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Introducción
El consumo de tabaco es la causa de muerte prevenible más importante en el mundo. Cada año, a nivel global, mueren más de seis millones de fumadores, por lo que una reducción de la mitad del consumo, para 2025, podría evitar cerca de 180 millones de muertes en las siguientes décadas. La mayoría de los fumadores desean abandonar el consumo, pero sólo 15% de la población mundial dispone de servicios integrales para abordar la dependencia y lograr la cesación.1,2
La nicotina es una sustancia psicoactiva con alto poder adictivo.3Una vez que el fumador inhala el humo de tabaco, éste llega rápidamente al cerebro y se une a los receptores nicotínicos acetilcolinérgicos,4 que se encuentran en el circuito de recompensa, lo que induce la liberación de dopamina y produce una sensación de placer (reforzador positivo), determinante para el establecimiento de la dependencia física a la nicotina.5 La administración crónica de nicotina conduce a un aumento sustancial en el número de receptores nicotínicos, lo que representa una respuesta adaptativa a la desensibilización prolongada del receptor que interviene en el síndrome de abstinencia (reforzamiento negativo).6,7
La escala más utilizada para la evaluación de dependencia física es la de Fagerström para evaluación de la dependencia a la nicotina (FTND).8,9,10 Este instrumento fue desarrollado para fumadores diarios, al igual que el índice de intensidad de tabaquismo (HSI),11 la escala de dependencia al tabaquismo (CSD)12 y la escala del síndrome de dependencia a la nicotina (NDSS).13
Actualmente, se reconoce que la dependencia al tabaco es un fenómeno conductual multidimensional que involucra componentes psicológicos y sociales, además de físicos,14,15 cuya caracterización en el fumador resulta relevante para el diagnóstico clínico y el abordaje del tratamiento.16 En este sentido, se han desarrollado instrumentos como el cuestionario de Glover Nilsson (GN-SBQ), que explora aspectos cognitivos, sociales y conductuales de los fumadores17 y la escala de evaluación de la dependencia psicológica al tabaco (TAPDS), que ha sido validada en una muestra de 200 fumadores actuales mexicanos.18
En México, las guías de práctica clínica (GPC) para prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo consideran el algoritmo de tratamiento (psicológico-conductual o farmacológico) de acuerdo con la motivación, historia tabáquica y etapas de cambio, según Prochaska, y nivel de dependencia según FNDT.19,20 No obstante, la mayor parte de los fumadores mexicanos son fumadores ocasionales (62%)21 y existe poca evidencia sobre la efectividad de los tratamientos de acuerdo al patrón de consumo.*,22 Por esta razón, la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (Encodat) 2016 incorporó las escalas FNDT y TAPDS en su versión corta (TAPDSc).21
Los objetivos del presente estudio consisten en: a) caracterizar la dependencia física y psicológica al tabaco en fumadores considerando su patrón de consumo (diarios y ocasionales), y b) evaluar su asociación con los factores físicos, psicológicos y sociales. Los profesionales de la salud y los investigadores podrán beneficiarse de los resultados de este estudio dado que considera una muestra analítica con representatividad nacional, los patrones de consumo del fumador mexicano y el contexto que lo rodea, lo que les permitirá orientar el diagnóstico y consecuente tratamiento individualizado como lo establece el artículo 14 del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (CMCT-OMS),‡ que México firmó y ratificó en 2014.23,24,25
Material y métodos
Fuente de información y muestra analítica
La Encodat 2016 es una encuesta de hogares con muestreo probabilístico, polietápico y estratificado con representatividad nacional y estatal; con un tamaño de muestra de 56 881 individuos (adolescentes de 12 a 17 años y adultos de 18 a 65 años) y una tasa de respuesta de 74%. Se efectuó la encuesta en formato cara a cara, para explorar el consumo y se aplicó el formato de encuesta en audio autoaplicada asistida por computadora (ACASI) en preguntas sensibles. La encuesta contó con la aprobación de los comités de ética del Instituto Nacional de Psiquiatría y del Instituto Nacional de Salud Pública (Conbioética: 17CEI00120130424; Cofepris:13 CEI 17 007 36; FWA: 00015605). Los detalles metodológicos se pueden consultar en el reporte de la Encodat 2016.21
Para cumplir con los objetivos de este análisis se creó una muestra analítica de fumadores actuales adultos (n=7 348), de los cuales, 7 331 respondieron preguntas destinadas a evaluar la dependencia al tabaco y se seleccionaron factores físicos, psicológicos y sociales considerando el modelo conceptual para el abordaje de dependencia al tabaco propuesto por la Asociación Americana del Pulmón (anexo 1).26,27
Consumo de tabaco
Los fumadores actuales se definieron como las personas que reportaron fumar tabaco en los últimos 30 días. El patrón de consumo, diario y ocasional, se estableció considerando la frecuencia de consumo en el último mes: aquéllos que reportaron fumar todos los días (al menos un cigarro) fueron clasificados como fumadores diarios y aquéllos que no lo hacían diariamente se clasificaron como fumadores ocasionales. Estas definiciones consideran las recomendaciones establecidas por la OMS en el conjunto de Preguntas de Tabaco para Encuestas Nacionales (TQS, por sus siglas en inglés) del Sistema Global de Vigilancia Epidemiológica del Tabaco.28 Para el análisis se consideraron también las variables de la edad de inicio de consumo diario y edad de inicio por primera vez, aunque fuera una sola fumada.
