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Introducción
A raíz de los desastres ocurridos el 7 y el 19 de septiembre de 2017, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz fue comisionado por la Secretaría de Salud (SSa) para coordinar la respuesta a la atención a la salud mental de las personas afectadas y para diseñar el Programa de Atención a la Salud Mental y Psicosocial en Situaciones Críticas y Desastres, con la finalidad de integrarlo al Programa de Acción de Urgencias Epidemiológicas y Desastres, de la SSa. De esta forma, se busca que la atención a la salud mental forme parte integral y permanente de las acciones que la SSa despliega ante situaciones de desastres. Para lograr estos objetivos, resulta necesario definir la estructura institucional que asegurará la sostenibilidad del programa y permitirá que la atención a la salud mental en situaciones de desastres sea liderada y organizada por la Secretaria de Salud, en coordinación con el Centro Nacional de Prevención de Desastres (Cenapred).
Este documento relata la experiencia de trabajo del Programa, describe sus principios y propone una serie de lineamientos para las políticas públicas. Se busca organizar la respuesta formal y coordinar la respuesta altruista de la sociedad civil, lo cual permitirá una mejor atención a las necesidades de las personas.
Los terremotos son desastres naturales relativamente frecuentes en México. Según el Cenapred, dos terceras partes del país tienen un riesgo sísmico significativo.1 Los eventos que detonaron la tarea arriba mencionada fueron dos sismos con características particulares por su intensidad. El primero de ellos ocurrió en Oaxaca y Chiapas: un sismo de 8.2 en la escala de Richter, el de mayor intensidad registrado en el país en los últimos 100 años, con casi un millón de damnificados, 78 muertes en Oaxaca,2 16 en Chiapas y 58 367 viviendas con daño total o parcial.3
El segundo evento ocurrió el 19 de septiembre de 2017. Se reportó un sismo con una magnitud de 7.1 localizado en el límite entre los estados de Puebla y Morelos. Sus daños se extendieron en ambos estados y en la Ciudad de México (CDMX), y dejaron un gran número de damnificados y repercutieron hasta en 10 000 inmuebles, de los cuales 500 presentaron daño estructural, que imposibilita su ocupación.4
Se ha observado que la pérdida de los bienes materiales ocasionada por desastres naturales tiene efectos importantes en la salud mental y que éstos se pueden extender por meses o años tras la catástrofe.5
Entre los daños que sufre la población expuesta a un sismo, como a otros desastres naturales, destacan los desórdenes psiquiátricos, tanto a corto como a largo plazo, cuya manifestación depende del grado de exposición al evento, de experiencias previas y de factores relacionados con la respuesta frente a éste. Incluyen estrés agudo y crisis de ansiedad en las primeras horas; tristeza, duelo y nerviosismo en el primer mes; trastorno por estrés postraumático (TEPT), depresión y abuso de sustancias en los 2 a 3 meses siguientes, y depresión y riesgo suicida entre los 3 y 12 meses. Se suma la necesidad de dar atención a las personas que ya padecen una enfermedad mental y se descompensan o se enfrentan al desabasto de sus medicamentos.
