Introducción

Según se ha establecido,^1,2,3 la susceptibilidad hacia el fumado involucra la ausencia de una fuerte convicción por parte de las personas jóvenes que no fuman, con respecto a no fumar en el futuro. Esta situación es dada por una diversidad de factores, entre ellos, que los jóvenes susceptibles son más proclives a ser influenciados por factores de orden social, como la exposición al fumado de personas significativas, la presión que se ejerce mediante estrategias publicitarias y la utilización de artículos promocionales o signos externos de la industria.

A nivel mundial, la prevalencia de susceptibilidad se ha establecido en 12.5% (7.2% hombres y 5.3% mujeres), es decir, uno de cada doce jóvenes no fumadores posee un riesgo comparativamente superior de llegar a ser fumador. Veeranki y colaboradores⁴ determinaron que, independientemente del sexo, la exposición al fumado paterno o al de los amigos, así como el fumado pasivo y la exposición a la promoción de la industria del tabaco, constituían elementos que aumentaban la susceptibilidad. Por otra parte, la educación contra el fumado en la escuela, así como el apoyo a las políticas de ambientes libres de humo, se asociaban principalmente con una disminución de la susceptibilidad a fumar entre las mujeres.

Durante la década de los años ochenta se emitieron en Costa Rica varios decretos, los cuales pueden considerarse avanzados para su época. Estos pretendían restringir el uso de tabaco mediante limitaciones a la publicidad y al consumo en espacios de trabajo, lo que parcialmente se reflejó en el hecho de que en 1987 se detectaran niveles de prevalencia relativamente bajos (21.7%), comparados con el promedio mundial.⁵

Después de un largo proceso de negociación, el 1 de marzo de 2003 se aprobó a nivel mundial el texto del Convenio Marco para el Control de Tabaco (CMCT) de la Organización Mundial de la Salud, y se acordó ponerlo a consideración de la Asamblea Mundial en mayo del mismo año. Costa Rica firmó el Convenio el 23 de julio de 2003 (Decreto No. 34705), mediante la respectiva aprobación por parte de la Asamblea Legislativa.

El 22 de marzo de 2012, se aprobó la Ley No. 9028 “Ley general de control de tabaco y sus efectos nocivos en la salud”. Un dato importante es que después de su aprobación en segundo debate, un evento único en la historia costarricense, la Ley fue a consulta constitucional, presentada por diez diputados; sin embargo, esta intención de desechar el proyecto fracasó tras esta consulta, lo que bien puede entenderse como una interferencia más de la industria. El 27 de junio de 2012 la Sala constitucional rechazó la acción de inconstitucionalidad del proyecto, indicando que la Ley 9028 tiene como objetivo establecer las medidas necesarias para proteger la salud de las personas de las consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco, derecho que está por encima de cualquier interés económico comercial o empresarial y que, por tanto, no contiene roces de inconstitucionalidad.

El 26 de junio de 2012 se aprobó el Reglamento de la Ley General de Control de Tabaco y sus Efectos Nocivos para la Salud No. Nº 37185-S-MEIC-MTSS-MP-H-SP. En la figura 1 se aprecian eventos relevantes en torno a las políticas sobre tabaco y al CMCT, así como la evolución de algunos indicadores sobre tabaco e interferencias de la industria.

Figura 1 Línea de tiempo de eventos significativos en el control del tabaco, Costa Rica, 1985-2015 

Por lo tanto, es importante anotar que esta investigación tiene como objetivo fundamental identificar los factores asociados con el tabaquismo, la susceptibilidad y la adicción en jóvenes de 13 a 15 años, para determinar condiciones de riesgo y posibles intervenciones desde las políticas sobre tabaco en Costa Rica.

Material y métodos

Resultados

Como se muestra en el cuadro I, las muestras de cada año en la distribución de los estudiantes por nivel educativo, éste último utilizado como denominador, revelan una mayor concentración de estudiantes en 7º año, mientras el resto del conjunto se reduce en los niveles superiores.

Cuadro I Distribución porcentual de la muestra, según variables demográficas, de consumo, susceptibilidad y adicción, por año de realización del estudio. Costa rica, 1999, 2002, 2008 y 2013 

Nota: elaboración propia con base en las cuatro rondas de la Global Youth Tobacco Survey

Como se indicó con anterioridad, los niveles de consumo locales son inferiores a los de otros países en el continente, así como la reducción observada del mismo, el cual, para el caso costarricense, es de grandes proporciones, en especial si se comparan los datos de 2013 con los de 1999 (OR: 0,22) (figura 2).

