Artículo original

 

Búsqueda intencionada y reclasificación de muertes maternas en México: el efecto en la distribución de las causas

 

Intentional search and reclassification of maternal deaths in Mexico: The effect on the distribution of causes

 

Luis Manuel Torres, MD,⁽¹⁾ Ana Luisa Rhenals, MD,⁽¹⁾ Aline Jiménez, M en Est,⁽¹⁾ Dolores Ramírez-Villalobos, MSc,⁽²⁾ Rocío Urióstegui, MD,⁽¹⁾ Miriam Piña, MD,⁽¹⁾ Humberto Rocha, Biol.⁽¹⁾

 

(1) Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud. México.

(2) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. México.

 

Autor de correspondencia

 

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Resumen

Objetivo. Corregir la mala clasificación y mejorar la calidad de la información sobre la mortalidad materna en México.

Material y métodos. A través de los registros clínicos y autopsias verbales, se estudiaron todas las defunciones certificadas como maternas y una selección de defunciones de mujeres en edad fértil, cuyas causas fueron consideradas como sospechosas de encubrir una muerte materna; todas ocurridas durante 2011 en México.

Resultados. La búsqueda intencionada y reclasificación de muertes maternas permitió rescatar más de 100 muertes que no habían sido registradas ni codificadas inicialmente como maternas y se ratificaron o rectificaron las causas anotadas en los certificados de defunción. Este procedimiento también permitió reclasificar como muertes maternas 297 defunciones de la base preliminar del Instituto Nacional de Estadística y Geografía.

Conclusiones. La Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas es un procedimiento muy útil para mejorar la calidad de la información sobre la mortalidad materna.

Palabras clave: muerte materna; certificado de defunción; periodo fértil; estadísticas vitales; vigilancia epidemiológica; México.

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Abstract

Objective. To correct the misclassification and improve the quality of information on maternal mortality in Mexico.

Materials and methods. Using clinical records and verbal autopsies, we studied all deaths certified as maternal deaths as well as a selection of deaths of women of childbearing age whose causes were considered as suspected of hiding a maternal death, all of which occurred during 2011 within Mexico.

Results. The deliberate search of maternal deaths and reclassification allowed the rescue of just over 100 deaths that were not originally registered or coded as maternal and confirmed or corrected the causes of death recorded on death certificates as confirmed maternal deaths. This procedure also allowed the reclassification of 297 maternal deaths of women in the groundwork of the National Institute of Statistics and Geography.

Conclusions. International Search and Reclassification of Maternal Deaths is a very useful procedure for improving the classification of cases that were not classified as maternal deaths and the effect was greater with the coding of indirect obstetric deaths.

Key words: maternal death; death certificate; fertile period; vital statistics; epidemiologic surveillance; Mexico.

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Desde el año 2003, la Secretaría de Salud lleva a cabo la Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas (BIRMM) en todo el país^1-6 con el objetivo de contribuir a mejorar la calidad de la información sobre la mortalidad materna, cuya subestimación se debe principalmente al subregistro y a la mala clasificación, motivo por el cual esta información es sujeta a vigilancia y correcciones periódicas por organismos internacionales.^7-8

La BIRMM es un procedimiento que incluye investigación, documentación, análisis y codificación con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10),⁹ tanto de los casos confirmados como de los sospechosos de encubrir una muerte materna. Este procedimiento ha mostrado tener un impacto importante en la tendencia y distribución de las causas de muerte, al incorporar casos que no habían sido considerados previamente y corregir la mala clasificación en los confirmados; todo esto debido a los errores en el llenado del certificado de defunción (CD) y a los problemas de codificación. Por este motivo, su ejecución tiene un carácter obligatorio en todo el país y está regulada en el Manual de Procedimientos, publicado para tal fin en el Diario Oficial de la Federación (DOF) mediante el Acuerdo Secretarial del 28 de diciembre de 2012.¹⁰

La investigación y análisis de las muertes maternas tiene la finalidad de identificar los factores que la ocasionan, proporcionando evidencia de calidad en el monitoreo y facilitando la evaluación del cumplimiento de metas de los programas públicos dirigidos a la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.

