos por los servicios médicos de emergencia (SME).⁵ Actualmente, existe una Norma Oficial Mexicana que regula la infraestructura de los servicios médicos prehospitalarios,⁶ y se está trabajando en la homogeneización de los cursos para técnicos en urgencias médicas (TUM).⁷ Sin embargo, sigue habiendo muchos aspectos sin reglamentación definida como los programas de acceso público a la desfibrilación. Adicionalmente, una gran mayoría del personal prehospitalario, a diferencia de otros países, son voluntarios, lo que limita el control que se tiene sobre su capacitación continua.⁸

Es importante resaltar el hecho de que estos servicios con limitaciones son los que tienen que hacerse cargo de tratar de manera precoz una patología que cuesta muchas vidas anualmente, además de considerar que muchas de ellas se encontraban aún en edad productiva y sin patología conocida.⁹ En un trabajo piloto,¹⁰ se encontró que la edad promedio de las víctimas de PCE en la ciudad de Querétaro es de 54 ± 22.4 años; la mayoría son de sexo masculino y cuyo evento de muerte súbita tiene un origen aparentemente cardiaco. Pese a que 12 pacientes (8.6%) llegaron con pulso al hospital, no hubo ningún superviviente egresado del hospital.

Esta alta mortalidad no resulta extraña si se revisan las variaciones regionales en EUA, donde existen ciudades con supervivencias a un año del egreso hospitalario tan bajas como de 3% en Alabama, hasta la más alta de 16.3% en Seattle, Washington.¹¹ Desafortunadamente, en México no se cuenta con estudios sobre mortalidad por PCE en ningún lugar más que en la ciudad de Querétaro. Se sabe que hay determinantes de recuperación de pulso espontáneo y supervivencia a largo plazo como tiempos de respuesta breves, administración de reanimación cardiopulmonar (RCP) por legos y desfibrilación temprana, cuidados cardiacos avanzados y recientemente,¹² una serie de cuidados postparo cardiacos integrales.¹³

Entre los eventos de PCE en EUA, el promedio de RCP por primer respondiente es de 31.4%.¹¹ En ese mismo país se ha identificado que aproximadamente 23% de los casos presentan fibrilación ventricular o taquicardia ventricular como ritmo inicial desfibrilable. En estos pacientes existe aproximadamente 21-25% de supervivencia al alta hospitalaria, frente a sólo 2% en ritmos no desfibrilables.¹³ En los casos en que la RCP fue proporcionada por testigos presenciales, la supervivencia llega a ser de 46%, comparada con 4% en las víctimas que no tuvieron esta intervención.¹³ En contraste, en un estudio previo en Querétaro entre 2006-2007, se encontró que 2% de las víctimas recibían RCP por un primer respondiente antes del arribo de la ambulancia. En los casos en que las víctimas no reciben RCP por testigos presenciales, las probabilidades de supervivencia de la víctima con paro cardiorrespiratorio disminuyen 5 a 10% por cada minuto previo a la desfibrilación.^5,13,14

La implementación de desfibriladores externos automáticos (DEA) permite que el tratamiento de estos ritmos pueda ser realizado por personas con un mínimo entrenamiento, sin conocimiento extenso del algoritmo de reanimación o identificación de arritmias. Numerosos estudios han demostrado que el entrenamiento de legos (personal no sanitario) en el uso de DEA contribuye a una mayor supervivencia y mejor estado al egreso hospitalario de las víctimas de PCE.^15-18

Diversos autores han puesto de manifiesto la utilidad de involucrar a los cuerpos policiacos en la respuesta a emergencias y al PCE en particular.^13,19-21 Con dicha intervención se ha logrado disminuir el tiempo para la primera descarga por debajo de 8 minutos, con lo que se ha elevado la supervivencia al PCE.

Existen varias aproximaciones al problema del PCE con la finalidad de estimar costos por vida salvada de un sistema capaz de proveer RCP oportuno y desfibrilación temprana. En el caso de Malasia (Kuala Lumpur) utilizaron como modelos las ciudades de Nueva York, Albuquerque y Seattle, estimando un costo por vida salvada de 338000-2200000 dólares, calculando un costo anual por ambulancia de 53000 dólares.²²

Santiago de Querétaro tiene una población de aproximadamente 1 millón de habitantes en un área de 759.9 km². El SME se activa por medio del número 066 administrado por la Secretaría de Seguridad Pública Municipal y el 065 por la Cruz Roja Mexicana, delegación Santiago de Querétaro (CRMSQ). Aproximadamente 80% de las emergencias son atendidas por CRMSQ y se llega a cifras ligeramente superiores a los 10 000 pacientes atendidos por año (11 120 en 2009). La CRMSQ cuenta permanentemente con cinco ambulancias de emergencia tripuladas por 27 personas asalariadas y poco más de 100 voluntarios de acuerdo con los registros de la misma institución.

