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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones.1 El estudio de este fenómeno con un enfoque de salud pública requiere dar cuenta de las consecuencias que genera en la vida de los individuos, particularmente en niños y adolescentes, quienes son altamente susceptibles a efectos adversos.2 Lo anterior se observa en los jóvenes que presentan trastornos de aniedad en edades tempranas, cuya salud mental puede verse comprometida si viven en contextos violentos.3
La exposición en adolescentes a ciertos eventos de vida que son potencialmente traumáticos (EPT) generan daños a la salud mental como sufrimiento psicológico grave, episodios depresivos mayores, pensamientos y tentativas suicidas, consumo excesivo e intensivo de alcohol, miedo, ansiedad, uso de sustancias, problemas de conductas delictivas y violentas, acting out, problemas de apego, trastornos de la alimentación, comportamiento de internalización y experiencias de vida negativas posteriores.4,5,6,7 La población infantil que experimenta sucesos traumáticos extremos puede llegar a desarrollar algún problema neuropsiquiátrico crónico. Este resultado es consecuencia de la interacción de distintos factores y puede afectar su funcionamiento emocional, académico y social.8
En particular, los EPT pueden producir trastorno por estrés postraumático (TEPT) que, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), se caracteriza por síntomas psicológicos de evitación de estímulos relacionados con el EPT, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo, así como alteraciones importantes de la alerta y reactividad asociadas con el EPT.9 En personas de 24 países recientemente expuestas a estos eventos (muestras retrospectivas representativas) se asoció el TEPT con variables predictoras: sociodemográficas, de la experiencia traumática y trastornos mentales previos.10 La identificación de estas variables en poblaciones específicas puede ser de utilidad para diseñar programas de intervención del TEPT y otras respuestas psicopatológicas.6,10
La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica del año 20023 reportó que la ocurrencia de EPT al menos una vez en la vida es de 68% en población adulta mexicana, con experiencias más frecuentes de violencia familiar, de pareja y comunitaria.11 Además, se estimó que 1.9% desarrolló TEPT alguna vez en su vida y 0.4% durante el último año, con altos niveles de discapacidad (tercer lugar en costo social, después de la depresión y la fobia social).12 De acuerdo con la Encuesta Mexicana de Salud Mental Adolescente del año 2005, 68.9% de los residentes de entre 12 y 17 años de la zona metropolitana de la Ciudad de México había vivido un EPT; los más comunes fueron muerte súbita e inesperada de un familiar, ser testigo de violencia doméstica y estar involucrado en un accidente grave, con una prevalencia de TEPT de 1.8%, predominantemente en mujeres.13
Los resultados de ambas encuestas sugieren una baja prevalencia de TEPT en relación con la alta ocurrencia de EPT; sin embargo, existe una cantidad de personas que experimentan los discapacitantes síntomas de TEPT, pero que no alcanzan un umbral clínico.14 En adultos sobrevivientes del terremoto en Chile en 2010, 41.5% de quienes no alcanzaban el diagnóstico de TEPT manifestaron síntomas del trastorno.15 En niños se espera que la recuperación natural de un EPT sea durante los primeros meses (etapa aguda) y aquéllos que no lo hacen pueden presentar algunos síntomas del trastorno de acuerdo con los criterios del DSM.16 La necesidad de estudiar la ocurrencia de EPT en la vida de jóvenes estudiantes es imprescindible para detectar posibles trastornos postraumáticos. Es importante enfocarse en sectores sociales con exposición a violencia familiar y comunitaria, así como en otros hechos no deliberados que, sin intención de causar daño (accidentes y desastres), lo hacen cuando son percibidos amenazantes para la integridad y continuidad de la vida.11,17,18
El Estado de México es la entidad más poblada del país y presenta altos niveles de violencia.19 En 2016 registró la mayor incidencia delictiva nacional por los delitos de homicidios (culposos y dolosos), secuestros, extorsiones y robo de vehículos.20 Desde 1985 está en los primeros 10 lugares de tasas de defunciones femeninas con presunción de homicidio.21 Dos de sus municipios, Luvianos y Tlatlaya (colindantes con Michoacán y Guerrero), son considerablemente violentos principalmente por la presencia de grupos de crimen organizado.22 Otro municipio, Ecatepec de Morelos (colindante con la Ciudad de México), se ubicó en 2015 en el noveno lugar nacional de los delitos de homicidio, secuestro, violación, lesiones, robo con violencia y extorsión.23
El presente trabajo tiene como objetivos estimar en una muestra de estudiantes de los municipios mencionados la ocurrencia EPT alguna vez en la vida; medir la sintomatología postraumática subumbral, entendida como el conjunto de respuestas físicas, psicológicas y sociales derivadas de un EPT18 entre aquellos estudiantes que señalaron alguno con repercusión actual y, finalmente, asociar la sintomatología con variables sociodemográficas y de ocurrencia del suceso.
