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La protección social en salud, instrumentada por el aseguramiento en salud, es uno de los mecanismos que han generado las sociedades para garantizar que los individuos satisfagan sus necesidades de salud, mediante un acceso adecuado y equitativo a los servicios sin que la capacidad de pago sea una barrera.1
Son múltiples los estudios que identifican a la salud materna como un indicador sensible de la vulnerabilidad social y de la equidad con la que se desarrolla una sociedad.2,3 Las medidas preventivas tales como la atención prenatal de calidad (oportuna, frecuente y con el contenido adecuado) se asocian con mejores resultados de salud tanto de la madre como del hijo.4,5
En México, uno de los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad social es el de las mujeres adolescentes embarazadas, ya que generalmente provienen de entornos sociales desfavorecidos, caracterizados por carencias educativas, nutricionales y de acceso a servicios básicos.6 Las condiciones económicas y sociales tienen repercusiones en la salud de la mujer y del hijo que hacen del embarazo en la adolescencia un evento altamente riesgoso.7-10 Estimaciones nacionales sugieren que alrededor de 20% de los nacimientos en México ocurren en mujeres adolescentes11 y que la mitad de las adolescentes que han iniciado su vida sexual alguna vez han estado embarazadas.12
En las últimas décadas, el sistema de salud mexicano ha emprendido distintas reformas dirigidas a remediar el ejercicio desigual del derecho a la salud, producto, entre otras cosas, de un sistema de salud fragmentado en el que recibir atención de la salud históricamente se ha vinculado con la condición laboral.13 Una de las iniciativas en salud más importantes en este proceso fue la creación, en 2003, del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), que opera al Seguro Popular de Salud (SPS). Sobre un esquema de distribución de recursos basado en la demanda, el SPS es un instrumento de financiamiento público dirigido a la población sin Seguridad Social que se encuentra en los primeros deciles de ingreso.14-16 Busca, a través de la transferencia de recursos financieros a los subsistemas de salud estatales, garantizar la atención equitativa de la salud y la protección financiera de sus afiliados.17,18
Pese a su importancia, son escasos los estudios que brinden suficiente evidencia científica que dé luz sobre la atención prenatal en mujeres adolescentes, en el marco de la ampliación de la protección social en salud en México y que consideren lo adecuado de la atención y las posibles diferencias de acuerdo con el tipo de aseguramiento de salud. Este estudio analizó la asociación entre el aseguramiento público de salud y recibir atención prenatal adecuada (oportuna, frecuente y con el contenido suficiente) en mujeres que experimentaron la maternidad durante su adolescencia, y en el periodo 1995-2012. Las hipótesis contrastadas fueron: a) En mujeres adolescentes contar con un seguro público de salud se asocia con una mayor posibilidad de recibir atención prenatal adecuada; b) la posibilidad de recibir atención prenatal adecuada es diferenciada según el aseguramiento público de salud, y c) existen diferencias en la posibilidad de recibir atención prenatal adecuada en tres distintos periodos: 2000 (previo a la implementación del SPS), 2006 y 2012 (a tres y nueve años de su inicio, respectivamente).
Material y métodos
Datos
Se llevó a cabo un análisis transversal con datos de la Encuesta Nacional de Salud (Ensa) 2000 y las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (Ensanut) 2006 y 2012; todas encuestas a hogares, con un diseño muestral probabilístico, polietápico y por conglomerados, de representatividad nacional y, en caso de las Ensanut 2006 y 2012, de representatividad por estrato rural, urbano y metropolitano.19-21
La información analizada en este estudio proviene de los módulos de características sociodemográficas del cuestionario de hogar y de salud reproductiva aplicados a mujeres adolescentes y adultas para cada año de la encuesta. Se codificaron las preguntas y opciones de respuesta para hacerlas comparables. La población analizada fueron mujeres que reportaron su último embarazo en la adolescencia (entre 12 y 19 años de edad) durante los cinco años previos al levantamiento de cada encuesta. Se excluyó del análisis a las mujeres que tuvieron información incompleta en las variables de atención prenatal, condición de aseguramiento y características sociodemográficas de interés (15% del total de mujeres). La muestra final de análisis incluyó 3 978 mujeres (N=4 522 296 a nivel poblacional); 40.2% de las cuales fueron de la Ensa 2000, mientras que 26.3 y 33.5% de la Ensanut 2006 y 2012, respectivamente. Los análisis estadísticos de las características sociodemográficas asociadas con la recepción de atención prenatal entre las mujeres incluidas y excluidas del estudio no mostraron diferencias significativas.