Desde junio de 2009 se está realizando un registro de todos los pacientes con PCE atendidos por la CRMSQ como parte del proyecto de Registro Mexicano de Paro Cardiaco Extrahospitalario (REMEPE).²³ El propósito de este estudio es revisar la información que se tiene hasta el momento con la finalidad de identificar la intervención de la policía en los eventos de PCE y si ésta tiene un impacto sobre la supervivencia de los pacientes. Asimismo, se realizará el cálculo del costo para mejorar el sistema utilizando el método de Hauswald²² para estimar el costo por vida salvada mejorando el servicio de ambulancias únicamente o incluyendo a los cuerpos policíacos en el sistema de urgencias médicas.

 

Material y métodos

Se hizo un estudio observacional, descriptivo y de tipo retrospectivo. Se utilizaron los datos del REMEPE²³ obtenidos en la ciudad de Querétaro entre julio de 2009 y junio de 2010 y se revisaron de manera retrospectiva. Se analizaron variables relativas a las víctimas (fecha del evento, edad, sexo, sitio de ocurrencia, causa probable del paro cardiaco), a las intervenciones previas al arribo de la ambulancia (patrulla en el lugar, RCP por policías, tratamientos previos al arribo de la ambulancia) y al número de emergencias utilizado (065 o 066). Adicionalmente, se recabó información sobre las intervenciones en ambulancia (ritmo identificado, intervenciones y fármacos administrados) así como tiempos en que ocurrieron diferentes eventos (colapso del paciente, llamada de ambulancia, arribo de ambulancia, personal junto a paciente, etc). A partir de estos últimos datos se calcularon los intervalos colapso-llamada, colapso-arribo de ambulancia, colapso-personal junto al paciente. Las variables dependientes que se midieron fueron supervivencia al arribo al hospital y categoría de desempeño cerebral (CPC-Cerebral Performance Category) (anexo 1).

En los casos en que el paciente llegó con vida a la sala de urgencias e ingresó vivo al hospital, el seguimiento se hizo por vía telefónica. Para el resto de pacientes, la información fue obtenida directamente de los TUM que los trataron. Para analizar la información y para poder compararla con otros estudios similares se utilizó el estilo Utstein.²⁴ Para contrastar los resultados, se empleó el mismo modelo de Hauswald,²² utilizando los datos de Albuquerque (población de 385 000 habitantes en 345 km². con 11 ambulancias y 31 vehículos de primera respuesta, con desfibriladores y una supervivencia anual de 6%), Seattle y Nueva York.¹¹

Posteriormente, se calcularon los recursos que se requerirían para igualar el tipo de atención/supervivencia encontrada en EUA y con ello poder calcular el costo de cada vida salvada. Se calculó el costo anual por ambulancia en 900 000 pesos con base en los salarios actuales en CRMSQ, consumo de combustible, depreciación de los vehículos y consumibles, así como en el equipamiento necesario. Se consideró que para lograr una supervivencia de por lo menos 6% se requiere que un desfibrilador esté junto a la víctima en menos de seis minutos en 85% de los eventos.

Se realizaron los cálculos bajo dos posibles modelos. El primero incrementando el número de ambulancias y el equipamiento de las mismas para cumplir el estándar indicado, y el segundo manteniendo un número bajo de ambulancias (12) y equipando a la policía con DEA y entrenamiento en RCP. Se calculó un costo por desfibrilador de 25 000 pesos y 5 000 pesos adicionales para entrenamiento de los policías de cada patrulla y los insumos correspondientes.

 

Resultados

De un aproximado de 11 000 pacientes tratados en el último año, se encontró que 204 (1.85%) fueron pacientes con PCE de los que 54 (26.5%) fueron reanimados.

La edad promedio de las víctimas fue 59.07 ± 23.51 años. Ciento veinte (58.8%) correspondieron al sexo masculino y el resto fueron mujeres (41.2%). 47 (23%) de las llamadas se recibieron por el número 065, 99 (48.5%) por el número 066 y el resto (28.5%) se desconoce o no se documentó.

El cuadro I muestra el número de eventos en que se pudo calcular cada intervalo (colapso –llamada, llamada –arribo, etc.), así como la media y la desviación estándar para cada uno. La figura 1 muestra un resumen acerca de los pacientes con intento de reanimación, incluyendo el primer ritmo monitorizado y el resultado. También se incluye el número de pacientes con reanimación no intentada, la localización del paro, paro presenciado, RCP al arribo y etiología probable.