Material y métodos
Estudio transversal analítico
Fueron seleccionadas por conveniencia tres escuelas preparatorias ubicadas en los municipios de Luvianos, Tlatlaya y Ecatepec, de las que se eligieron 1 436 hombres y mujeres inscritos en los turnos matutino y vespertino durante el periodo 2015-2016. Las autoridades de los planteles aprobaron el estudio y coordinaron a los orientadores escolares, quienes reunieron a los estudiantes una semana antes de la aplicación para explicarles su participación mediante la lectura del consentimiento y asentimiento informados (aprobados por el Comité de Investigación y Ética del Centro de Investigación en Ciencias Médicas de la Universidad Autónoma del Estado de México), para que lo comentaran y completaran con sus padres, y lo entregaran el día de la aplicación del instrumento. Al final, 1 000 estudiantes participaron contestando el instrumento (figura 1) en un solo día (duración aproximada de una hora), supervisados por dos psicólogos capacitados por grupo y con supervisión simultánea para asegurar la voluntariedad y el manejo confidencial de los datos recabados.
Instrumento
El cuestionario contiene una sección de datos demográficos y la Escala para Estrés Postraumático en Universitarios Mexicanos (EEPUM),18 la cual indaga la exposición a EPT alguna vez en la vida, y pregunta por aquel EPT que aún tiene repercusiones en la actualidad y por los síntomas de TEPT subumbral durante el último año relacionados con el EPT elegido, en términos de ocurrencia y frecuencia. La escala se compone de cinco factores (que incluyen los síntomas de los criterios B-E del DSM-5): 1) evitación de tipo embotamiento emocional; 2) reexperimentación de tipo fisiológica; 3) evitación de tipo alejamiento; 4) hiperactivación y 5) reexperimentación de tipo cognitiva, con valores de confiabilidad interna que van desde α=0.71 (factor 4) hasta α=0.96 (factor 1). La EEPUM es un instrumento de tamizaje que no indaga los criterios F (duración), G (malestar o deterioro) o H (exclusiones orgánicas) del DSM-5,9 por lo que sólo permite detectar síntomas de TEPT subumbral, sin precisar el diagnóstico completo.
Descripción de variables
Ocurrencia y edad de EPT. Ante la lista de 31 EPT (además de “otro, especifique”) de la EEPUM, se instruye: “Marca con una X el recuadro que represente tu situación especificando la edad en la que ocurrió”. Para cada EPT se creó una variable indicadora 0/1.
Suceso con repercusión actual. En quienes dijeron haber vivido al menos un EPT, se instruía: “Escoge el suceso que consideres más impactante, afectando aún tu bienestar y seguridad actual.”
Síntomas de TEPT subumbral. Quienes eligieron un suceso con repercusión actual, respondieron la frecuencia de cada síntoma (58 reactivos) con la instrucción: “A partir del suceso anteriormente descrito responde si en el último año te han ocurrido las sensaciones, emociones, pensamientos y/o comportamientos siguientes. Marca con una “X” el recuadro de la derecha correspondiente, usando las opciones de respuestas: 0=nada, 1=algunas veces, 2=una vez al mes, 3=una vez a la semana y 4=diariamente”. Con estos reactivos se creó, por factor y para la escala total, una variable de frecuencia de sintomatología postraumática, promediando las frecuencias de los ítems correspondientes (rango 0-4), además de una variable dicotómica para identificar la presencia de cualquiera de los síntomas y otra variable dicotómica para identificar a los que reportaron la presencia de por lo menos un síntoma en cada uno de los cinco factores.