Los documentos médicos y las autopsias verbales se usan como información complementaria al CD para efectuar la codificación y selección de la causa básica de muerte. Durante el proceso se realiza una selección de muertes de mujeres en edad reproductiva (10 a 54 años), que son investigadas como sospechosas de encubrir una muerte materna debido a que la causa básica podría haber sido una complicación de una causa obstétrica directa o indirecta, que no se hizo explícita en el certificado.¹⁰

Para la construcción de la razón de mortalidad materna (RMM), México usa como denominador las proyecciones de nacidos vivos elaboradas por el Consejo Nacional de Población (Conapo),⁷ que corrige los problemas de registro extemporáneo y subregistro que afectan las estadísticas de nacimientos provenientes del registro civil.

Los resultados del último Censo Nacional de Población y Vivienda de 2010 muestran que las estimaciones de nacidos vivos elaboradas por el Conapo para la década anterior fueron menores que las cifras observadas.¹¹ Dicho aumento fue confirmado con los datos obtenidos del Subsistema de Información sobre Nacimientos (Sinac), implementado en México en 2007. Por este motivo se han efectuado nuevas estimaciones a partir de las recientes proyecciones del Conapo y los resultados del Sinac a partir de 2011.¹²

Debido a que la BIRMM es un procedimiento que ayuda a mejorar la información sobre la mortalidad materna, el presente estudio tiene como objetivo describir su efecto en la tendencia y en el comportamiento de las principales causas de muerte. Por todo lo anterior, es muy importante tomar en consideración el efecto de la búsqueda y de las modificaciones en el denominador en nuestro país cuando se haga una evaluación de la mortalidad materna desde el año 2002.

 

Material y métodos

Población y muestra

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo que analizó la información de la mortalidad materna en México durante 2011 y se comparó con los resultados de años anteriores. La población de estudio fue constituida por todas las defunciones por causas obstétricas directas e indirectas notificadas mediante diversas fuentes, además de las reportadas a través de los certificados de defunción (comprenden las categorías de la CIE-10: A34, B20-B24 con embarazo, C58, D39.2, E23.0, F53, M83.0, O00-O99). También se estudió una selección de muertes ocurridas en mujeres en edad fértil, cuya causa básica de defunción (como las que aparecen en el anexo 1) resultaba sospechosa de encubrir una muerte materna.

Para este estudio fue necesario recurrir a diversas fuentes: a) Bases de datos de la Secretaría de Salud: Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED), Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) y Sistema de Notificación de Muertes Maternas de la Dirección General de Epidemiología (DGE); b) Bases de datos de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI); c) Listado de egresos hospitalarios por defunción materna del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Régimen ordinario y del Régimen de Oportunidades (IMSS Oportunidades), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena), de la Secretaría de Marina (Semar) y de Petróleos Mexicanos (Pemex); d) Base de datos del Sinac en donde se indicó que la madre había fallecido, y e) Documentos de los casos confirmados y descartados enviados por las entidades federativas e instituciones de salud al Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) y de ahí a la Dirección General de Información en Salud (DGIS).

La documentación consistió en: a) certificados o actas de defunción; b) resúmenes clínicos; c) cuestionarios confidenciales de muerte materna; d) autopsias verbales; e) informes de necropsias; f) eslabones críticos y g) notas de expedientes, principalmente. Se consideró que la información fue útil cuando además del certificado de defunción se dispuso de uno o más de los documentos mencionados. Toda esta documentación fue integrada por la DGIS en una base de datos.

Para las muertes inicialmente captadas como maternas se solicitó y obtuvo la documentación para ratificar o rectificar sus causas. Al final del año, las defunciones maternas fueron comparadas con las de las otras instituciones mencionadas anteriormente, incluido el INEGI; asimismo, se solicitó la documentación de las que no habían sido captadas en el SEED. Los cambios a las causas de defunción resultantes del proceso fueron entregados al INEGI para su incorporación en la base oficial de esta institución.

Los casos sospechosos de ocultar una muerte materna se obtuvieron en la DGIS a partir de la base de datos del SEED, cuya cobertura es nacional al igual que la del INEGI. Para esto, se empleó la ayuda de una aplicación informática ligada a este sistema. Se hizo una segunda selección por parte de médicos y codificadores que revisaron las causas de muerte de cada caso con base en criterios ya descritos en el Manual para la BIRMM,⁶ para obtener aquéllos con mayores probabilidades de ocultar una muerte materna. Estos últimos, deberían ser investigados en las entidades federativas. Una selección parecida se llevó a cabo también en las entidades federativas, principalmente con los certificados de defunción, pero hasta la fecha está incompleta, motivo por el cual, la DGIS continúa coordinando y supervisando el proceso de búsqueda hasta la fecha.