Dependencia física a la nicotina
La escala de FTND evalúa la dependencia física a la nicotina mediante seis ítems que consideran la cantidad de cigarros consumidos, compulsión de uso y abstinencia. Los resultados se establecen en un rango de 0 a 10 puntos29 (anexo 2)26 y, para este análisis, se utilizaron los dos puntos de corte sugeridos por las GPC nacionales, categorizando la dependencia física a la nicotina en leve (0-3), moderada (4-7) y severa (8-10).19
Dependencia psicológica
La escala de TAPDSc se compone de ocho ítems que consideran la modulación emocional, imagen-personalidad, indiferencia y aceptación social. Su rango va de 0 a 24 puntos (anexo 3)26 y para este análisis se utilizaron tres puntos de corte caracterizando la dependencia psicológica en leve (0-7), moderada (8-13), severa (14-19) y muy severa (20-24).18
Factores asociados con la dependencia al tabaco
En los factores físicos se consideró sexo (mujer/hombre), grupo de edad (18/24, 25/44 y 45/65 años), consumo alto de alcohol (cinco o más copas una vez al mes para hombres y cuatro copas o más para mujeres)30 y consumo de drogas ilegales en el último mes (marihuana, cocaína, crack y alucinógenos, entre otras).21
La medición de malestar emocional se realizó mediante el cuestionario abreviado de Kessler (k6). Se preguntó a los encuestados qué tan a menudo (en los últimos 30 días) se sintieron nerviosos, sin esperanza, intranquilos, deprimidos, que todo costaba mucho esfuerzo o que no valían nada. Esta escala tiene un rango de 0 a 24 puntos (a mayor puntaje, mayor malestar emocional) y corresponde a una adaptación en español, del instrumento de 10 ítems (k10),31,32validada en la población mexicana.33
Los factores sociales considerados fueron estado civil (con/sin pareja), ocupación (con/sin empleo), escolaridad (primaria o menor, secundaria, bachillerato y universidad o más) e índice de bienestar, el cual se construyó a través de un análisis de componentes principales sobre los bienes en el hogar del encuestado y está expresado en quintiles, siendo el primer quintil el índice de bienestar más bajo. Este índice se ha utilizado en otras encuestas nacionales de tabaco34,35y los detalles metodológicos se pueden consultar en el reporte de Encodat 2016.21Además, se consideró el antecedente de violencia en dos dimensiones: violencia de pareja (12 preguntas sobre violencia física, emocional o económica alguna vez en la vida) y violencia en el vecindario (si alguien amenazó con armas, obligó a sostener relaciones sexuales o atacó a otros dentro del vecindario en los últimos 12 meses). Estas preguntas sensibles fueron realizadas utilizando el formato de ACASI.21
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de la dependencia física y psicológica al tabaco por categorías de cada escala y los factores físicos, psicológicos y sociales. El análisis bivariado se realizó utilizando las pruebas ji cuadrada y regresión logística ordinal simple según la distribución de cada variable. Todo análisis se estratificó considerando el patrón de consumo de tabaco.