La evidencia actual muestra que la intervención psicológica temprana ayuda a mitigar las consecuencias negativas en la salud mental de la población afectada después de un desastre natural. Además, se recomienda llevar a cabo las evaluaciones de forma grupal, en lugar de hacerlo con un enfoque exclusivo en el individuo.6
Se ha visto también que recuperar las condiciones sociales y económicas de vida genera un impacto de igual o mayor medida en la protección de la salud mental que las intervenciones médicas o psicológicas individualizadas a corto plazo, y que ayudar a las comunidades afectadas en la reconstrucción y la mejora económica de la zona dañada disminuye la carga psicopatológica.7
Antecedentes
Eventos naturales y necesidades de atención a la salud mental
Para evaluar el impacto de los desastres se puede recurrir a estudios de poblaciones directamente afectadas y a encuestas de población. Entre los primeros está el estudio del entonces Instituto Mexicano de Psiquiatría, ahora Instituto Nacional, y la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, que evaluó el impacto del sismo de 1985,8 de acuerdo con el cual, en 32% de 524 sujetos evaluados, se diagnosticó trastorno por estrés postraumático (TEPT). Un segundo estudio efectuado en una muestra de 641 personas en albergues de la Ciudad de México en el que 96% había sufrido pérdidas materiales, 28% de familiares y amigos y 8% había quedado atrapado, se encontró que 28% sufrió TEPT; 18%, ansiedad generalizada y 14%, estados depresivos. Una investigación realizada por la Facultad de Medicina reportó síntomas de descompensación en 18% de la muestra y descompensación severa en 9.5 por ciento.9
Los estudios en población general muestran que la exposición a estos eventos es común. Los resultados de la Encuesta Mundial de Salud Mental efectuada en 24 países muestran que 7.7% de las personas mayores de 18 años estuvo expuesto a desastres naturales.10 En México, la exposición a desastres alcanzó a 13% en la población nacional urbana de entre 18 y 65 años.11 Esta encuesta también encontró que la exposición a estos eventos se asoció con probabilidades significativamente más altas de ansiedad y trastornos del estado de ánimo en el año del desastre (1.4; IC95% 1.3-1.6).12 Las probabilidades de intentos suicidas fueron 1.3 (IC95% 1.0-1.6) veces más altas entre las personas expuestas a desastres en comparación con las no expuestas.13
En México, la prevalencia de TEPT ante desastres alcanzó 2.3%.11 Un estudio realizado en población adolescente de entre 12 y 17 años a través de una encuesta de hogares de la Ciudad de México y zona metropolitana encontró que 3.6% de los hombres y 2.6% de las mujeres que habían estado presentes en un desastre reportaron TEPT.14
En la literatura internacional, los estudios que se centran en la población afectada por eventos naturales documentan TEPT y depresión.15,16 La prevalencia del TEPT estimado para desastres naturales varía entre 2.3% en personas no desplazadas expuestas a terremotos y 40% entre quienes fueron desplazadas.16,17 Por otro lado, en un análisis de terremotos, se encontró que el género, el nivel educativo, el daño a la casa, el duelo, las lesiones corporales y la muerte fueron los principales factores de riesgo.16
La depresión mayor también se relacionó con la pérdida de un pariente, propiedad o trabajo en personas que sobrevivieron a desastres naturales.18 Asimismo, algunos estudios muestran un aumento del riesgo de abuso de sustancias.15,19
Los factores de riesgo para que la población expuesta a desastres desarrolle un trastorno mental incluyen nivel de exposición al evento, trastornos mentales previos, características de la personalidad, edad más joven, bajo nivel socioeconómico (SES), nivel educativo y estado de grupo minoritario.15,16,17,19 El apoyo social es un factor protector,15,20 mientras que el género femenino es un factor de riesgo.20 La prevención de esta problemática y la atención a sus complicaciones son consideradas prioritarias por el país y los organismos internacionales encargados de generar planes de acción y líneas de buenas prácticas.
Debido a la relevancia que tienen las redes de apoyo y a que las intervenciones comunitarias favorecen una reconstrucción material y social, para la atención a la salud mental en casos de desastre se ha recomendado un abordaje escalonado y basado en el trabajo psicosocial y comunitario a fin de restablecer el tejido social, procurar la autogestión de la población y fortalecer los mecanismos de resiliencia de la comunidad.21
La experiencia en México asociada con los sismos de 2017: la respuesta inmediata
Con el fin de generar una respuesta, se desarrolló un plan de acción con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Éste sigue un abordaje psicosocial y escalonado, con el objetivo de prestar atención a la población de acuerdo con las necesidades y complicaciones en salud mental, que emergen en cada una de las etapas que siguen a un desastre.
Para el desarrollo del plan, se trabajó en red con distintos actores que prestaron atención a las poblaciones afectadas, como las instituciones de salud, instituciones académicas, asociaciones profesionales, organizaciones de la sociedad civil y los organismos internacionales.
En una primera etapa, se hizo un diagnóstico para cada una de las entidades evaluadas (Cuidad de México, Puebla, Morelos, Chiapas y Oaxaca). Para ello, se empleó una metodología participativa que integró entrevistas con actores clave, visitas a las comunidades afectadas y reportes que proporcionaron las distintas instituciones. La información se concentró y analizó de acuerdo con las categorías propuestas en el documento Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades de Salud Mental (EDAN Salud Mental).22
Entre las acciones de prestación de servicios de salud mental por parte de las SSa, se encontró que todos los estados organizaron brigadas de ayuda y ofrecieron atención gratuita en servicios de salud a quienes padecían estrés agudo, crisis de ansiedad y cuadros previos descompensados. Se impartieron capacitaciones al personal de salud y se hicieron intervenciones en escuelas y con los niños de la comunidad que no podían asistir a clases. También se prestó apoyo a brigadistas y en el entorno laboral.
