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En México, la certificación de establecimientos de atención médica (EAM) por el Consejo de Salubridad General (CSG) equivale a la acreditación que otorgan organizaciones como la Joint Commission International (JCI).1,2 Inició en 1999 como instrumento de evaluación para apoyar el mejoramiento del Sistema Nacional de Salud (SNS). Desde entonces ha tenido modificaciones en sus enfoques, métodos e instrumentos. Originalmente el proceso estaba dirigido a hospitales públicos y privados y era operado por agencias privadas.3 En 2002 se estableció que el CSG realizara la evaluación, con participación de profesionales de instituciones del SNS, y se incluyeron estándares específicos para evaluar hospitales psiquiátricos y unidades ambulatorias, de rehabilitación y hemodiálisis,4 basados en los modelos de certificación de la International Organization for Standardization (ISO).
En 2008 se creó el Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (Sinaceam)5 con los subsistemas de “Articulación con otras instituciones y organizaciones” y de “Información, transparencia, difusión y promoción” teniendo, entre otros, el objetivo de incentivar la certificación e incrementar su demanda.
En 2009, el CSG adoptó los estándares de JCI para la acreditación de hospitales y promovió la evaluación basada en procesos rastreadores. En 2011 y 2012 se publicaron sendas ediciones de los estándares para hospitales con mejoras en la sintaxis y descripción de elementos medibles, y se actualizaron los estándares para otro tipo de unidades.
En 2014 se difundió la primera edición de estándares para unidades de atención estomatológica y en 2015 se publicaron dos ediciones de los estándares en las que se incluyó el “Modelo del CSG para la atención en salud con calidad y seguridad”, cuya denominación fue modificada en 2016 por “Modelo de seguridad del paciente del CSG”.
Desde el inicio, las autoridades responsables establecieron incentivos para incrementar la participación de EAM en el proceso. Los incentivos consistían en promover la certificación como requisito para establecer convenios con otras instancias, principalmente públicas:
Requisito para que los hospitales privados formen parte de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES): mayo de 2000,6 ratificado en 2010.7
Criterio de preferencia como campo clínico para ciclos clínicos e internado de pregrado, aplicable a establecimientos públicos y privados: enero de 2005.8
Requisito para que las aseguradoras realicen pago directo a hospitales privados; establecido en 2010 en tres ciudades; para 2012 sería aplicable a todo el país.
Requisito para renovar la vigencia de la acreditación de hospitales de la Secretaría de Salud (SS), para prestar servicios a beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud: a partir de 2011.5
Requisito para la contratación gubernamental de servicios médicos hospitalarios y de hemodiálisis privados: a partir de 2012.9
Requisito para la participación en premios de calidad que otorgan los gobiernos federal y estatales: a partir de 2012.10
Las iniciativas pueden estar agrupadas en función del periodo político administrativo en que se emitieron (cuadro I).
