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El control prenatal (CPN) es un conjunto de acciones llevadas a cabo durante la gestación y antes del parto, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la mujer para el parto, la maternidad y la crianza.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el cuidado materno como una prioridad que forma parte de las políticas públicas como estrategia para optimizar los resultados del embarazo y prevenir la mortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no todas las mujeres acceden al CPN y algunas no logran la adherencia a las recomendaciones, ni cumplir con la periodicidad de asistencia al mismo.2
Se estima que por cada mujer que muere al dar a luz, veinte sufren lesiones, infecciones o enfermedades.3,4 En Colombia, de acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), durante 2012 ocurrieron 446 muertes maternas, de las cuales 60% se concentra en 50% de la población más pobre. La mortalidad materna es más alta en las personas que se encuentran en el quintil más pobre. La razón de esta mortalidad es 1.72 veces más alta en los departamentos del quintil con mayor proporción de necesidades básicas insatisfechas (NBI) (Vaupés, Sucre, Córdoba, Guainía, La Guajira, Vichada y Chocó) que en el quintil de menor proporción de personas con estas mismas necesidades (Bogotá D.C., Valle del Cauca, Quindío, Risaralda, Caldas, Cundinamarca y Santander).5
Son numerosos los estudios que demuestran los beneficios de un buen control prenatal sobre el desenlace del embarazo.6,7,8,9,10,11,12,13 La mayoría de lesiones y muertes maternas, así como aproximadamente 75% de las muertes neonatales, se podrían evitar si las mujeres recibieran la atención oportuna durante el embarazo, el parto y el posparto.6,7,8,9,10,11,13,14,15,16
Respecto al prestador, la disminución en términos de costo sería significativa, puesto que se evitaría un número significativo de eventos por concepto de obstetricia y afecciones en el periodo perinatal. En ese sentido, el objetivo de esta investigación es determinar la diferencia en el costo de atención y mortalidad materna en las mujeres embarazadas que asisten al menos a un control prenatal respecto a las que no asisten.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal a partir de las bases de Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) y facturación de una Empresa Prestadora de Servicios de Salud (EPS) de Colombia, con el objetivo de estimar los costos de atención generados por los nacimientos asociándolos con la asistencia y no asistencia de las madres a citas de control prenatal. La asistencia al control prenatal se definió como al menos una visita de control médico durante cualquier momento del embarazo. Como desenlaces en salud se valoraron la razón de mortalidad materna (RMM), la frecuencia de embarazos pretérmino y el bajo peso al nacer (BPN) (< 2 500 gramos) y bajo peso al nacer extremo (< 1000 gramos).
Los costos fueron calculados en pesos colombianos (COP) y convertidos a dólares americanos (USD) con la tasa promedio de 200178 pesos por cada dólar, del banco mundial para el año 2014.17 El estudio fue realizado en el segundo semestre de 2015.
Población
Para 2014 la EPS contaba con cerca de 1700000 afiliados y reportó cerca de 25000 nacimientos. Para el actual estudio se incluyó a las mujeres que tuvieron parto en el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014. Se depuraron aquellas observaciones que no disponían de información completa, de lo que quedó una cohorte de 9244 nacimientos de los 25000 registrados, pertenecientes a mujeres de hogares pobres del Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (SISBEN 1 y 2) distribuidos en 10 departamentos de Colombia (Antioquia, Atlántico, Bolívar, Boyacá, Cesar, Córdoba, Magdalena, Santander, Sucre y Valle del Cauca).
Fuentes de información
La información se obtuvo de los RIPS, que son una base de datos estandarizada y reconocida oficialmente a nivel nacional. Dicha base de datos contiene información referente a los costos por servicios de atención, sobre fechas en que se prestó el servicio, días de estancia, entre otros.18 Además, se extrajo información de la base de datos de facturación de la EPS, la cual contiene el costo de los eventos en un periodo de tiempo determinado: para esta investigación fue el año 2014. En ella se encuentra la fecha de prestación, fecha de radicación de factura, costo, patología, grupo de servicio, entre otras variables. Por otro lado, se utilizó la base de datos de afiliados, que es construida y controlada por la EPS. En ella se encuentra registrado cada uno de los afiliados con sus características socioeconómicas como sexo, edad, lugar de residencia, entre otras variables.
Composición del costo sanitario
Los costos incluidos en el análisis corresponden a las atenciones durante el periodo de gestación, tales como ayudas diagnósticas y demás servicios solicitados por el médico, y a las atenciones durante y posteriores al parto.