La documentación obtenida del estudio de cada caso de muerte materna es producto de la vigilancia epidemiológica activa, la cual se realiza de manera obligatoria a partir de la publicación, en el DOF, del acuerdo que establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas.¹³ Esto ha permitido el consentimiento de las autoridades correspondientes para el acceso a los registros de defunción y a los expedientes médicos, así como el consentimiento informado de todos los informantes en el estudio a los que se les aplicó autopsia verbal.

Análisis de los datos

La información fue codificada y capturada en una base de datos que incluye, además de las variables del certificado de defunción, aquellas que fueron obtenidas de la información complementaria, así como la codificación inicial (sólo con el certificado) y la final (con la información de los casos investigados). Con los datos finales se cuantificó la mala clasificación comparando el número de defunciones encontradas en la BIRMM con el número de muertes registradas inicialmente; se estimó la RMM y se revisaron los principales cambios en las causas de muerte materna.

 

Resultados

A lo largo del año se revisaron 7792 defunciones de mujeres en edad fértil, de las que se seleccionaron 2473 para una revisión detallada por haber sido registradas como maternas o ser casos sospechosos de encubrir una muerte materna; se contó con información útil (dos o más documentos) para 64.3% de ellas. Se confirmaron 1067 muertes maternas (cinco de ellas extemporáneas reportadas por el INEGI) y en este caso la información fue útil para 96.4%. En 234 sospechosas la ratificación o rectificación se hizo sobre lo consignado en la base de datos del SEED, sin documentos adicionales (cuadro I).

Se descartaron 1370 muertes sospechosas, de las cuales 195 correspondieron a causas externas (accidentes, homicidios y suicidios, en su mayoría durante el embarazo o puerperio) y se excluyeron 1175 porque las causas no tuvieron relación con complicaciones obstétricas. Hubo 36 defunciones que quedaron pendientes de revisión por falta de información. Se encontraron tres muertes tardías (O96) después del cierre estadístico que no pudieron corregirse en la base del INEGI debido a que la información se recibió mucho tiempo después (anexo 2).

Recuperación de muertes maternas mal clasificadas

La comparación entre la base preliminar del INEGI y la base obtenida al final del estudio reveló que el INEGI contenía sólo 770 muertes maternas (72% de los que finalmente fueron captados), de manera que el rescate de muertes fue de 28% respecto de esa institución (237 estaban mal clasificadas entre las defunciones de mujeres en edad fértil y 60 no habían sido captadas por esa institución pero se encontraban en la base de datos la Secretaría de Salud).

El cuadro II (A y B) muestra la concordancia resultante para cada grupo de causas y compara la información de la causa básica del certificado de defunción con la obtenida con ayuda de la información del caso. Para el caso del aborto, la codificación sólo con el certificado de defunción había clasificado 48 muertes, pero la BIRMM permitió corregir las causas y encontrar otras más, hasta alcanzar 74 casos. De éstas, 19 fueron rescatadas de la clasificación de otras causas obstétricas y ocho no eran originalmente maternas. Se observó que en todos los grupos hubo reclasificación de causas y destaca que 124 muertes no fueron inicialmente consideradas como maternas (encubiertas), donde la mayoría de ellas estaba codificada como enfermedad cardiovascular, respiratoria y digestiva. Se observan otros cambios con las muertes maternas tardías o por secuelas que aumentaron de 22 a 61, y en las defunciones obstétricas indirectas en donde 48 de las 240 fueron obtenidas de casos que inicialmente no habían sido registradas como maternas.

Muertes maternas confirmadas y muertes usadas para obtener la RMM

Del total de 1 067 muertes maternas, se excluyeron 96 para el cálculo de la RMM (30 por coriocarcinoma, ya que ocurren generalmente después de un año o más del parto o aborto, 61 tardías o por secuelas (O96-O97) y cinco extemporáneas [fallecidas entre 1965 y 2008 pero registradas en 2011]). Con las restantes 971 se obtuvo la RMM de 50.7 por 100 000 nacidos vivos estimados, para lo cual se usaron las proyecciones del Conteo 2005 del Conapo, que constituyeron el denominador durante los últimos diez años. Con el nuevo denominador de nacimientos estimados, obtenido del Sinac y corregido en parte con las estimaciones del Conapo después del Censo 2010, se obtuvo una RMM de 43.0 (7.7 puntos más baja que con el antiguo denominador).