Figura 2 Prevalencia de consumo actual de tabaco. Costa Rica, 1999, 2002, 2008 y 2013 

La susceptibilidad de los no fumadores de 13 a 15 años, la cual fue igual a 23.4% en 2010⁶ en la Región de las Américas, disminuyó en Costa Rica de 18.4% en 1999/2002 a 12.3% en 2008/2013. Con respecto al nivel local de adicción, se presentó un aumento mayor, cercano a 10 puntos porcentuales, al pasar de 33% en 2008 a 43% en 2013. Esta situación contrasta con el nivel de consumo actual que viene en claro descenso, lo cual estaría revelando la necesidad de promover acciones de intervención específicamente en estas áreas, las cuales son inexistentes en este momento.

La exploración de las variables independientes que explican el consumo actual, así como la susceptibilidad y la adicción, se realizó mediante modelos de regresión logística, cuyos resultados se resumen en el cuadro II.

Cuadro II Estimaciones de once indicadores de la GYTS y razones de disparidad por sexo. Costa Rica, 1999, 2002, 2008, 2013 

*OR: Razón de disparidad; año de referencia 1999, ajustada por edad

Fuente: elaboración propia con base en las cuatro rondas de la Global Youth Tobacco Survey (GYTS)

El consumo activo de cigarrillos está significativamente asociado, tanto en hombres como en mujeres, con el consumo en las amistades cercanas y con el de los padres. El fumado en las amistades también es relevante en la susceptibilidad, mientras que el consumo de los padres no lo es en la misma medida, aspecto que resulta notable en la determinación de la influencia de los amigos fumadores en comparación con los padres que también lo son. La existencia de ideas erróneas del tipo “fumar es menos peligroso a mi edad porque luego puede dejarse” se presenta con más frecuencia en los consumidores activos pero también en los que son susceptibles, lo cual remite a considerar la necesidad de reforzar este aspecto desde el ámbito educativo. Este mismo estudio, además, pone en relieve que las acciones llevadas a cabo desde el currículo, como el estudio de los efectos del consumo de tabaco, no han resultado tan efectivas, por lo que deberían replantearse en el corto plazo.

El impacto que tienen los amigos fumadores también es importante en el caso de los jóvenes adictos, particularmente los hombres, lo mismo que la cantidad de cigarrillos fumados diariamente. Acerca de esto último, cobra relevancia el hecho de que la adicción no necesariamente está asociada con el fumado de grandes cantidades de cigarrillos por día. En este estudio se ha podido comprobar que entre aquellos estudiantes que fuman o sienten deseos de fumar a primera hora de la mañana el consumo, aun de cantidades relativamente pequeñas, es perjudicial, pero lo es más cuando el fumado excede de seis cigarrillos diarios.

Lo anterior guarda relación con las medidas que ha desarrollado la OMS mediante el proyecto MPower acerca de la reducción de la demanda contenida en el CMCT. Como se muestra en el cuadro III, se ponen de manifiesto una serie de indicadores que resaltan las áreas que deben considerarse para el diseño de estrategias. En este sentido, sobresale la disminución significativa que ha experimentado la prevalencia de fumadores en el país, lo cual se considera un logro cuyo sostenimiento y eventual disminución deben orientar las propuestas de intervención especialmente a nivel preventivo.

Cuadro III Estimaciones de algunos indicadores del CMCT y razones de disparidad ajustadas por edad. Costa Rica, 1999, 2002, 2008 y 2013 

*OR: Razón de disparidad; año de referencia 1999, ajustada por edad

Fuente: elaboración propia con base en las cuatro rondas de la Global Youth Tobacco Survey

En cuanto al índice de susceptibilidad, el cual se basa en dos indicadores estándar, se ha presentado una disminución de 6% en uno de ellos (“¿En algún momento durante los próximos 12 meses piensa que consumiría tabaco?”). En el otro (“Si uno de sus mejores amigos le ofreciera un producto de tabaco, lo consumiría”), la reducción fue de 4%. No obstante, esto contrasta con el indicador asociado con las actitudes y percepciones, dado que ha aumentado significativamente la proporción de jóvenes que consideran que fumar ayuda a las personas a sentirse cómodas en las reuniones sociales, al duplicar, en un periodo de catorce años, el porcentaje de personas que así opinaron. Asimismo, la proporción de jóvenes a quienes se les ha negado la venta de cigarrillos debido a su edad es más del doble en 2013 en comparación con 1999.