Análisis estadístico
Las bases de datos fueron depuradas, consolidadas y analizadas. Para la descripción de la población participante se utilizaron frecuencias relativas, absolutas y medidas de tendencia central con sus respectivos cálculos de dispersión. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico Stata 13.1. Se realizaron métodos de estimación de intervalos de confianza para la diferencia de medias y contrastes de igualdad de las mismas basados en la distribución t Student.19 De igual forma, se compararon proporciones resultantes de características en las dos poblaciones con muestras independientes. Los métodos de inferencia en este caso permiten construir un intervalo de confianza para la diferencia de proporciones y realizar un contraste sobre su posible valor bajo el supuesto de que el estadístico de esta diferencia sigue una distribución normal.20 Para los cálculos se utilizó el costo como la variable dependiente y la asistencia a los controles prenatales como variable independiente. Para la interpretación de los resultados se tomó en cuenta el p-value para relacionar la significancia estadística entre las diferencias. La hipótesis nula sugiere que las medias son iguales (p-value ≥ 0.05) y, por el contrario, la hipótesis alternativa plantea que las medias de los grupos difieren su valor (p-value < 0.05).21
Resultados
Las embarazadas pertenecen en su mayoría (84.6%) a hogares en extrema pobreza (SISBEN 1). Los partos fueron atendidos esencialmente en áreas urbanas (74.7%), excepto en el departamento de Boyacá donde el porcentaje de nacimiento en el área urbana fue de 20.9%. El CPN se llevó a cabo en 87.6% de los embarazos. Los departamentos con mayor cobertura (>95%) de CPN fueron Bolívar, Boyacá y Sucre. Los departamentos con peor cobertura (<80%) de CPN fueron Atlántico y Córdoba (cuadro I).
Cuadro I Datos sociodemográficos de los nacimientos en 2014. Colombia
Sisben: Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales
Realizado en diciembre de 2015 en Cartagena, Colombia
Fuente: Cálculos propios en Stata 13.1
En el cuadro II se observan los costos generados a partir de los nacimientos; los datos se encuentran desagregados por sucursal. Se observa que las sucursales Atlántico (375.5 dólares), Valle del Cauca (385.4 dólares), Santander (429.5 dólares) y Cesar (539.9 dólares) se encuentran por debajo del costo promedio per cápita nacional (569.8 dólares). Las desviaciones por encima de la media per cápita indican dispersión en los datos que se podrían dar por la severidad de algunos casos donde los partos generan valores elevados.
Cuadro II Costos medios de los nacimientos en 2014. Colombia
Realizado en diciembre de 2015 en Cartagena, Colombia
Fuente: Cálculos propios en Stata 13.1
En términos de razón, el costo promedio per cápita de Boyacá es 2.5 veces más elevado que el costo de Santander, diferencia que se maximiza al comparar con la sucursal del Valle del Cauca (3).
Se observa que el costo per cápita de las madres sin CPN es significativamente más elevado que el promedio total, en especial en las sucursales Antioquia y Boyacá. El porcentaje más elevado de no asistencia a CPN en relación con el total de partos fue registrado en la sucursal Atlántico (41%), seguido de Cesar (31%). Por su parte, el más bajo se registró en Boyacá (4%), sin embargo, es la sucursal con costo per cápita más elevando. Las diferencias en costos medios con CPN y sin CPN en los diferentes departamentos son de 135% para Antioquia, 45% en Boyacá, 32% en Cesar, 11% en Magdalena, y 35% en Santander; tales diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.05). En las embarazadas residentes en los departamentos de Atlántico, Córdoba, Sucre y Valle del Cauca, el CPN no generó diferencias en los costos.
El exceso de costos en la atención del parto en la muestra de las mujeres sin CPN fue de 244782 dólares; extrapolado al total de partos podría ser de 661910 dólares. La importancia real del control prenatal para la empresa se evidencia al totalizar los valores dada la muestra de partos obtenida para el año inmediatamente anterior. Se encontró que, a partir de la muestra de 9244 nacimientos, si todas las mujeres hubiesen asistido a al menos un control prenatal el costo hubiera sido de aproximadamente 4995554 dólares; por otro lado, si ninguna asiste a control prenatal el costo se elevaría a aproximadamente 6743998 dólares, es decir, la asistencia a control prenatal ahorraría cerca de 1748444 dólares anuales a la empresa.
En el cuadro III se muestran los desenlaces de las madres por departamentos. La edad mostró que en promedio las mujeres más jóvenes no asistieron a CPN. La estancia hospitalaria promedio resultó menor en las madres que asistieron a CPN. Antioquia y Boyacá mostraron la mayor diferencia entre los grupos.
Cuadro III Descriptivas de las madres por departamento. Colombia
CPN: control prenatal
Realizado en diciembre de 2015 en Cartagena, Colombia
Fuente: Cálculos propios en Stata 13.1. Cartagena-
En cuanto a duración de la gestación, 91.8% de los partos llegaron a término en el grupo con CPN y en las madres que no asistieron al CPN fue de 87.5%. Los desenlaces de los recién nacidos mostraron diferencia entre los grupos. La frecuencia de BPN fue de 7% con CPN y 11.8% sin CPN. Las madres que no asistieron al CPN tuvieron 58% más de recién nacidos con bajo peso extremo (< 1000 gramos) y 75% más de recién nacidos de bajo peso (<2500 gramos).