Variable desenlace: atención prenatal
Con base en recomendaciones de la Norma Oficial22 y la propuesta de otros autores,23 se generaron tres variables dicotómicas (0,1): atención oportuna (primera visita prenatal durante el primer trimestre de embarazo), atención frecuente (≥5 consultas médicas prenatales), y atención prenatal con el contenido suficiente (haber recibido 100% de los siguientes procedimientos: medición de peso, talla y presión arterial, exámenes generales de orina, exámenes de sangre, inmunización toxoide tetánico, prescripción de ácido fólico y de vitaminas, hierro o suplemento alimenticio, durante las consultas prenatales). Los procedimientos de la atención prenatal sólo se registraron en 2012. Con las variables descritas se generaron dos variables compuestas: a) atención prenatal oportuna y frecuente (para las tres encuestas) y b) atención prenatal oportuna, frecuente y suficiente (para la Ensanut 2012).
Variable de exposición: protección social en salud
Se definió protección social en salud a partir del aseguramiento público en salud. Se identificaron tres grupos de mujeres: a) aquéllas afiliadas a la Seguridad Social, si manifestaron contar (ella o su esposo) con seguro de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS], Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado [ISSSTE], Petróleos Mexicanos [Pemex], Secretaría de la Defensa Nacional [Sedena] o Secretaría de Marina [Semar]; b) mujeres con SPS; y c) mujeres sin seguro de salud. Se excluyó del análisis a las mujeres que contaban con seguro de salud privado (n=10).
Factores asociados
Se incluyeron características sociodemográficas y de salud asociadas con la demanda por servicios de salud y la recepción de atención prenatal.24,25 Características individuales: rezago educativo en años (aproximado por la diferencia en años entre la escolaridad reportada y la esperada según la edad de la mujer), exposición al matrimonio (soltera vs casada, unión libre, divorciada, separada, viuda), y años de edad al momento del parto (12-15, 16-19). Antecedentes obstétricos: número de hijos al momento del evento obstétrico (0, 1, ≥2), y haber sufrido algún aborto espontáneo o inducido. Características del hogar: tamaño del hogar (≥6 miembros), pertenecer a un hogar indígena, ser beneficiario del programa social Oportunidades (actualmente Prospera), nivel socioeconómico aproximado por un índice que combina información sobre la posesión de activos, y las condiciones de infraestructura de la vivienda de las mujeres. Este índice se construyó mediante análisis de componentes principales con matrices de correlación policórica.26 De la localidad de residencia: tamaño (rural, urbana y metropolitana) y grado de marginación a nivel de localidad (muy bajo/bajo, medio, alto/muy alto).27,28
Análisis
Se describieron las principales características sociodemográficas y de antecedentes obstétricos de la muestra de análisis por año de la encuesta. Se probaron diferencias estadísticas en cada una de las características descritas por año de encuesta. Se estimaron las coberturas independientes y condicionadas de atención prenatal en términos generales y por tipo de aseguramiento en salud. Se probó la asociación entre el aseguramiento en salud y la atención prenatal a partir de la estimación de cuatro modelos de regresión logística múltiple:
tres modelos, uno por año (2000, 2006 y 2012), en los que la variable "desenlace" fue recibir atención prenatal oportuna y frecuente.
Un modelo para 2012, en el que la variable "desenlace" fue haber recibido atención prenatal oportuna, frecuente y con el contenido suficiente.
A partir de estos modelos, se estimaron las probabilidades ajustadas de recibir atención prenatal oportuna y frecuente para 2000, 2006 y 2012) y, además, suficiente (para 2012), general y por tipo de aseguramiento en salud. Se probaron interacciones entre el número de hijos y aseguramiento en salud para probar la modificación de la asociación explorada; éstas no fueron significativas. Se usó la prueba de Hosmer y Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste de los modelos.29
El análisis se realizó a nivel poblacional, utilizando los factores de expansión y considerando el efecto del diseño de las encuestas. Los datos se analizaron con el software Stata 13.1.*
Resultados
En el año 2000, 61.4% (IC95%:57.6-65.1) de las mujeres analizadas no contaba con seguro de salud, porcentaje que se redujo 31.4 puntos porcentuales en 2012 (Cuadro I). Se observó un aumento en el porcentaje de mujeres adolescentes (12 a 19 años de edad) que reportó su último evento de maternidad entre los 12 y 15 años de edad (durante el año de la encuesta o los cinco años previos): de 1.44% (IC95%:0.95-2.17) en 2000 a 5.6% (IC95%:4.147.45) en 2012. Para los tres años observados, cerca de 80% de las adolescentes se ubicó en los terciles más bajos de nivel socioeconómico, y más de 50% vivía en zonas metropolitanas del país, en localidades de muy baja/baja marginación; no obstante, el porcentaje de adolescentes residentes en una localidad de alta/muy alta marginación creció 8.1 puntos porcentuales entre 2000 y 2012.