La dependencia física y la dependencia psicológica al tabaco se consideraron como variables de respuesta politómicas ordinales, por lo que se ejecutaron modelos de probabilidades proporcionales (regresiones logísticas ordinales multivariadas) y se probó posteriormente el supuesto de líneas paralelas.distinto.36. Estos modelos se interpretan como una secuencia de regresiones logísticas que evalúan la probabilidad de pasar de dependencia leve a moderada y severa o muy severa (L vs M-SmS) y, posteriormente, la probabilidad de pasar de dependencia leve y moderada a dependencia severa o muy severa (LM vs SmS); cuando se cumple el supuesto de líneas paralelas, las probabilidades son las mismas en ambos pasos y, en caso contrario, existe una asimetría que obliga a reportar las probabilidades en cada paso.37 En este análisis no se cumplió el supuesto de paralelismo, por lo que se ejecutó un modelo de probabilidades proporcionales parcial utilizando el comando del usuario “gologit2” y la opción “npl” para Stata.38
Adicionalmente, para evaluar las escalas de dependencia FTND y TAPDSc en la muestra analítica de la Encodat 2016, se realizaron las pruebas de correlación (Spearman) y de validez interna (α de Chronbach). Todos los análisis se efectuaron en el programa estadístico Stata, versión 15.
Resultados
Población de estudio
La Encodat 2016 reporta una prevalencia de consumo de tabaco actual de 20.1% para adultos (n=7 348), lo cual representa 14.2 millones de fumadores mexicanos. Más de la mitad de estos fumadores son ocasionales (62.1%) y sólo 37.9% fuma diariamente.20
Dependencia física y psicológica en los fumadores según su patrón de consumo
Los fumadores diarios consumen en promedio 7.4 cigarros al día y, de acuerdo con FNDT, 82.3% presentó dependencia física leve, 17.2% moderada y 0.5% severa; al considerar TAPDSc, 22.8% mostró dependencia psicológica leve, 47.9% moderada, 25.1% severa y 4.2% muy severa. Entre los fumadores ocasionales, considerando FNDT, 98.8% tenía dependencia física leve, 1.2% moderada y ninguno severa, mientras que utilizando TAPDSc, 51.2% tenía dependencia psicológica leve, 37.9% moderada, 10.4% severa y 0.5% muy severa. Existe una diferencia estadísticamente significativa en las categorías de la escala TAPDSc entre fumadores diarios y ocasionales (p=0.000) (figura 1). El detalle del análisis bivariado a través de los diferentes factores para fumadores diarios y ocasionales se aprecian en los cuadros I y cuadros II.
* No es posible obtener nivel “1” por la estructura del examen TAPDS (Opciones de respuestas: Muy frecuente=3, Ocasional=2 y Nunca=0)
‡ Prueba estadística para diferencias de dependencia al tabaco entre tipo de fumador (ji cuadrada)
FNDT: examen de dependencia a la nicotina de Fagerström TAPDS; examen para la evaluación de la dependencia psicológica al tabaco
Encodat: Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco
Figure 1 Distribución de observaciones según niveles de dependencia física y psicológica al tabaco por patrón de consumo en fumadores adultos. México, Encodat, 2016
Table I Comparación de niveles de dependencia física y psicológica a través de factores físicos, psicológicos y sociales en fumadores diarios adultos. México, Encodat, 2016