Cuadro I Periodos, ajustes e incentivos relacionados con el proceso de certificación entre 1999 y 2016. México
| Periodo | Ajustes al modelo de certificación | Incentivos a la participación | ||
| 1999-2000 | Inicio del proceso de certificación dirigido a hospitales públicos y privados: 1999. Las evaluaciones eran realizadas por organizaciones privadas con base en un conjunto de estándares basados en los formulados por la JCI. | Requisito para participar en red ISES: mayo de 2000..6 | ||
| 2001-2006 | Rediseño de la forma de operación asimilándola al método utilizado por ISO. Las evaluaciones eran realizadas por el CSG con participación de profesionales de instituciones que pertenecían al Sistema Nacional de Salud. Se amplió el tipo de establecimientos que podían participar en la certificación: 2002. | Criterio de preferencia como campo clínico: enero de 2005.8 | ||
| 2007-2012 | Publicación de estándares homologados con los de la JCI. Se implementó un nuevo enfoque para la realización de las evaluaciones basado en la identificación de procesos rastreadores: 2009. Actualización de los estándares para unidades de hemodiálisis y clínicas de atención primaria y consulta de especialidades: 2012. | Ratificación del requisito para participar en red ISES: 2010.7 Requisito para que las aseguradoras realicen pago directo a los hospitales privados: 2010. Requisito para renovar la vigencia de la acreditación: 2011.5 Requisito para la contratación gubernamental de servicios médicos hospitalarios y de hemodiálisis privados: 2012.9 Requisito para la participación en los premios de calidad que otorga el Gobierno Federal y los gobiernos de las entidades federativas: 2012.10 | ||
| 2013-2016 | Publicación de estándares para la certificación de unidades de atención estomatológica: 2014. Publicación de estándares para la certificación de hospitales en que se incorporó por primera vez el “Modelo del CSG para la atención en salud con calidad y seguridad” (tres ediciones): 2015. | |||
Descripción de las abreviaturas:
JCI: Joint Commission International
ISES: Instituciones de Seguros Especializadas en Salud
ISO: International Standarization Organization
CSG: Consejo de Salubridad General
Fuente: Elaboración propia con información disponible en la página web del Consejo de Salubridad General y del Diario Oficial de la Federación.5,6,7,8,9,10
El proceso de certificación comprende tres fases: 1) inscripción y autoevaluación, 2) auditoría y 3) dictamen,5 a partir del cual se clasifica a los establecimientos como certificados y no certificados, según el cumplimiento de reglas de decisión establecidas por el propio CSG,11 las cuales han sido modificadas en diversas ocasiones. La vigencia de la certificación es variable (entre uno y cinco años)11 y depende de la calificación general obtenida y del cumplimiento de las reglas de decisión. Al concluir la vigencia de un certificado el establecimiento puede optar por recertificarse. El número de establecimientos con certificado vigente en un periodo determinado está compuesto por la suma de establecimientos recertificados y certificados por primera vez.
El objetivo de este trabajo es analizar y discutir si, entre 1999 y 2016, las modificaciones realizadas al modelo de certificación y los incentivos implementados han impulsado la mayor participación de EAM.
Material y métodos
Se revisó información disponible en la página del CSG para determinar el número y sector (público/privado) de establecimientos dictaminados por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica (CCEAM) de 1999 a 2017. También se solicitó información al CSG a través del Instituto Nacional de Acceso a la Información (INAI).12,13
La información se analizó considerando los periodos político-administrativos y en cada uno los ajustes al modelo y los incentivos aplicados. Con el propósito de identificar un posible efecto de los incentivos específicos para establecimientos públicos y privados, se estratificaron los datos del periodo 2007-2016 en función del tipo de establecimiento.
Se revisó el cumplimiento de incentivos tipo requisito mediante consulta de diversas fuentes: páginas web de las compañías aseguradoras para identificar hospitales con los que mantienen convenios actualizados; los servicios hospitalarios y de hemodiálisis contratados por los gobiernos federal y estatales a partir de 2012 se obtuvieron del “Reporte de los datos relevantes de los contratos ingresados a CompraNet”,14 y en el padrón de beneficiarios de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) se identificó a las unidades que desde 2012 han recibido el Premio Nacional de Calidad que otorga la SS.15 El carácter no obligatorio de la certificación como criterio para asignar campos clínicos dificultó la apreciación de su efecto en la participación de los establecimientos.
Para identificar el universo de unidades certificables se consultó información (actualizada a junio de 2017) de unidades registradas con Clues (Clave Única de Establecimientos de Salud) por la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SSa);16 a través del INAI se solicitó a la DGCES información sobre hospitales que participan en la red de prestadores de servicios de salud de las ISES,13 y el número de unidades de hemodiálisis se obtuvo consultando bases de datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), actualizadas al 2015.17Solo se encontró información sobre el número de unidades de rehabilitación del sector público que cuentan con Clues.
Se excluyeron 8 308 establecimientos con Clues por no ser “certificables” (el CSG no ha desarrollado estándares para ellos). Entre ellos están centros comunitarios de salud mental, laboratorios de citología, bancos de sangre, consultorios particulares, unidades médicas móviles, consultorios delegacionales y casas de salud.