En la figura 1A se presenta la tendencia de la mortalidad materna incluyendo sólo las defunciones usadas para cálculo de la RMM con los dos denominadores. El descenso en términos absolutos en los últimos dos años fue de sólo 21 defunciones (2.1% respecto de 2010) y la RMM ha continuado descendiendo en cada entidad federativa con el nuevo denominador. Para 2011 la comparación muestra la disminución de la RMM, con excepción de Quintana Roo y Baja California, cuyos cambios fueron mínimos (figura 1B). Sin embargo, la RMM aumentó en 17 entidades federativas respecto del año anterior. También destaca que diez entidades (México, Veracruz, Guerrero, Chiapas, Puebla, Distrito Federal, Michoacán, Chihuahua, Guanajuato y Jalisco) concentran casi 70% de las muertes del país (679) y que la mayoría de ellas muestra una RMM por arriba de la media nacional (anexo 3 y 4).

La muerte materna ocurre, en general, dentro de la entidad de residencia habitual de la madre, pero en algunas entidades, como el Distrito Federal y el Estado de México, hay una gran movilidad de pacientes y las muertes pueden ocurrir en otra entidad que no es la de residencia. En ambas entidades el número de muertes maternas ocurridas es similar, pero la RMM es diferente, no sólo por efecto del denominador sino porque se obtiene por entidad de residencia habitual en lugar de por entidad de ocurrencia.

Mortalidad por causas obstétricas directas (categorías O00-O95, CIE-10)

El número de defunciones por aborto (O00-O07) disminuyó de 97 a 74 (23.7%) entre 2002 y 2011, en tanto que la RMM bajó 21%. Sin embargo, su peso relativo respecto del total de la mortalidad materna permaneció prácticamente estacionario entre 7 y 8%. Se observó un incremento en la proporción del embarazo ectópico, mientras que el peso del resto de los abortos descendió ligeramente. Sin embargo, el predominio del aborto no especificado (no descrito como espontáneo o inducido) denota la persistencia de problemas para el registro correcto de las causas, aun con ayuda de información complementaria al certificado de defunción, como el resumen clínico o la autopsia verbal (cuadro III [A y B]). Este problema de registro se refiere a que los médicos no especifican en muchos casos si el aborto es espontáneo o inducido (médica o ilegalmente) y sólo anotan aborto incompleto, aborto séptico, etc.

La enfermedad hipertensiva que complica el embarazo, parto y puerperio (O10-O16), la cual comprende principalmente la preeclampsia y la eclampsia, ha sido desplazada al segundo lugar dentro de las principales causas de muerte materna. Su peso relativo respecto del total de muertes maternas disminuyó de 32.6 a 24.4%, y la RMM también se redujo 42.3% respecto a 2002 (cuadro IV).

La hemorragia obstétrica, que define a una agrupación de categorías que incluye la que ocurre durante el embarazo (O20, O40-O46), parto (O67) y puerperio (O72) ocupó en 2011 el tercer lugar. La mayoría de estas defunciones ha sido consecuencia de la hemorragia postparto (O72) y en menor grado de la placenta previa y la abruptio placentae. Su proporción respecto del total de defunciones no muestra una tendencia clara hacia la disminución, pues representa entre 22 y 23% de todas las muertes maternas; la hemorragia postparto se ha elevado de 68.1 a 79% en estos últimos 10 años. Aunque su tendencia es a la baja, la RMM por hemorragia tuvo un cambio mínimo si se toman como referencia los años extremos del periodo (cuadro IV).

Las infecciones puerperales (A34, O85-O86) también continuaron disminuyendo y su peso relativo se redujo 42% al pasar el número de muertes de 52 a 30. La RMM específica también se redujo 40% y continúa a la baja. Dentro de este grupo, la sepsis puerperal constituye el principal componente con alrededor de 90% de las muertes, en tanto que el tétanos obstétrico ya no se ha reportado desde 2003 (cuadro IV).