| Dependencia física (FNTD) | Dependencia psicológica (TAPDSc) | |||||||||||||||||||
| N | Leve | Moderada | Severa | Valor p* | Leve | Moderada | Severa | Muy Severa | Valor p* | |||||||||||
| Obs | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | |||||||||||||
| Sexo | ||||||||||||||||||||
| Femenino | 851 | 84.0 | 15.7 | 0.3 | 0.406 | 22.2 | 52.5 | 22.9 | 2.3 | 0.092 | ||||||||||
| Masculino | 2 044 | 81.8 | 17.7 | 0.5 | 23.0 | 46.3 | 25.9 | 4.8 | ||||||||||||
| Grupo de edad (años) | ||||||||||||||||||||
| 18 a 24 | 349 | 89.7 | 10.3 | 0.0 | 0.000 | 20.8 | 48.5 | 28.2 | 2.5 | 0.359 | ||||||||||
| 25 a 44 | 1 268 | 85.1 | 14.7 | 0.2 | 22.3 | 48.9 | 23.1 | 5.7 | ||||||||||||
| 45 a 65 | 1 278 | 75.6 | 23.4 | 1.0 | 24.4 | 46.4 | 26.2 | 3.0 | ||||||||||||
| Edad de inicio ‡ | 2 824 | (20.1) | (18.7) | (15.9) | 0.003 | (20.8) | (20.3) | (18.4) | (18.6) | 0.000 | ||||||||||
| Uso de drogas ilegales § | ||||||||||||||||||||
| No | 2 729 | 82.8 | 16.7 | 0.5 | 0.159 | 24.0 | 48.2 | 23.6 | 4.1 | 0.000 | ||||||||||
| Sí | 166 | 75.1 | 24.6 | 0.3 | 0.4 | 42.6 | 48.2 | 4.7 | ||||||||||||
| Consumo alto de alcohol§ | ||||||||||||||||||||
| No | 2 188 | 82.2 | 17.3 | 0.5 | 0.914 | 25.1 | 47.4 | 23.7 | 3.8 | 0.065 | ||||||||||
| Sí | 707 | 82.8 | 16.8 | 0.4 | 15.7 | 49.4 | 29.6 | 5.4 | ||||||||||||
| Malestar emocional | 2,895 | (3.9) | (5.3) | (5.1) | 0.003 | (3.0) | (4.0) | (5.1) | (7.1) | 0.000* | ||||||||||
| Estado civil | ||||||||||||||||||||
| Sin pareja | 1 165 | 82.7 | 17.0 | 0.4 | 0.885 | 20.6 | 49.4 | 25.4 | 4.6 | 0.682 | ||||||||||
| Con pareja | 1 730 | 82.1 | 17.3 | 0.5 | 24.2 | 46.9 | 25.0 | 3.9 | ||||||||||||
| Ocupación | ||||||||||||||||||||
| Tiene empleo | 2,300 | 81.2 | 18.2 | 0.6 | 0.140 | 23.4 | 45.9 | 26.1 | 4.6 | 0.119 | ||||||||||
| No tiene y busca empleo | 65 | 85.0 | 15.0 | 0.0 | 22.9 | 50.1 | 24.5 | 2.5 | ||||||||||||
| No tiene y no busca empleo | 530 | 87.0 | 12.9 | 0.1 | 20.0 | 56.7 | 21.0 | 2.4 | ||||||||||||
| Escolaridad | ||||||||||||||||||||
| Primaria o menor | 1 087 | 75.0 | 24.5 | 0.6 | 0.001 | 23.6 | 41.7 | 27.9 | 6.8 | 0.153 | ||||||||||
| Secundaria | 1 026 | 86.7 | 13.1 | 0.2 | 22.9 | 50.4 | 23.6 | 3.1 | ||||||||||||
| Bachillerato | 526 | 85.6 | 14.1 | 0.3 | 21.0 | 54.3 | 20.9 | 3.7 | ||||||||||||
| Universidad | 250 | 83.9 | 14.7 | 1.4 | 23.5 | 45.2 | 30.6 | 0.7 | ||||||||||||
| Índice de bienestar | ||||||||||||||||||||
| Muy bajo | 494 | 75.8 | 24.0 | 0.2 | 0.178 | 20.5 | 45.2 | 26.5 | 7.9 | 0.134 | ||||||||||
| Bajo | 631 | 86.0 | 13.4 | 0.5 | 20.7 | 45.4 | 28.1 | 5.8 | ||||||||||||
| Medio | 587 | 82.6 | 16.9 | 0.6 | 28.5 | 44.2 | 23.3 | 4.0 | ||||||||||||
| Alto | 584 | 82.3 | 17.7 | 0.0 | 26.8 | 46.2 | 22.8 | 4.2 | ||||||||||||
| Muy alto | 599 | 83.0 | 16.2 | 0.8 | 19.4 | 54.0 | 25.2 | 1.4 | ||||||||||||
| Violencia de pareja o en el vecindario # | ||||||||||||||||||||
| No | 1 292 | 83.3 | 16.5 | 0.2 | 0.421 | 26.4 | 47.1 | 22.3 | 4.2 | 0.099 | ||||||||||
| Sí | 1 111 | 82.1 | 17.3 | 0.6 | 19.3 | 48.2 | 28.6 | 3.9 | ||||||||||||