Respecto a la mortalidad materna, las mujeres que no asistieron al CPN tuvieron una RMM de 166.6 muertes por cada 100000 nacidos vivos y en las que asistieron al CPN fue de 72.7 por cada 100000 nacidos vivos.
Discusión
Los CPN son procedimientos diagnósticos que ayudan a vigilar un desarrollo saludable del bebé y a ofrecer una guía a las madres para prepararlas en el parto. De acuerdo con las cifras reportadas mundialmente por la UNICEF en 2015, 82% de las madres asiste al menos a un CPN con personal especializado, mientras que 54% asiste a cuatro visitas.22 El porcentaje de gestantes que asistió al menos a un CPN en este estudio fue de 87.6%.
La presente investigación arroja evidencia que afirma que la no asistencia a los controles prenatales genera sobrecostos estadísticamente significativos que, observados desde la perspectiva del tercer pagador, ocasionan ineficiencias puesto que incrementan el riesgo financiero de la empresa.
En Colombia, el Instituto Nacional de Salud, de acuerdo con las Estadísticas Vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), reportó en 2015 que la proporción de BPN ha crecido desde 1998 hasta 2010, pasando de 7.2 a 9.1 en crecimiento continuo.23 En el Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) 140 de 2011 se planteó el objetivo de tener una proporción menor a 10% de niños con BPN como política social en Colombia.24 En estudios realizados en Irán, Brasil y Colombia, el CPN es un factor protector respecto al BPN.25,26,27 Esto es similar a lo observado en la EPS en la que 7% de los niños nacidos de madres que asistieron al CPN presentaron problemas de BPN, mientras que esta frecuencia fue de 11.8% en las que no lo tuvieron. Lo anterior muestra al CPN como un factor importante para el control de BPN.
En cuanto a la RMM, el Ministerio de Salud en Colombia reportó que para 2010 era de 71.6 por cada 100000 nacidos vivos.28 Por su parte, el Instituto Nacional de Salud (INS) presentó una razón promedio de 78.2 por cada 100000 nacidos vivos desde 1998 a 2011[28].29 La RMM registrada para el grupo que asistió a CPN fue de 72.7 por 100000 nacidos vivos, mientas que el grupo que no asistió a CPN fue de 166.6. Por lo tanto, incentivar la asistencia a los controles prenatales jugaría un papel fundamental en la reducción de la RMM.
Los controles prenatales deben cumplir cinco atributos básicos: precocidad, periodicidad, completitud, cobertura y gratuidad; de este modo se espera detectar y tratar oportunamente la morbilidad obstétrica y perinatal. La morbilidad obstétrica hace referencia a los eventos que se presentan en la embarazada y que pueden influir en la salud de la madre y el hijo. Por otro lado, la morbilidad perinatal comprende afecciones propias del neonato; es por ello que el CPN resulta importante. Epidemiológicamente, el objetivo del CPN es diagnosticar las condiciones fetales y maternas, identificar factores de riesgo y educar a la gestante para el ejercicio de la maternidad y la crianza. Resulta importante, además, estudiar los riesgos biológicos y analizar los biopsicosociales con el objetivo de propiciar una relación óptima entre padres e hijos desde el momento de la gestación.1
El presente estudio presenta limitaciones. En primera instancia están relacionadas con el diseño: al ser un estudio de corte transversal no está clara la temporalidad de algunas variables; de igual forma, por la limitación al acceso de los datos, fue imposible acceder al número exacto de CPN al que accedió cada madre, por ende, no se pudo realizar un análisis marginal. Sin embargo, el presente estudio presenta fortalezas importantes: el sesgo de información posible de datos se minimiza por la exhaustiva muestra de datos al ser una base nacional. El sesgo de selección también es minimizado por la representatividad de la muestra al ser significativa respecto al tamaño poblacional.
En conclusión, se deben revisar las estrategias de atención a las mujeres embarazadas en las sucursales de los departamentos de Antioquia, Atlántico, Cesar y Magdalena: estas sucursales son las que poseen un mayor porcentaje de partos sin asistencia al CPN. Se debe también diseñar programas de atención prenatal y acompañamiento a las madres gestantes que induzcan la demanda de servicios y eliminen las barreras de acceso al CPN. La demanda de servicios, que en su mayoría son pagos capitados, no generaría riesgo financiero a la empresa. Se recomienda al Ministerio de Salud incluir la cantidad de visitas al CPN en los RIPS debido a que sólo se reporta si acceden; esto serviría para un análisis epidemiológico más profundo por parte de las EPS para el control de programas gestantes. Finalmente, se recomienda implementar estrategias de educación, puesto que ésta juega un papel fundamental al generar conciencia sobre la importancia de asistir a estos chequeos que terminan con una buena atención al momento del parto y postparto.