Hubo un papel muy activo y relevante por parte de organizaciones humanitarias internacionales y nacionales, organizaciones de la sociedad civil e instituciones educativas, así como por parte de voluntarios no adscritos a ninguna institución.
Si bien en cada una de las entidades se pudieron detectar problemáticas particulares, el panorama que se delineó a través del diagnóstico permitió definir necesidades comunes a todos los Estados. La diferencia fundamental entre una región y otra se debe a la magnitud de la afectación, la capacitación del personal responsable de prestar los servicios de salud mental y la dificultad en el acceso a los servicios especializados.
Entre las principales problemáticas detectadas y comunes en todos los estados, se encontró que la prestación de servicios de salud mental y psicosocial se complicó debido a la participación de múltiples actores -incluyendo voluntarios- sin que existiese un consenso acerca de los procedimientos para la atención, el mecanismo para la toma de decisiones o la distribución de los recursos humanos. En el cuadro I se resumen las necesidades en materia de prestación de servicios de salud mental y psicosocial a las poblaciones afectadas.
Cuadro I Necesidades detectadas para la prestación de servicios de salud mental y psicosocial en las entidades más afectadas por los sismos de septiembre de 2017.*México
* Las necesidades se evaluaron en la Ciudad de México, Morelos, Puebla, Oaxaca y Chiapas
SSa: Secretaría de Salud
Plan de acción y desarrollo de la propuesta para el Programa Nacional de Atención a la Salud Mental y Psicosocial ante situaciones críticas y desastres
Después del diagnóstico, se buscó establecer aquellos mecanismos necesarios para dar continuidad a la prestación de servicios de salud mental en el mediano y largo plazo, así como los lineamientos operativos y metodológicos para desarrollar un Programa Nacional de Atención a la Salud Mental en Situaciones Críticas y Desastres con el acompañamiento de la OPS y a través de una colaboración interinstitucional. Lo anterior derivó en la formación de la “Red para la Atención de la Salud Mental en Casos de Desastre”, que incorpora a representantes de los estados afectados y a la mayor parte de las instituciones que participaron activamente en la respuesta.
Se busca que el Programa opere de manera permanente. Persigue, además, la atención a la salud mental y psicosocial de las poblaciones afectadas, el fortalecimiento de las capacidades estatales y federales de las instancias vinculadas a la atención a la salud mental, en preparación para una emergencia, y el establecimiento de un comité permanente de atención a la salud mental y psicosocial en situaciones críticas y desastres, que permita coordinar una respuesta nacional ante eventos críticos.
Las líneas de acción clave del Programa se eligieron con base en las recomendaciones de la OMS y la OPS plasmadas en la “Guía Técnica de Salud Mental en Situaciones de Emergencia”.23 De acuerdo con este manual, el plan de atención a la salud mental y psicosocial en situaciones de desastres incluye nueve acciones básicas (cuadro II).
Cuadro II Líneas de acción clave de la Guía técnica de salud mental en situaciones de emergencia de la OPS/OMS
* Las necesidades se evaluaron en la Ciudad de México, Morelos, Puebla, Oaxaca y Chiapas
SSa: Secretaría de Salud
Dentro del plan de acción escalonado se contempla que las necesidades de atención cambian dependiendo de la fase de la emergencia. En una primera etapa (primer mes) es primordial la prestación de primeros auxilios psicológicos, así como el desarrollo de planes orientados a la protección de la salud mental de las poblaciones vulnerables. Todas las personas que tienen un primer contacto con los damnificados deben recibir este entrenamiento. En esta fase también se inicia con los procesos de activación comunitaria, que seguirán a lo largo de todas las etapas.
En una segunda fase de atención se busca la detección oportuna y tratamiento del estrés agudo y duelo. También se vuelve prioritario disminuir el riesgo de problemáticas sociales. Finalmente, en la tercera etapa, se da continuidad a las acciones implementadas y se vuelve importante el tratamiento de aquellos sujetos que cursen con complicaciones, como TEPT, depresión, trastornos por consumo de sustancias y riesgo suicida.