*Pruebas estadísticas para diferencias entre tres grupos para dependencia física y cuatro grupos para dependencia psicológica (ji cuadrada, regresión logística ordenada) (p<0.05)
‡Edad de inicio de consumo diario
§En el último mes
#Alguna vez en violencia de pareja, en el último año en violencia en el vecindario
Encodat: Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco
Todos los porcentajes y medias están ponderados
Obs: número de observaciones sin ponderar; FNDT: escala de dependencia a la nicotina de Fagerström; TAPDSc: escala para la evaluación de la dependencia psicológica al tabaco, versión corta
Table II Comparación de niveles de dependencia física y psicológica a través de factores físicos, psicológicos y sociales en fumadores ocasionales adultos. México, Encodat, 2016
| Dependencia física (FNTD) | Dependencia psicológica (TAPDSc) | |||||||||||||||||||
| N | Leve | Moderada | Severa | Valor p* | Leve | Moderada | Severa | Muy Severa | Valor p* | |||||||||||
| Obs | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | %/(media) | |||||||||||||
| Sexo | ||||||||||||||||||||
| Femenino | 1 333 | 98.6 | 1.4 | 0.0 | 0.694 | 47.2 | 43.0 | 9.2 | 0.6 | 0.035* | ||||||||||
| Masculino | 3 103 | 98.8 | 1.2 | 0.0 | 52.7 | 36.1 | 10.8 | 0.4 | ||||||||||||
| Grupo de edad (años) | ||||||||||||||||||||
| 18 a 24 | 1 032 | 99.3 | 0.7 | 0.0 | 0.027 | 45.1 | 41.9 | 12.4 | 0.6 | 0.002* | ||||||||||
| 25 a 44 | 2 291 | 98.9 | 1.1 | 0.0 | 51.3 | 38.8 | 9.6 | 0.3 | ||||||||||||
| 45 a 65 | 1 113 | 97.8 | 2.2 | 0.0 | 59.6 | 30.1 | 9.5 | 0.8 | ||||||||||||
| Edad de inicio‡ | 4 298 | (17.1) | (16.6) | - | 0.368 | (17.7) | (16.7) | (16.0) | (15.8) | 0.000* | ||||||||||
| Uso de drogas ilegales§ | ||||||||||||||||||||
| No | 4 238 | 98.8 | 1.2 | 0.0 | 0.394 | 55.9 | 36.8 | 9.9 | 0.5 | 0.000* | ||||||||||
| Sí | 198 | 99.0 | 1.9 | 0.0 | 21.8 | 57.2 | 20.3 | 0.6 | ||||||||||||
| Consumo alto de alcohol§ | ||||||||||||||||||||
| No | 3 360 | 98.7 | 1.3 | 0.0 | 0.456 | 54.7 | 35.4 | 9.3 | 0.5 | 0.000* | ||||||||||
| Sí | 1076 | 99.1 | 0.9 | 0.0 | 40.8 | 45.2 | 13.6 | 0.4 | ||||||||||||
| Malestar emocional | 4 436 | (3.5) | (3.8) | - | 0.570 | (3.0) | (3.6) | (5.1) | (5.8) | 0.000* | ||||||||||
| Estado civil | ||||||||||||||||||||
| Sin pareja | 1 848 | 98.7 | 1.3 | 0.0 | 0.678 | 45.8 | 41.9 | 11.7 | 0.6 | 0.002* | ||||||||||
| Con pareja | 2 588 | 98.9 | 1.1 | 0.0 | 55.4 | 34.8 | 9.4 | 0.4 | ||||||||||||
| Ocupación | ||||||||||||||||||||
| Tiene empleo | 3 478 | 98.7 | 1.3 | 0.0 | 0.651 | 52.1 | 36.8 | 10.7 | 0.4 | 0.108 | ||||||||||
| No tiene y busca empleo | 162 | 98.8 | 1.2 | 0.0 | 48.4 | 44.0 | 5.3 | 2.4 | ||||||||||||
| No tiene y no busca empleo | 781 | 99.1 | 0.9 | 0.0 | 48.4 | 41.2 | 1.0 | 0.4 | ||||||||||||
| Escolaridad | ||||||||||||||||||||
| Primaria o menor | 1 261 | 98.5 | 1.5 | 0.0 | 0.116 | 53.8 | 34.3 | 11.3 | 0.7 | 0.011* | ||||||||||
| Secundaria | 1 614 | 98.3 | 1.7 | 0.0 | 54.9 | 34.4 | 10.2 | 0.5 | ||||||||||||
| Bachillerato | 1 103 | 99.3 | 0.7 | 0.0 | 48.0 | 40.8 | 10.9 | 0.4 | ||||||||||||
| Universidad | 449 | 99.5 | 0.5 | 0.0 | 43.8 | 48.1 | 7.9 | 0.2 | ||||||||||||
| Índice de bienestar | ||||||||||||||||||||