La figura 2 muestra un resumen de las acciones realizadas por los cuerpos policíacos y la continuación del manejo de las víctimas. Entre los pacientes con RCP por parte de los policías, previo al arribo de la ambulancia, se mostró una diferencia significativa para el inicio del manejo por parte de los TUM (p<0.05).

Al realizar los cálculos correspondientes, se estimó necesario contar con 93 a 234 vehículos de emergencia para poder proveer de cuidados en todo el municipio de Querétaro (dependiendo del modelo utilizado –Nueva York, Seattle, Albuquerque–). Al realizar el cálculo del costo por vida salvada se obtuvo que cada una de ellas tendría un costo anual de entre 5831202 y 60295057 pesos (466 496 a 4 823 604 dólares) cuando se consideró que todos los vehículos de respuesta fueran ambulancias. Sin embargo, al mantener un número de ambulancias relativamente bajo (12) y complementar el resto de la respuesta equipando patrullas en número necesario para contar con el número de vehículos de respuesta a emergencias necesario, se obtuvo un costo anual de 568481 a 5524954 pesos (45478 a 441 996 dólares). De acuerdo con el modelo de referencia, con esta intervención se salvarían entre 3 y 33 personas. El cuadro II muestra el cálculo mencionado.

 

Discusión

A pesar de que el número de eventos de PCE es relativamente pequeño en relación con el total de atenciones proporcionadas por el servicio de ambulancias (1.85%), esta situación es útil para evaluar el funcionamiento de todo el sistema. También permite evaluar cómo interactúan los diferentes aspectos que modifican la mortalidad de estos pacientes como la capacidad de la comunidad para identificar el problema y para iniciar los cuidados (RCP) mientras llega ayuda más avanzada, la existencia o no de desfibriladores automáticos (o semiautomáticos) en la comunidad y la coordinación de los diferentes elementos que componen el sistema de respuesta a emergencias (número único de emergencias, respuesta de ambulancias y otros primeros respondientes, comunicación y coordinación con los centros hospitalarios). Eisenberg²⁵ considera que el modelo de PCE es un buen modelo para trabajar el perfeccionamiento de todo el sistema y que al conseguir mejorías en esta área, indirectamente se afectan de manera positiva otros aspectos como la supervivencia al trauma severo y otros padecimientos médicos graves.

En este estudio se pudo obtener mayor información de estos eventos de emergencia como sitio de ocurrencia, número de emergencia utilizado, etc. Como se puede ver en los resultados, un número importante de los eventos de PCE sucedieron en el hogar (81.4%) hecho que puede estar retrasando aún más la respuesta a emergencias por la falta de testigos presenciales y con conocimientos sobre RCP en el momento del colapso. En este sentido, la educación pública es un elemento importante ya que en algunos estudios se ha encontrado que el tiempo para llamar a la ambulancia es el predictor más importante de supervivencia por paro cardiaco.¹³

En este estudio se ha notado un incremento importante en el número de las víctimas que estaban recibiendo RCP antes del arribo de la ambulancia. Mientras que en 200722 solamente 2% de las víctimas se encontraban recibiendo RCP, aquí se encontró que 10.8% de las víctimas la recibían por un testigo presencial o primer respondiente. Esto podría ser un reflejo de los esfuerzos que en los últimos dos años la CRMSQ y otras organizaciones públicas y privadas han realizado para dar cursos de RCP a proveedores legos, incluyendo el concepto de RCP sólo con las manos, como programas específicos, por ejemplo "Mi primera licencia" (ofrece curso gratuito de RCP al renovar la licencia de conducir financiado por CRMSQ), cursos de RCP gratuitos en plazas públicas, acercamientos con medios de comunicación, etc.^26,27 El estudio actual no está diseñado para medir el impacto de dichas intervenciones, pero puede ser un indicador indirecto.

La edad promedio fue similar a la del estudio previo y la proporción de víctimas de sexo masculino también. El intervalo colapso-llamada se ha incrementado sustancialmente; en 2007 se encontraron tiempos de alrededor de 22 minutos¹⁰ y en esta ocasión el tiempo fue cercano a una hora en promedio. Sin embargo, al revisar los intervalos colapso-llamada, llamada-arribo y arribo-junto al paciente, hubo una reducción de casi un minuto en el tiempo desde la recepción de la llamada hasta el arribo al lugar. El aumento tan considerable en el tiempo para la activación se puede deber a varios factores, entre ellos, a una menor capacidad por parte de la población para identificar la situación de gravedad, al desconocimiento de los números de emergencias, a las dificultades para poder comunicarse al número de emergencias y a la incapacidad de los números de emergencias para enlazar con los servicios de ambulancias. En 2007¹⁰ el número 066 era administrado por una dependencia de nivel estatal y en el presente estudio depende de un organismo municipal, situación que podría implicar una falta de aprendizaje en esta nueva organización.