Cuadro I Características sociodemográficas de la muestra de análisis. México, 2000, 2006, 2012
Nota: * Porcentaje de la variable/categorías
‡ Media de la variable
§ Al momento del parto
# Adultas (>19 años de edad) al momento de la encuesta que reportaron embarazo de su último hijo durante la adolescencia (12-19 años) n=540
& No se cuenta con información
Aproximadamente 70% de las mujeres reportó atención prenatal oportuna, porcentaje que fue similar en los tres años (Cuadro II). El porcentaje de mujeres que reportó atención prenatal frecuente creció 11 puntos porcentuales entre 2000 y 2012 (de 74.4 a 85.2%). En 2012, las mujeres analizadas recibieron en promedio 92.8% (IC95%:91.793.9) del contenido de la atención prenatal recomendada (96.4, 92.6 y 90.6% entre las mujeres con Seguridad Social, SPS y sin seguro de salud, respectivamente).
Cuadro II Coberturas crudas de atención prenatal por tipo de componente y condición de aseguramiento. México, 2000, 2006, 2012
* Una adolescente recibió atención oportuna cuando su primera visita prenatal ocurrió durante el primer trimestre de embarazo
‡ En total cinco o más visitas prenatales durante todo el periodo prenatal
§ Procedimientos de la atención prenatal: medición de peso, talla, presión arterial, aplicación de la vacuna del tétanos, receta de vitaminas, hierro, ácido fólico o algún suplemento alimenticio, análisis de sangre y orina
# No se cuenta con información
En el año 2000, 61.0% (IC95%:56.7-65.2) de las mujeres recibió atención oportuna y frecuente (A+B, Figura 1); este porcentaje fue de 63.2% (IC95%:58.1-68.0) y 71.8% (IC95%:67.7-75.5) en 2006 y 2012, respectivamente. Dicha cobertura no fue independiente de la condición de aseguramiento en salud; se observaron diferencias significativas entre las mujeres con Seguridad Social y las mujeres sin seguro de salud en los años 2000 y 2012. Por su parte, cuando se combinaron con oportunidad, frecuencia y contenido suficiente de la atención prenatal (A+B+C), la cobertura general fue 52.5% (IC95%:48.1-56.89); de 66.3% (IC95%: 57.1-74.5) entre aquéllas con Seguridad Social; 51.4% (IC95%:45.657.1) en las mujeres con SPS, y 45.0% (IC95%:34.6-55.8) entre las mujeres sin seguro de salud.
* p<0.05. Prueba de diferencia entre el esquema de aseguramiento en salud por año; categoría de referencia: ninguno. A+B incluye oportunidad y frecuencia de atención prenatal. A+B+C incluye oportunidad, frecuencia y 100% de los procedimientos incluidos en el contenido de la atención prenatal o contenido suficiente (medición de peso, talla, presión arterial, aplicación de la vacuna del tétanos, receta de vitaminas, hierro, ácido fólico o algún suplemento alimenticio, análisis de sangre y orina)
Figura 1 Cobertura condicionada de atención prenatal por condición de aseguramiento. México, 2000, 2006, 2012
La probabilidad estimada de recibir atención prenatal oportuna y frecuente aumentó en el tiempo, de 0.60 (IC95%:0.56-0.64) en 2000 a 0.71 (IC95%:0.66-0.76) en 2012 (Cuadro III). Por su parte, la probabilidad estimada de recibir atención prenatal oportuna, frecuente y con el contenido suficiente fue de 0.54 (IC95%:0.490.58). Según el aseguramiento de salud, se identificaron brechas importantes en 2012; las mujeres con Seguridad Social tuvieron mayor probabilidad de recibir este tipo de atención (0.68), mientras que en aquéllas con SPS o sin seguro de salud esta probabilidad fue de 0.52 y 0.46, respectivamente.
Cuadro III Probabilidad estimada de recibir atención prenatal oportuna, frecuente (2000, 2006) y de Contenido suficiente (2012), por tipo de seguro de salud. México*
* Modelos ajustados por rezago educativo, exposición al matrimonio, edad de la madre al momento del parto, antecedente de aborto, hogar indígena, hogar con seis miembros o más, nivel socioeconómico, tamaño de la localidad, nivel de marginación de la localidad
‡ Incluye 100% de los procedimientos incluidos en el contenido de la atención prenatal o contenido completo (medición de peso, talla, presión arterial, aplicación de la vacuna del tétanos, receta de vitaminas, hierro, ácido fólico o algún suplemento alimenticio, análisis de sangre y orina)
§ No se cuenta con información
Discusión
El presente estudio busca contribuir al análisis del SPSS en un grupo poblacional de alta vulnerabilidad social e históricamente excluido del sistema de salud mexicano: la población adolescente.30 Se analizó la asociación entre contar con aseguramiento público en salud y recibir atención prenatal adecuada (u oportuna, frecuente y con el contenido suficiente) en mujeres que presentaron maternidad durante la adolescencia.