Mortalidad por causas obstétricas indirectas (categorías O98-O99, CIE-10)

El aumento en el peso relativo de las causas obstétricas indirectas fue uno de los que más destacó entre 2002 y 2011 (de 14.7 a 24.7%), y por ello ahora ocupan el primer lugar dentro de las principales causas. La RMM por estas causas se elevó 43% y la brusca elevación en 2009 corresponde al efecto de la epidemia de influenza que afectó a nuestro país en ese año (anexo 5).⁴

Estas causas resultan de una enfermedad existente antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo. No se deben a causas obstétricas directas pero sí son agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.⁹ Tales enfermedades están comprendidas en las siguientes categorías de la CIE-10:

• O98 (enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio); las defunciones por enfermedad debida a VIH/sida (B20-B24) que complica el embarazo son incorporadas a este grupo al calcular la RMM.

• O99 (otras enfermedades maternas clasificables en otra parte pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio).

Las enfermedades infecciosas y parasitarias que complican el embarazo contribuyeron con alrededor de 15% y mostraron un ligero ascenso (13 a 16.3%). De ellas destaca el aumento de la tuberculosis y de las defunciones por embarazos complicados por enfermedad debida a VIH/sida (anexo 5).

La categoría O99 comprende principalmente enfermedades crónicas y degenerativas tales como las hematológicas, endocrinas, trastornos mentales y del sistema nervioso, respiratorias (incluidas las infecciosas respiratorias agudas), digestivas, urinarias, de la piel, tumorales, del tejido conjuntivo, malformaciones congénitas y enfermedades circulatorias. No se incluye aquí la hipertensión, la diabetes mellitus ni algunas enfermedades genitales, urinarias y del hígado que se clasifican en otras categorías, aunque podrían considerarse obstétricas indirectas. Por otra parte, su contribución por el momento no es muy significativa.

Las enfermedades crónicodegenerativas de la categoría O99 continúan representando más de 80% de las causas obstétricas indirectas, donde destacan los tumores principalmente malignos, las afecciones urinarias, el lupus eritematoso diseminado, algunas malformaciones congénitas y enfermedades cardiovasculares y del aparato digestivo (principalmente apendicitis aguda, pancreatitis y enfermedades biliares) (anexo 5).

En el anexo 5 se observa también que las enfermedades asociadas fueron diagnosticadas con mayor frecuencia durante el embarazo y, en segundo lugar, antes del mismo.

 

Discusión

La BIRMM ha demostrado nuevamente su utilidad porque en 2011 se rescataron 124 (13%) muertes inicialmente clasificadas como no maternas sólo con el certificado de defunción. Esta proporción fue mayor (28%) al compararse con la base preliminar del INEGI. La mayoría de las muertes reclasificadas fueron obstétricas indirectas y la proporción de casos reclasificados en cada grupo también fue variable (17.2% para la enfermedad hipertensiva y 67.2% para las muertes maternas tardías o por secuelas). Estos comportamientos de concordancia a nivel de grupos de causas han sido muy parecidos en los reportes de los últimos años.^2,4,5

Esta diferencia obedece al hecho de contar con información adicional al certificado de defunción, lo que permite verificar si lo anotado por el médico en dicho certificado concuerda con lo registrado en los documentos obtenidos de la investigación. La diferencia resulta mayor respecto del INEGI debido a que esa institución sólo codifica con el certificado de defunción.

Por otra parte, es sorprendente que todavía se puedan encontrar certificados de defunción llenados por médicos con causas que poco o nada tienen que ver con las complicaciones descritas en el resumen clínico, las notas médicas o la autopsia verbal, lo que puede ser atribuido al desconocimiento de los procedimientos de llenado de las causas de defunción por los médicos. Para corregir estos problemas se han intensificado en los últimos años las visitas de asesoría a las entidades federativas y las actividades de capacitación sobre llenado de los certificados de defunción.

El registro y codificación de las causas de muerte materna también han sido afectados por los cambios en la clasificación y por falta de claridad en algunas definiciones, como se verá más adelante. Por ejemplo, en las defunciones por aborto ilegal, a la dificultad de su registro en el certificado de defunción se agrega el hecho de que la categoría haya cambiado de nombre con la implementación de la nueva revisión de la CIE. En la CIE-9 existió como 636 Aborto Inducido Ilegalmente, mientras que en la CIE-10 corresponde a O05 Otro Aborto. Aunque la categoría O05 es exclusiva para el aborto ilegal y no ha desaparecido, no es fácil su identificación.¹⁴

La concordancia entre lo anotado en el certificado de defunción y lo encontrado en la investigación de los casos se ha mantenido alrededor de 70%, por lo que la BIRMM continúa siendo necesaria para corregir los errores en la certificación de las defunciones por parte del médico y para darle confiabilidad a la información.