Predictoras sociodemográficas: se incluyeron las variables sexo (hombre/mujer); municipio (Luvianos/Tlatlaya/Ecatepec) y rango de edad actual24 (14-15, 16-17 y 18-23 años).
Predictoras de ocurrencia del suceso:25,26,27número de EPT (sólo uno; 2-4; 5-7, y 8-17) y ocurrencia del suceso con repercusión actual antes de la adolescencia (12 años o menos; 13 o más).24 Con preguntas estímulo se describieron las características asociadas con el suceso: tipo del lugar donde ocurrió (abierto/cerrado); cambios percibidos (sí/no), gravedad percibida (de 1 a 5, baja; de 6 a 10, alta) y personas acompañantes (familiares/conocidos/desconocidos/solo).
Análisis estadísticos
En principio, se calculó en la muestra total el porcentaje y la edad promedio de ocurrencia de cada EPT, realizando comparaciones de porcentajes por sexo, municipio y grupo de edad por medio de la prueba de ji cuadrada (o exacta de Fisher). Posteriormente, entre aquéllos que reportaron un EPT con repercusión actual se calcularon medias y desviaciones estándar para la frecuencia de sintomatología, así como porcentajes para expresar la prevalencia de la presencia de cualquier síntoma y la presencia de al menos un síntoma en todos los factores.
Finalmente, se calculó la magnitud de la asociación entre las variables explicativas y la frecuencia y presencia de síntomas por medio de modelos de regresión bivariados y múltiples. Para la frecuencia de síntomas se empleó regresión cuantílica con el percentil 50 y errores estándar robustos (debido a que la falta de normalidad de los residuos y de homocedasticidad impidieron ajustar adecuadamente modelos de regresión lineal), reportando los coeficientes y sus intervalos de confianza a 95%, que pueden interpretarse como diferencias de medianas. En el análisis de la variable presencia de al menos un síntoma en cada uno de los factores, se emplearon modelos de regresión logística, con lo que se reportaron las razones de momios (RM) con IC95%. El modelo múltiple, ajustado por todas las variables explicativas, presentó bondad de ajuste adecuada (ji cuadrada de Hosmer-Lemeshow=4.7; 8 g.l.; p=0.676) y sin indicaciones de colinealidad (VIFmax=2.9). La significancia estadística fue evaluada con p<0.05. Los análisis se realizaron en el paquete SPSS versión 22 y Stata 13.1.
Resultados
De 1 000 estudiantes que participaron en el estudio, 80% había experimentado un EPT y, entre estos, 79% (634/802), con edad promedio de 16 años, eligió alguno con repercusión actual (figura 1); 56.4% eran mujeres y 50.1% de Ecatepec. El promedio de EPT experimentados fue de 2.95, ocurridos en una media de 13 años. La ocurrencia de cada EPT está representada en el cuadro I, donde los más reportados son muerte inesperada de personas cercanas (40.7%), accidentes y diversos tipos de violencia. En contraparte, los dos sucesos menos reportados están relacionados con la pérdida de la libertad. Se observan algunas diferencias estadísticamente significativas por sexo; por ejemplo, en paliza por parte de otra persona, fue más experimentado por hombres (5.8%) que en mujeres (3.1%); p<0.001. Por municipio y rango de edad, llama la atención asaltado/amenazado/a con un arma, más frecuente en Ecatepec (17.8%) que en Luvianos (2.4%) o Tlatlaya (1.2%); p<0.001; esto más frecuente en jóvenes de 16-17 años (13.33%) que en los de 14-15 (4.5%) y 18-23 (3.6%); p<0.001.