Se encontró un porcentaje bajo de pacientes en los que se practicó la desfibrilación (7.4%), lo que puede deberse al retraso tan considerable en la activación de los SME o bien a la incapacidad técnica (por equipamiento o preparación) para realizarla. De hecho, en 42.6% no se reportó si se trataba de un ritmo desfibrilable o no, lo que refleja un alto porcentaje de pacientes en los que ni siquiera fue posible determinarlo.

Uno de los hallazgos más importantes de este estudio es que en 64% de los eventos un vehículo policial se presentó en el lugar del evento antes que la ambulancia, sin embargo, sólo en 1.5% de estos eventos la policía proporcionó RCP antes de que llegara la ambulancia. A pesar de que las dos víctimas no sobrevivieron, el hecho de que un policía estuviera dando RCP pudo haber ayudado a que los TUM continuaran con dichos esfuerzos y no consideraran fútil al paciente.

Considerando lo anterior es válido analizar la posibilidad de originar una primera respuesta con estos profesionales y justificar el análisis costo-beneficio que tendría dicha implementación.

Al adaptar el método ideado por Hauswald y colaboradores²² para considerar la inversión en el número de ambulancias que se requerirían para prestar los servicios en los tiempos establecidos y ajustándolo al costo anual por ambulancia calculado en esta ciudad, encontramos un costo por vida salvada sumamente alto (5.8 a 60 millones de pesos). Esta variabilidad se debe a las diferencias inherentes de las ciudades utilizadas como modelo. El costo real únicamente puede conocerse después de otorgar este servicio dentro de la ciudad considerando sus propias características (dimensiones, densidad poblacional, incidencia de paro cardiaco, tráfico, etc). Al cambiar la variable "ambulancia" por "vehículo policíaco" como primera respuesta, encontramos un costo por vida salvada de 0.5 a 5.5 millones de pesos, lo que representaría un ahorro de 90% para el sistema. Esto demuestra la utilidad que tendría el entrenamiento de primeros respondientes seleccionados como policías, guardias de seguridad, bomberos y otros respondientes, hecho que ya se ha probado en diversos escenarios^15-21 y se ha vuelto ya una recomendación mundial.¹² El SME en México está sumamente fragmentado, hay poca continuidad entre la respuesta por ambulancias y el manejo dentro de los hospitales, lo que es un reto en sí mismo.⁸ Sin embargo, implicar a otros cuerpos de seguridad como la policía puede no solamente ayudar a salvar un mayor número de vidas, sino que disminuiría el costo necesario para incrementar la calidad en el otorgamiento de estos servicios de salud.

La mortalidad por PCE en Querétaro sigue siendo del 100% fundamentalmente por los tiempos de respuesta tan elevados, especialmente el intervalo colapso-llamada, el número reducido de intervenciones y la baja cultura pública, incluida la participación de los cuerpos policiales en la respuesta a la emergencia. Se deben continuar los esfuerzos por mejorar los servicios médicos prehospitalarios y al mismo tiempo educar más a la población sobre el reconocimiento de los signos de paro cardiorrespiratorio y la activación del SME.

 

Conclusiones

La mortalidad por PCE es muy elevada en esta comunidad. Hay diversos motivos entre los que destacan tiempos de colapso a llamada prolongados y ausencia de maniobras de reanimación y desfibrilación en los primeros minutos postparo cardiaco, que es cuando pueden tener un mayor beneficio en la recuperación del paciente.

Equipar con desfibriladores semiautomáticos externos a otras instituciones como la policía, que tiene tiempos de respuesta más cortos y capacitarlos en RCP básica, podría reducir sensiblemente los costos de la atención prehospitalaria y hacerla más eficiente cuando se compara con un incremento en el número de ambulancias equipadas para el soporte avanzado de vida como forma de respuesta inicial.

 

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Autor de correspondencia:
Dr. Juan Manuel Fraga Sastrías.
Paseo Jurica 105-25.
76100 Jurica, Querétaro, México
Correo electrónico: juanmfraga@emergencias.com.mx

Fecha de recibido: 26 de noviembre de 2010
Fecha de aceptado: 11 de noviembre de 2011

 

 

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.