Las modificaciones en el denominador han afectado también la evaluación del cumplimiento de una de las metas del quinto objetivo del Desarrollo del Milenio, y han hecho menos lejana la posibilidad de alcanzar la meta de reducción de 75%. El avance es ahora de aproximadamente 52% al haber disminuido de 89 a 43 por 100 000 nacidos vivos, por lo que queda pendiente reducir otro 23% entre 2012 y 2015 para alcanzar la meta, en lugar de 32%, cuando se usó el denominador de la versión del Conteo 2005.

La BIRMM también ha confirmado el descenso de las muertes por causas obstétricas directas, al grado de que la hemorragia y la enfermedad hipertensiva han sido desplazadas del primer lugar por las causas obstétricas indirectas. La mejoría en la clasificación de todas las causas de muerte es evidente, pero el impacto de la búsqueda ha sido mayor en el rescate de las obstétricas indirectas cuya tendencia es ahora francamente ascendente. A través de la BIRMM se hizo evidente el efecto oculto de las enfermedades no obstétricas que agravan o son agravadas por los efectos del embarazo, ya que antes de 1998 eran inferiores a 40 por año, debido a que no eran investigadas. El promedio anual de estas muertes en los últimos diez años es de 243 (seis veces mayor respecto a años previos) y como resultado existe más atención en prevenir el embarazo en pacientes con enfermedades crónicas graves, infecciosas o degenerativas, y a garantizar atención especializada cuando existe embarazo.

Con excepción de las infecciones agudas, es muy probable que la mayoría de las enfermedades que evolucionan de manera crónica hayan estado presentes antes del embarazo, pero buena parte de ellas sólo son detectadas cuando la mujer acude al control prenatal, ya sea porque los exámenes de rutina las hacen evidentes o porque se agravan y los síntomas se manifiestan por los efectos fisiológicos del embarazo. Por ello, es necesario fortalecer la atención preventiva y la detección de enfermedades crónicas en las mujeres en edad reproductiva para prevenir o retrasar el embarazo hasta tener estas enfermedades bajo control así como advertir a las pacientes sobre los riesgos que entraña su asociación con el embarazo.

Por otra parte, la experiencia acumulada a partir de la investigación y documentación de las muertes por causas obstétricas indirectas permite afirmar que su registro y codificación con la CIE-10 continúan siendo complicados, tal y como lo ha reconocido la Organización Mundial de la Salud, al grado de que en el año 2012 publicó una guía que intenta resolver el problema.¹⁵ Sin embargo, se considera aquí que este problema no ha sido resuelto porque tanto en la guía como en la CIE-10 las definiciones de mortalidad materna y por causas obstétricas indirectas, así como las recomendaciones para el registro y los procedimientos de codificación, son poco precisos en el caso de las muertes obstétricas indirectas. Por ello, tanto el registro como la selección de la causa básica resultan complicados.

Por otra parte, surgen las siguientes preguntas: ¿cómo determina el médico en cada caso que la enfermedad preexistente (y grave) afectó la evolución del embarazo, parto o puerperio, o que el embarazo agravó el curso de la enfermedad? En la mayoría de los casos, en este país no aparecen estas respuestas, ni siquiera en el historial clínico. Aunque en algunos casos existen evidencias de descompensación de la enfermedad conforme avanza el embarazo, ¿cómo saber si esto se debe exclusivamente a la enfermedad o al efecto de los cambios fisiológicos del embarazo sobre la misma? En otros casos pueden aparecer complicaciones obstétricas ante la presencia de una enfermedad, pero ¿cómo puede el médico afirmar que se debieron a la propia enfermedad y no al efecto del embarazo?