Cuadro I Ocurrencia de eventos potencialmente traumáticos en una muestra de estudiantes (n=1 000) de tres escuelas preparatorias del Estado de México, 2016
Notas:
* Conducta suicida, autolesiones, ser captado en la escuela fumando mariguana, golpear a hermana, temblor, convulsión e infidelidad parental
‡ El estadístico de ji cuadrada es significativo en el nivel .05
§ Más de 20% de las casillas de la subtabla han esperado recuentos de casilla menores que 5. Los resultados del ji cuadrado podrían no ser válidos
# El recuento de casilla mínimo esperado en esta subtabla es menor que uno. Los resultados de ji cuadrada podrían no ser válidos
EPT ordenados por porcentaje de ocurrencia (de mayor a menor)
Quienes eligieron un evento con repercusión actual (n=634) tenían 16.2 años y experimentaron una media de 3.9 sucesos a los 12.3 años, en promedio. En el cuadro II se muestran la frecuencia y la prevalencia de sintomatología. La frecuencia general fue de 0.60 (es decir, más cercana a “algunas veces al año” que a “nada”), y varió entre los factores según el evento experimentado. En particular, las frecuencias más altas se observaron en obligado/a a tener relaciones sexuales. Prácticamente todos los estudiantes (97%) con un EPT con repercusión actual experimentaron al menos un síntoma, en tanto que 45% reportó al menos un síntoma en todos los factores.
Cuadro II Frecuencia y prevalencia de sintomatología de estrés postraumático según el evento elegido con repercusión actual (n=634). Estado de México, 2016
Notas:
Los siguientes sucesos no fueron reportados por los encuestados: miembro de las fuerzas de paz, o colaborador/a humanitario/a en una zona en guerra o en un lugar donde hubiera una situación de terror entre la población; tortura y secuestro.
* Puntuaciones superiores a la media general
EPT ordenados por porcentaje de ocurrencia (de mayor a menor)
La asociación de sintomatología general con las variables explicativas se observa en el cuadro III. Se detectaron diferencias estadísticamente significativas de la mediana de frecuencia entre las mujeres (0.55) y los hombres (0.31), así como en la multiplicidad de eventos (≥5), notar cambios a partir de lo ocurrido y percibir gravedad alta del suceso. Los modelos de regresión cuantílica bivariada y múltiple coinciden en las mismas variables. La presencia de sintomatología, de acuerdo con el modelo múltiple, se asocia con ser mujer, ser de Tlatlaya, haber vivido dos o más EPT y percibir cambios a partir del suceso elegido (cuadro III).
Cuadro III Nivel de sintomatología de estrés postraumático en una muestra de estudiantes que eligieron un evento con repercusión actual (n=634). Estado de México, 2016
Notas:
Med: mediana; RIC: rango del intercuartil
* Modelos de regresión cuantílica
‡ Modelos de regresión logística
§ Nivel de significancia <.05
# Nivel de significancia <.01
& Nivel de significancia <.001
Discusión
Ocho de cada diez estudiantes reportaron haber vivido algún EPT en su vida, situación superior a la reportada en la Encuesta Mexicana de Salud Mental Adolescente (68.9%).13 La mayor frecuencia coincidió con lo encontrado previamente en población mexicana (muerte inesperada de personas cercanas)11,13,18,28 y se mantuvo también en ese lugar para aquellos con alguna repercusión en el momento del estudio. En ese mismo grupo prácticamente la mitad presentó al menos un síntoma en cada uno de los factores. Secuestro y tortura fueron los menos reportados, y destaca que estos hechos de violencia extrema no fueron elegidos con repercusión actual.
En estudiantes que aún viven repercusiones se observaron síntomas postraumáticos con mayor frecuencia en el evento de mayor potencialidad para desarrollar un TEPT:29Obligado/a a tener relaciones sexuales, el cual se ha asociado con tentativa suicida, independientemente del sexo, educación o edad.4,11,13 Las repercusiones psicológicas pueden manifestarse muchos años después de ocurrido el EPT,30 lo cual puede estar sucediendo en los participantes ya que aproximadamente la mitad de quienes dijeron haber experimentado el hecho, inflingido por un familiar, a los doce años en promedio, negaron repercusión actual. No se presentaron diferencias estadísticas en su frecuencia según el municipio, aunque Ecatepec ha presentado un número de víctimas por violación superior a la media nacional (sobre Luvianos y Tlatlaya no existe este informe por tener menos de 100 000 habitantes).23
Testificar muertes o guerras se presentó mayormente en jóvenes luvianenses, cuya sintomatología manifestada es similar a la experimentada por poblaciones participantes en guerra: evitación de recordatorios internos (pensamientos, sentimientos o sensaciones físicas) así como alteraciones negativas en las cogniciones y del estado de ánimo asociados.9Eventos de participación en guerra y lastimado a alguien a propósito, en conjunto, representaron 3.2%; fueron experimentados entre los 13 y 16 años en promedio, lo cual evidencia la necesidad de llevar a cabo lo expuesto en la Convención de los Derechos del Niño (CDN):31 evitar la participación de niños y adolescentes en actividades ilícitas y elaborar un programa nacional para prevenir y atender todo tipo de violencia contra esta población.