En relación con los indicadores asociados con la exposición al humo producido tanto por los padres como por los amigos, se observa una reducción cercana a 50% en el número de personas que respondieron estar expuestas. Frente a esto, en 2013 resultó menor la proporción de jóvenes que consideraron la nocividad del fumado pasivo (94% en 1999 contra 83.6% en 2016). Por otra parte, la última encuesta mostró un aumento en la percepción vinculada con la dificultad para abandonar el hábito de fumar (57.1% en 1999 y 71.9% en 2013), así como un aumento en el porcentaje de jóvenes que buscaron ayuda o asesoramiento para dejar de hacerlo (22.6% en 1999 a 41.1% en 2013).

En relación con los contenidos del currículo escolar, se ha mantenido relativamente estable la proporción de jóvenes (entre 21 y 35%) que recibieron alguna clase donde se analizaron las razones por las cuales las personas de 13 a 15 años fuman. Esto sugiere la necesidad de reforzar el currículo en este sentido.

Aunado a esto, la exposición de los jóvenes a la publicidad y a la promoción de productos de tabaco en 1999 fue excesiva (95.4%) en comparación con 2013; año en que se redujo considerablemente (57.3%). Esto pone de manifiesto que las acciones llevadas a cabo en esta materia han sido positivas, por lo cual es importante seguir desarrollándolas. Además, la cantidad de personas que poseen algún objeto con el logotipo de alguna marca de tabaco ha sido menor a lo largo del tiempo, lo cual es un elemento que impacta sensiblemente sobre la susceptibilidad y, consecuentemente, sobre la conducta de fumar.^7,8

Discusión

De acuerdo con los resultados de esta investigación, sobresale una importante reducción en la prevalencia del consumo de tabaco, cuya explicación más plausible estriba en los lineamientos de política pública desarrollados en Costa Rica desde mediados del decenio de los años ochenta, y con más fuerza a partir de la entrada en vigor del CMCT y su ratificación en 2008, así como la promulgación de la Ley en 2012.

Entre los factores antes citados, cabe destacar también la importancia de las medidas impositivas aplicadas en los últimos años a los productos de tabaco y una fuerte censura social hacia la conducta de fumar, así como la eliminación de la publicidad en los medios de comunicación a partir del año 2002. Paralelamente, las estrategias de intervención en el currículo desde el ámbito educativo han ejercido una influencia, difícil de determinar de manera objetiva y precisa, que aún amerita correcciones y nuevas exploraciones.

En efecto, este estudio confirma la necesidad de continuar con los esfuerzos realizados en el desarrollo de estrategias preventivas que permitan una mejor comprensión e interiorización por parte de los jóvenes de las consecuencias del tabaco y una erradicación de los mitos asociados con los efectos positivos que tendría el mismo, con el fin de continuar la disminución en la susceptibilidad de estos jóvenes. Paralelamente, deben implementarse estrategias de cesación efectivas para aquellos jóvenes consumidores y, especialmente, para quienes cuentan con una condición de dependencia, terreno de muy escaso desarrollo en Costa Rica. Merece atención especial la exploración y análisis de los indicadores según el sexo, dado el mayor nivel de susceptibilidad encontrado en el grupo femenino.

De manera similar, se rescata en este estudio la importancia de los pares y de los progenitores como modeladores de la conducta de fumar, al encontrarse mediante los tres estudios de regresión el impacto de dicho modelaje sobre las características exploradas (consumo, susceptibilidad y adicción).

Como limitación principal del estudio, es importante destacar que los datos corresponden a una visión exploratoria del problema de tabaquismo en jóvenes pero de manera restringida, en virtud de la posible la existencia de endogeneidad en algunas de las variables consideradas y dado que no se han tomado en cuenta estudiantes con edades fuera del rango de 13 a 15 años, ni personas fuera del sistema educativo. En este sentido, no es posible inferir causalidad de los factores incluidos en los análisis descriptivos ni en las regresiones logísticas, y los presentes resultados deben ser interpretados como asociaciones estadísticas.

De acuerdo con el objetivo de este trabajo, los resultados expuestos acentúan la importancia de dar continuidad a este estudio mediante la promoción del desarrollo de nuevas rondas de la GYTS en los años venideros, lo cual permitirá evaluar la implementación e impacto de las medidas MPower y hacer propuestas de solución correspondientes y actualizarlas para cada momento histórico. Además, se sugiere la necesidad de considerar en futuros estudios indicadores relacionados con el impacto de las políticas impositivas en precios e impuestos, así como aquellas relacionadas con la accesibilidad a los productos de tabaco, hoy ampliamente promovida por la industria tabacalera.