Es en estas situaciones, donde la subjetividad o la presión pueden hacer que un médico decida si la muerte de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio, con una enfermedad infecciosa o crónica grave, es o no obstétrica indirecta y, de acuerdo con ello, registrar la condición de embarazo en la parte I o II del certificado, o anotar el diagnóstico bien especificado como, por ejemplo, "embarazo complicado con hepatitis aguda" (descripción que no es frecuente), o ignorar la condición del embarazo. Un mismo caso podría registrarse de manera diferente por otro médico y la clasificación final dependería entonces del registro de las causas en el certificado de defunción y no de la comprobación del efecto mutuo entre el embarazo y la enfermedad. Esta situación también ocurre con el personal que revisa la documentación del caso y ratifica o rectifica las causas de defunción para obtener la codificación final.

El Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades (Cemece), centro colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS, ha señalado que, si se usa esta guía propuesta por la OMS, se podrían reducir alrededor de 20% las muertes maternas en nuestro país. Demostrar que una enfermedad grave complicó el embarazo o que el embarazo agravó la evolución de una enfermedad preexistente o intercurrente en un caso en particular puede ser muy difícil, incluso cuando la literatura médica contempla un gran número de estudios que señalan el aumento en el riesgo de muerte para la madre y el feto en estos casos.^16–23

En México esto se pudo observar con la epidemia de influenza AH1N1, que aumentó en más de mil por ciento el número de muertes maternas por enfermedades respiratorias que complican el embarazo.⁴ En aquel entonces podría haberse determinado como causa básica de muerte sólo a la influenza o la neumonía asociada, y con ello se habría perdido la posibilidad de medir el efecto de esta enfermedad sobre el embarazo. Así puede ocurrir con muchas enfermedades infecciosas y crónicas graves que se asocian con el embarazo y que posiblemente en otros países pasen tanto inadvertidas como indirectas. De ahí la importancia de revisar, corregir y precisar tanto las definiciones de mortalidad materna como las recomendaciones para el registro y procedimientos de codificación, sobre todo por causas obstétricas indirectas.

La propuesta de esta investigación hecha a la OMS y actualmente en discusión es que la muerte de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio, asociada con cualquier enfermedad grave, preexistente o que ocurre en cualquiera de estas etapas, debe ser considerada como obstétrica indirecta.

Finalmente, es necesario señalar que aún no se ha logrado contar con documentación útil en todos los casos de muertes maternas confirmadas y de sospechosas investigadas. Se requiere, además, homogeneizar y simplificar la documentación requerida para facilitar la búsqueda y reclasificación. Por otra parte, la BIRMM no habría podido realizarse sin el compromiso y apoyo de todas las entidades federativas e instituciones del país que participan no sólo en la atención médica sino en la integración de la información. Lo anterior significa un esfuerzo adicional tanto de los prestadores de servicios médicos como de aquellos que realizan las autopsias verbales, integran la documentación, analizan la información, codifican, revisan, capturan y difunden los datos.

 

Conclusiones

La BIRMM continúa siendo un procedimiento muy útil para mejorar la calidad de la información sobre mortalidad materna, por lo que su aplicación es necesaria para supervisar el cumplimiento de los objetivos de reducción de este indicador.

La BIRMM ha mejorado la clasificación de casos que no habían sido catalogados como muertes maternas y su efecto ha sido mayor con la codificación de muertes obstétricas indirectas.

Por sus características, la BIRMM se contrapone con la reducción de la mortalidad materna al rescatar cada año casos mal clasificados, pero mejora la calidad de la información y debe ser considerada al analizar los cambios en los últimos años.

El registro y la codificación de las muertes obstétricas indirectas es aún motivo de controversia debido a la poca claridad de las definiciones y procedimientos de la CIE-10, por lo que su clasificación a menudo depende de aspectos más subjetivos de médicos y codificadores. La propuesta del presente artículo consiste en considerar como muertes maternas obstétricas indirectas a las ocurridas durante el embarazo, parto o puerperio, asociadas con una enfermedad aguda o crónica grave.

 

Referencias

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Fecha de recibido: 12 de agosto de 2013
Fecha de aceptado: 29 de abril de 2014

 

Autor de correspondencia:
MD Luis Manuel Torres.
Dirección General de Información en Salud,
Secretaría de Salud.
Av. Paseo de la Reforma 450 – 11, Col. Juárez.
06600 Delegación Cuauhtémoc, México DF, México.
Correo electrónico: luism.torres@salud.gob.mx; luismanueltorrespalacios@yahoo.com.mx

 

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.