La pirámide de una atención escalonada tendría en su base (plataforma comunitaria) los grupos de información y orientación; les seguirían los grupos psicoeducativos y de apoyo emocional con actividades grupales de niños y adolescentes y los grupos de ayuda mutua para manejo de problemas de alcohol y abuso de sustancias. En la plataforma del sistema de salud, estarían los servicios de atención primaria, los grupos terapéuticos y, en la cúspide, los servicios especializados para la atención de los casos más graves.24
Estas acciones deben incluir la capacitación de personas en primer contacto a fin de evitar secuelas patológicas del malestar de los afectados y hacer un buen manejo que minimice el riesgo de revictimizar. Las guías de primeros auxilios psicológicos son una herramienta útil.1,22,25,26 La capacitación de los médicos generales y del personal de salud (psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras) en la identificación y atención de salud mental y canalización de personas con complicaciones graves a servicios especializados debe iniciar temprano después del evento a fin de contar con el personal que se requerirá a partir de la segunda etapa. Las guías de la Organización Mundial de la Salud pueden apoyar esta tarea.27,28,29,30
Discusión y conclusiones
Los sismos del mes de septiembre de 2017 han tenido altos cosos en términos de vidas humanas y materiales. Las consecuencias adversas de estos desastres naturales son vigentes ya que muchos individuos aún están en riesgo de desarrollar trastornos mentales y continúan expuestos a importantes factores significativos de estrés.
La exposición a desastres naturales implica un riesgo elevado para el desarrollo de trastornos mentales, como TEPT y depresión, así como para la emergencia de problemáticas psicosociales. Sin embargo, esta probabilidad puede atenuarse a través de intervenciones que procuren la prestación de una atención psicológica oportuna, la protección de los grupos vulnerables, la detección y tratamiento oportuno de los individuos con trastornos mentales previos o emergentes y el reforzamiento de las redes sociales y comunitarias.
Los lineamientos internacionales establecen que la atención a la salud mental en situaciones de desastre se debe orientar hacia la prevención de las complicaciones en la salud mental y psicosocial, y recomiendan un enfoque escalonado y con énfasis importante en el trabajo comunitario.
Como respuesta a la encomienda por parte de la SSa, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, en colaboración con una amplia red de servicios y organizaciones internacionales y de la sociedad civil, y con el apoyo de la OPS, inició un proceso de diagnóstico y coordinación de la atención a la salud mental y psicosocial de las poblaciones afectadas en la Cuidad de México, Morelos, Puebla, Chiapas y Oaxaca.
Se encontró que, como respuesta al sismo, múltiples actores participaron en acciones como la formación de brigadas de atención, capacitación, intervenciones comunitarias y atención a grupos vulnerables, incluyendo niños, niñas, adolescentes, cuidadores y personal de salud.
Dentro de las problemáticas detectadas, destaca que la carencia de lineamientos comunes evitó que la atención a la población por parte de los múltiples actores se realizara de forma coordinada. Por otra parte, si bien se ha dado atención a la salud mental y psicosocial de las comunidades afectadas por parte de las SSa de los estados, una porción de esta tarea recayó en los organismos humanitarios y asociaciones civiles, la mayoría de los cuales ha finalizado su trabajo. Lo anterior supone el riesgo de que algunas de las poblaciones afectadas queden sin un sistema de atención continua.
Por otra parte, las intervenciones que favorecen la cohesión y empoderamiento comunitario han sido limitadas. Dado que las buenas prácticas reconocen que el trabajo comunitario es un elemento fundamental para la protección a la salud mental, resulta importante que los procesos de activación comunitaria continúen.
Existen ejemplos de modelos basados en la autoreconstrucción, que representan buenas prácticas de salud psicosocial y que, idealmente, deberían ser respaldados por los servicios de salud mental.
Las problemáticas y necesidades vigentes hacen evidente la necesidad de un Programa Nacional de Atención a la Salud Mental y Psicosocial ante Situaciones Críticas y Desastres, basado en las buenas prácticas internacionales, la etapa de la respuesta y las necesidades y recursos de cada entidad, el cual no sólo permita dar continuidad a la atención de las poblaciones afectadas por los sismos del mes de septiembre. Un programa nacional resulta esencial para que, en futuras contingencias, el sistema de salud opere en forma óptima y eficaz.
Junto con las ventajas que conlleva tener un plan estructurado para la acción, incluir la atención a la salud mental dentro del Programa de Acción de Urgencias Epidemiológicas y Desastres de la Secretaría de Salud representa una oportunidad para posicionar a la salud mental como un eje fundamental en la prestación de servicios de salud durante situaciones críticas y desastres.