Los resultados presentados apoyan las hipótesis de estudio. Entre las mujeres adolescentes que recibieron atención prenatal, aquéllas con aseguramiento en salud tuvieron más posibilidad de recibir atención oportuna y frecuente, en comparación con aquéllas sin aseguramiento en salud. Los resultados también muestran que la posibilidad de recibir atención prenatal oportuna, frecuente y con el contenido suficiente es diferente según el tipo de aseguramiento en salud. Las mujeres que cuentan con Seguridad Social presentaron mayores ventajas, comparadas con las mujeres sin aseguramiento; no obstante, las diferencias entre las mujeres con SPS y aquéllas sin aseguramiento en salud no fueron significativas. Se identificó que la posibilidad de recibir atención oportuna y frecuente aumentó en el tiempo.
Pese al importante logro que representa la ampliación de la cobertura del aseguramiento público en salud en México (atribuible a la creación del SPS), los resultados muestran que una parte importante de mujeres que presentaron maternidad en la adolescencia continúa sin seguro de salud (30% en 2012). Persisten inequidades en la atención prenatal de las mujeres adolescentes en comparación con las adultas (>20 años de edad). El porcentaje de adolescentes que recibió atención prenatal durante el primer trimestre del embarazo fue de 77.6% en 2012, comparado con 84.8% en mujeres adultas en el mismo año. 85.2% de adolescentes, comparado con 89.0% de las adultas, recibió cinco o más consultas prenatales en 2012.23 Asimismo, persisten inequidades en la atención prenatal dentro del grupo de mujeres que presentaron maternidad en la adolescencia según el tipo de aseguramiento en salud. Se encontraron ventajas entre las mujeres con Seguridad Social (mujeres con nivel socioeconómico más alto).
Algunos elementos que pueden explicar los hallazgos incluyen la estructura fragmentada del sistema de salud mexicano. Después del proceso de reforma, que dio lugar a la ampliación del SPSS en beneficio de los grupos poblacionales menos favorecidos, el sistema de salud mexicano continúa organizado con base en grupos poblacionales (personas con empleo formal -beneficiarios de la Seguridad Social-, y aquéllos sin empleo formal -beneficiarios del SPS-), lo que contribuye a perpetuar inequidades.31,32 Por otro lado, la calidad de los servicios es heterogénea. Existe evidencia que sugiere una enorme variación estatal en la producción de servicios a mismos niveles de inversión en salud.33 La falta de un sistema integral de seguimiento y evaluación para controlar y regular el funcionamiento del SPS mantiene estas inequidades.34,35
Los resultados de este estudio confirman que la maternidad adolescente es un fenómeno predominantemente metropolitano y concentrado en población con desventajas sociales, caracterizada por presentar rezago educativo y bajo nivel socioeconómico.36 En este sentido, el presente estudio contribuye al cuerpo de literatura37 que muestra que el SPSS en México es un mecanismo que ha ayudado a aminorar las inequidades en el acceso a salud, pero que persisten brechas importantes.
Los resultados presentados deben ser leídos teniendo en cuenta algunas limitaciones: a) se trata de un estudio de corte transversal, por lo que la capacidad inferencial de los resultados se reduce a establecer asociaciones estadísticas; b) podrían existir sesgos en los estimadores derivados de la temporalidad de la medición de las variables de interés, específicamente de la principal variable explicativa (aseguramiento en salud) ya que la medición se realizó al momento de la encuesta y no al momento de la ocurrencia de la atención prenatal; c) otra fuente de potencial sesgo proviene el diseño del instrumento para captar la información y los filtros empleados para definir a la población de estudio, lo cual pudiera reducir la capacidad de generalización de los resultados, además de errores derivados del autorreporte de los indicadores analizados, y d) el posible sesgo de las estimaciones derivado de la endogeneidad por la existencia de elementos no observables en la encuesta, por ejemplo, indicadores de preferencias de las mujeres por buscar atención de la salud. Estudios específicos para la identificación de relaciones de naturaleza causal deberán considerar estas limitantes a fin de procurar mayor precisión y confiabilidad de los resultados.
En conclusión, reducir las brechas entre la población con Seguridad Social y sin ella para consolidar un sistema de protección social universal y efectivo en el campo de la salud materna, particularmente en el caso de la población adolescente, requerirá, primero, reconocer a la maternidad adolescente en México como un fenómeno creciente y asociado con condiciones desfavorables de vida y con graves implicaciones sociales; segundo, revisar la vigencia de las metas en atención materna, por ejemplo, migrando hacia indicadores menos laxos que incluyan el acceso oportuno a servicios prenatales y recibir servicios cuyo contenido sea el adecuado, independientemente de las condiciones sociodemográficas de las mujeres.