| Muy bajo | 778 | 98.3 | 1.7 | 0.0 | 0.062 | 59.5 | 29.4 | 10.5 | 0.6 | 0.011* | ||||||||||
| Bajo | 1 024 | 97.8 | 2.2 | 0.0 | 53.7 | 34.1 | 11.8 | 0.3 | ||||||||||||
| Medio | 828 | 99.1 | 0.9 | 0.0 | 53.7 | 35.9 | 9.7 | 0.7 | ||||||||||||
| Alto | 884 | 98.7 | 1.3 | 0.0 | 48.4 | 40.7 | 10.4 | 0.5 | ||||||||||||
| Muy alto | 922 | 99.6 | 0.4 | 0.0 | 45.7 | 44.1 | 9.8 | 0.4 | ||||||||||||
| Violencia de pareja o en el vecindario # | ||||||||||||||||||||
| No | 2 186 | 98.5 | 1.5 | 0.0 | 0.215 | 55.9 | 34.2 | 9.5 | 0.4 | 0.002* | ||||||||||
| Sí | 1 598 | 99.1 | 0.9 | 0.0 | 45.9 | 42.8 | 10.7 | 0.6 | ||||||||||||
*Pruebas estadísticas para diferencias entre tres grupos para dependencia física y cuatro grupos para dependencia psicológica (ji cuadrada, regresión logística ordenada) (p<0.05)
‡Edad de inicio de consumo del primer cigarro
§En el último mes
#Alguna vez en violencia de pareja, en el último año en violencia en el vecindario
Encodat: Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco
Todos los porcentajes y medias están ponderados
Obs: Número de observaciones sin ponderar; FNDT: escala de dependencia a la nicotina de Fagerström; TAPDSc: escala para la evaluación de la dependencia psicológica al tabaco, versión corta
En términos absolutos y considerando la escala de adicción física a la nicotina (FNTD), sólo 24 740 mexicanos se encuentran clasificados con dependencia física severa; esto contrasta con la dependencia psicológica evaluada por TAPDSc, que clasifica a 2 535 132 con dependencia psicológica severa o muy severa. Las diferencias tienen mayor magnitud cuando se comparan de acuerdo con el patrón de consumo (cuadro III).
Table III Número absoluto de fumadores actuales según niveles de dependencia física y psicológica por patrón de consumo. México, Encodat, 2016
| Dependencia física (FNTD) | ||||
| Nivel de severidad | Fumadores diarios | Fumadores ocasionales | ||
| (5 385 397) | (8 789 030) | |||
| Leve | 4 434 340 | 8 682 395 | ||
| Moderada | 926 316 | 106 635 | ||
| Severa | 24 740 | 0 | ||
| Dependencia psicológica (TAPDSc) | ||||
| Fumadores diarios | Fumadores ocasionales | |||
| (5 385 397) | (8 789 030) | |||
| Leve | 1 228 174 | 4 506 120 | ||
| Moderada | 2 578 428 | 3 326 574 | ||
| Severa | 1 353 725 | 914 321 | ||
| Muy severa | 225 070 | 42 016 | ||
Factores asociados con el nivel de dependencia al tabaco
Considerando las categorías de la escala de dependencia psicológica TAPDSc, se encontró que aquellos fumadores diarios u ocasionales que iniciaron más temprano el consumo de tabaco, usaron drogas ilegales en el último mes, tuvieron consumo alto de alcohol y reportaron mayor malestar emocional, fueron quienes mostraron mayor probabilidad de tener dependencia psicológica moderada y severa y mayor probabilidad de tener dependencia severa o muy severa. Entre los fumadores ocasionales, se encontró que las mujeres fumadoras (masculino: OR 0.71 IC95% 0.53-0.94) y los fumadores con índices de bienestar altos (índice alto: OR 1.81 IC95% 1.25-2.62 e índice muy alto: OR 1.84 IC95% 1.23-2.77) tuvieron mayor probabilidad de presentar niveles moderados y severos o muy severos de dependencia psicológica (cuadro IV).