En Ecatepec, donde la tasa de delitos en adultos es la más frecuente del estado (robo o asalto en calle o transporte público, extorsión y amenazas verbales),21,23,32 los estudiantes expresaron también amenazada su vida, más allá de las amenazas verbales, al ser asaltados con arma y recibir palizas por otras personas (entre los 13 y 14 años en promedio). Ambos eventos fueron más frecuentes para este municipio y también fueron más experimentados por hombres y por quienes tuvieron entre 16 y 17 años de edad actual. Los síntomas fueron de tipo evitativo y de recordatorios externos del evento; sin embargo, al estar constantemente expuestos a él (casa, calle, transporte público y parques) la sintomatología puede devenir en una victimización perpetuada o en la realización de algún delito relacionado.7
Los hombres experimentaron más sucesos externos/no interpersonales (por ejemplo, golpizas y accidentes) y las mujeres internos/interpersonales (como los relacionados al abuso sexual),30,33 lo cual coincide con reportes anteriores en población mexicana.11,13 La variable sexo resultó ser la que permaneció significativamente asociada con la sintomatología de estrés postraumático en el modelo múltiple: las mujeres presentaron frecuencias más altas que los hombres, independientemente de las demás variables. Las diferencias se han atribuido a la respuesta adaptativa de los sujetos frente al evento y, en particular, se ha planteado que las mujeres se disocian más que los hombres presentando desregulación emocional.8,30,33
Los presentes resultados sugieren poner más énfasis en la percepción subjetiva del suceso (gravedad y cambios percibidos), y demuestran que la evaluación del evento varía según la comprensión y posterior afrontamiento del mismo.26,27 La presencia de al menos un síntoma en todos los factores para el modelo múltiple se asoció con ser mujer, residir en Tlatlaya, vivenciar dos o más EPT y percibir cambios a partir de lo ocurrido. Las diferencias por sexo frente al trauma se han reportado en varios países: los niños tienden a internalizar lo que sienten después del evento, mientras que las niñas lo hacen antes y después, se culpan por lo sucedido y otorgan mayor valor a la amenaza.30
Los resultados de este trabajo están sujetos a varias limitaciones: 1) el diseño transversal retrospectivo puede ocasionar sesgos de recuerdo en los estudiantes, sobrerrepresentando los EPT más cercanos en el tiempo o de mayor impacto, o evitando el estudio de las trayectorias de evolución entre un EPT y la aparición (o desaparición) de síntomas de TEPT, además de evitar hacer inferencias causales sobre el papel de los factores estudiados; 2) el uso de un instrumento de cribado evita que se llegue a conclusiones sobre los determinantes de un TEPT completo; 3) la falta de informantes múltiples (por ejemplo, padres o hermanos) evita corroborar y establecer una relación directa entre los EPT y los síntomas de TEPT; 4) la muestra por conveniencia no permite generalizar los resultados a todos los estudiantes mexiquenses. Finalmente, predictores reconocidos en la literatura del desarrollo del TEPT (trastornos relacionados con EPT, depresivos o de ansiedad) no fueron considerados.
A pesar de lo anterior, los resultados obtenidos pueden ser útiles para plantear políticas que disminuyan la exposición a algunos de los EPT reportados y para intervenir tempranamente en la prevención de trastornos postraumáticos en población juvenil mexiquense, tanto a nivel municipal como estatal. Se sugiere realizar estudios prospectivos en poblaciones similares con miras a diseñar intervenciones futuras por especialistas capacitados de atención a la salud mental.