Table IV Factores físicos, psicológicos y sociales asociados con severidad de dependencia psicológica en fumadores diarios y ocasionales: Modelos de probabilidades proporcionales. México, Encodat, 2016
| Fumadores diarios* N= 2 332 (4 460 460) | Fumadores ocasionales‡ N= 3 667 (7 197 045) | |||||||
| L (=0) vs MSmS (=1) | LM (=0) vs SmS (=1) | L (=0) vs MSmS (=1) | LM (=0) vs SmS (=1) | |||||
| LM (=0) vs SmS (=1) | OR (IC95%) | LM (=0) vs SmS (=1) | OR (IC95%) | |||||
| OR (IC95%) | OR (IC95%) | |||||||
| Sexo | ||||||||
| Femenino | Ref. | Ref. | ||||||
| Masculino | 0.81 (0.55-1.20) | 1.15 (0.80-1.66) | 0.71§ (0.53-0.94) | 1.28 (0.89-1.85) | ||||
| Edad de inicio | 0.97§ (0.95-0.99) | 0.96§ (0.93-0.98) | ||||||
| Uso de drogas ilegales | ||||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||||
| Sí | 2.69§ (1.26-5.71) | 2.38§ (1.56-3.63) | ||||||
| Consumo alto de alcohol | ||||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||||
| Sí | 1.39§ (1.02-1.89) | 1.31§ (1.03- 1.67) | ||||||
| Malestar emocional | 1.07§ (1.04-1.11) | 1.06§ (1.03-1.09) | ||||||
| Nivel de bienestar | ||||||||
| Muy bajo | Ref. | Ref. | ||||||
| Bajo | 1.06 (0.64-1.75) | 1.29 (0.68-2.47) | 1.21 (0.85-1.73) | 0.99 (0.62-1-58) | ||||
| Medio | 0.81 (0.49-1.35) | 1.34 (0.73-2.44) | 1.34 (0.89-2.03) | 0.65 (0.37-1.16) | ||||
| Alto | 0.76 (0.43-1.36) | 1.28 (0.67-2.46) | 1.81§ (1.25-2.62) | 0.60 (0.36-1.03) | ||||
| Muy alto | 1.24 (0.73-2.08) | 0.98 (0.52-1.87) | 1.84§ (1.23-2.77) | 0-63 (0.35-1.11) | ||||
| Violencia de pareja y/o de vecindario | ||||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||||
| Sí | 1.17 (0.87-1.57) | 1.15 (0.92-1.44) | ||||||
*Modelo probabilidades proporcionales parcial. F: 2.58; Prob>F: 0.000. Se muestran resultados no restringidos para variables que no cumplen el supuesto de líneas paralelas
‡Modelo probabilidades proporcionales parcial. F: 5.3; Prob>F: 0.000. Se muestran resultados no restringidos para variables que no cumplen el supuesto de líneas paralelas
§p<0.05
L: dependencia psicológica leve; M: dependencia psicológica moderada; SmS: dependencia psicológica severa o muy severa (resultados obtenidos en Encodat, 2016 utilizando TAPDSc).
Otras variables de ajuste: grupo de edad, estado civil, ocupación y escolaridad
Encodat: Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco
Los modelos estadísticos de probabilidades proporcionales para dependencia física según FNTD no mostraron resultados estadísticamente significativos.
Correlación de escalas de dependencia física y psicológica y validez interna de TAPDSc
Se encontró una baja correlación entre las escalas de FTND y TAPDSc tanto en los fumadores ocasionales como en los diarios (rs=0.1243, p=0.000; rs=0.2163, p=0.000). La validez interna de ocho ítems para TAPDSc resultó en α=0.681 para diarios y α=0.730 para ocasionales.
Discusión
Considerando las escalas de dependencia FNDT y TAPDSc, la mayor parte de los fumadores adultos mexicanos tienen niveles leves de dependencia física y niveles leves o moderados de dependencia psicológica. En general, los fumadores diarios tienen niveles más altos de dependencia, pero existe un importante número de fumadores diarios y ocasionales con dependencia psicológica moderada y severa al tabaco.
Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Shiffman y colaboradores en su comparación de la dependencia entre fumadores diarios (n=197) y ocasionales (n=217) mediante diferentes escalas de dependencia a la nicotina (incluido FNDT), quienes encontraron sistemáticamente niveles más altos de dependencia física entre los fumadores diarios en comparación con los ocasionales.22 En un estudio con representatividad nacional en Estados Unidos, donde predomina el patrón de consumo diario, 38.2% de los fumadores actuales presentaron niveles moderados a altos de dependencia física según la escala FNDT.8En contraste, un estudio realizado en Perú, casi exclusivamente con fumadores ocasionales, observó que estos fumadores tenían en promedio niveles bajos de dependencia física a la nicotina.39
La clasificación de pocos fumadores con niveles altos de dependencia física mediante la escala FNTD es un hallazgo esperado en la población mexicana, dado que el principal patrón de consumo es ocasional y que 1% de los fumadores diarios consume más de 25 cigarros al día. Al utilizar la escala FNTD, originalmente validada en poblaciones con más fumadores diarios y en donde la mayoría consume más de 25 cigarros al día en promedio, clasifica a la mayoría de fumadores mexicanos con dependencia leve a la nicotina. Este hallazgo es crucial ya que tiene implicaciones en el abordaje clínico del tratamiento para lograr la cesación tabáquica a nivel individual.19,40
El resultado anterior toma mayor relevancia en los fumadores ocasionales dado que 78.6% reporta un puntaje de “0” y todos quedan categorizados con dependencia física leve; esto indica que modificar los puntos de corte de FNDT no representaría un beneficio ni para el análisis estadístico ni para la aplicación clínica. Adicionalmente, se debe considerar que Moreno y colaboradores evaluaron las propiedades psicométricas de la escala FNDT en fumadores mexicanos reportando validez de constructo, pero no validez convergente ni predictiva para la cesación tabáquica.41
Debido a la distribución de la variable de dependencia física según FNDT en todos los fumadores, limitamos la presentación de resultados al análisis descriptivo y bivariado (cuadros I y II). Referente a los factores físicos, psicológicos y sociales analizados, estos mostraron asociaciones con la dependencia psicológica por TAPDSc que difieren entre fumadores diarios y ocasionales.
La edad de inicio de consumo se asoció con niveles altos de dependencia psicológica en ambos tipos de fumador, hallazgo que resulta consistente con la asociación reportada entre edad de inicio temprana y uso persistente de tabaco.42 Respecto a las diferencias entre sexos, se ha reportado que los hombres consumen más tabaco en comparación con las mujeres43 y sugerido que en los hombres se activa un sistema de recompensa más intenso que coincide con mayores niveles de dependencia física.44,45 No obstante, en este estudio, las mujeres fumadoras ocasionales presentaron mayor probabilidad de tener dependencia psicológica moderada y severa, lo que puede estar relacionado con un componente emocional distinto.46
El consumo de otras sustancias psicoactivas como el alcohol y las drogas ilegales se relacionaron con mayores niveles de dependencia psicológica. Los mecanismos subyacentes podrían ser los mismos que se han identificado para explicar el uso concurrente de estas sustancias a través de regulaciones químicas cerebrales determinadas genéticamente y procesos neurobiológicos como la tolerancia y sensibilización cruzada que indican un componente físico, pero también mecanismos psicológicos o sociales como el condicionamiento, las características de personalidad y las condiciones mentales coexistentes.47
El malestar emocional se asoció con mayores niveles de dependencia psicológica. El cuestionario K6 tiene poder discriminatorio en la detección de síntomas de depresión y ansiedad.33 Los fumadores con síntomas depresivos tienen más intentos de cesación, pero mayor probabilidad de recaer, y fumadores con altos niveles de estrés psicológico se benefician menos del tratamiento.48Es preciso mencionar que K6 no evalúa la presencia de comorbilidad mental y que ésta tiene relación con la motivación para fumar.49
Entre los factores sociales se encontró asociación de índices de bienestar altos con dependencia psicológica moderada y severa o muy severa en fumadores ocasionales. Este hallazgo es inesperado según lo que se conoce sobre consumo de tabaco y dependencia.50,51
Finalmente, sólo en el análisis bivariado se encontró asociación entre violencia y dependencia psicológica en fumadores ocasionales. Estudios reportan que las mujeres que experimentaron violencia de pareja tienen más probabilidad de fumar antes del embarazo52 y que la violencia de vecindario se relaciona con mayor intensidad del consumo de tabaco y menos intentos de abandono.53
De acuerdo con estos resultados, es recomendable que futuros estudios sobre dependencia al tabaco en población mexicana consideren los factores mencionados, ya que existen pocos o ningún antecedente en relación a dependencia psicológica. La estratificación por sexo y la inclusión de malestar emocional y comorbilidad mental son importantes, así como la exploración de indicadores socioeconómicos y de violencia. Si bien la Encodat 2016 utilizó una estrategia para mejorar el autorreporte y reducir la subestimación en los temas sensibles, se sugiere que se realicen diseños metodológicos específicos para evaluar la hipótesis de asociación entre violencia y dependencia al tabaco.
Este estudio considera la información procedente de una encuesta nacional con una sola medición, por lo que el análisis se limita a establecer asociaciones entre la exposición y el evento resultado. Sin embargo, se introducen por primera vez dos escalas para caracterizar la dependencia al tabaco en los fumadores mexicanos y los hallazgos pueden ser extrapolados a la población nacional. Los niveles de dependencia física no fueron cotejados bioquímicamente; se sugiere para las próximas ediciones de las encuestas nacionales una submuestra para validar la correlación.
La disponibilidad de instrumentos para evaluar adecuadamente la dependencia al tabaco en México es crucial para abordar las estrategias del tratamiento individual. El algoritmo de tratamiento debe considerar la dependencia al tabaco en sus dimensiones física, psicológica y social y no es pertinente basar el tratamiento clínico ni la investigación poblacional únicamente en los resultados de FNDT. Entender mejor el componente psicológico y considerar otros factores como el sexo, el consumo de drogas ilegales y alcohol, el malestar emocional y los indicadores socioeconómicos relacionados con el consumo y la dependencia al tabaco representa un abordaje integral que deberá considerarse en los nuevos algoritmos de diagnóstico y tratamiento en las guías de práctica clínica nacionales.