Por último, para estimar el alcance del proceso de certificación, se relacionó el número de establecimientos con certificado vigente a septiembre de 2017 con el total aproximado de establecimientos “certificables”.18
Resultados
La figura 1 muestra el número de establecimientos dictaminados como certificados y no certificados entre 1999-2016; se representan los periodos político-administrativos, así como los momentos de ajustes al modelo de certificación e implementación de incentivos para la participación.
En verde: iniciativas clave de ajuste al modelo de certificación.
En rojo: incentivos para incrementar la participación de establecimientos.
ISES: Instituciones de Seguros Especializados en Salud; ISO: International Organization for Standardization; JCI: Joint Commission International; AMIS: Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros; ANHP: Asociación Nacional de Hospitales Privados; Acred/cert: Requisito para renovar la vigencia de la acreditación; Cont/Prem: Requisito para la contratación gubernamental de servicios médicos hospitalarios y de hemodiálisis privados. Requisito para la participación en los premios de calidad que otorga el Gobierno Federal y los gobiernos de las entidades federativas. CSG: Consejo de Salubridad General.
Fuente: Elaboración propia con base en datos del Consejo de Salubridad General11,12,13
Figura 1 Establecimientos de atención médica dictaminados por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica como certificados y no certificados por año, periodo 1999 a 2016. México
Durante los dos primeros años de funcionamiento del programa, la participación de hospitales fue considerablemente mayor que en cualquiera de los periodos posteriores. Se observa una drástica reducción al inicio del periodo 2001-2006 -especialmente en 2002 y 2003-, así como durante el último periodo iniciado en 2013.
A los ajustes al modelo en 2002 y 2009 siguieron ligeros incrementos en la participación durante los años posteriores, aunque no ocurrieron de manera progresiva y sostenida. Tras la publicación del “Modelo del CSG para la atención en salud con calidad y seguridad” en 2015, la cantidad de establecimientos se mantuvo, y después disminuyó en 2016.
Respecto a los incentivos, se observan leves incrementos en la participación después de implementar la certificación como requisito para participar en las ISES (1999), establecer convenios con aseguradoras (2010), la reacreditación (2011), realizar contratos con agencias gubernamentales y participar en premios de calidad (2012). Sin embargo, no se identifica continuidad o una tendencia creciente.
El cuadro II muestra los promedios anuales de establecimientos dictaminados por la CCEAM para cada periodo. Se observa una reducción importante en la participación, que es más notoria en el periodo 2013-2016.
Cuadro II Promedio anual del número de establecimientos de atención médica dictaminados por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica según los periodos político-administrativos entre 1999 y 2016. México
| Periodos político-administrativos | Años considerados en el periodo | Total de establecimientos dictaminados en el periodo | Promedio anual* de establecimientos dictaminados (certificados y no certificados) | |||
| 1999 – 2000 | 2 | 519 | 259.5 | |||
| 2001 – 2006 | 6 | 602 | 100.3 | |||
| 2007 – 2012 | 6 | 735 | 122.5 | |||
| 2013 – 2016 | 4 | 290 | 72.5 | |||
Nota:
*Se calcula a partir del total de establecimientos que fueron dictaminados por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica en un periodo político-administrativo, dividido entre el número de años considerado en cada periodo.
Fuente: Elaboración propia con datos proporcionados por el Consejo de Salubridad General.12
En la figura 2 se aprecia también que la participación de establecimientos públicos ha sido inestable; en 2012 hubo un incremento importante (de 37 a 79); a partir de 2013, la reducción es abrupta (de 79 a 33) con tendencia decreciente. Por el contrario, la participación de establecimientos privados mostró incrementos entre 2007 y 2010, año en que se definió la certificación como requisito para establecer convenios de pago directo con aseguradoras. En 2011, el número de establecimientos privados casi se duplicó (de 53 a 90) para disminuir en 2012 y, al igual que los públicos, bajar drásticamente en 2013 (de 75 a 34). También se observa disminución en la proporción de establecimientos públicos participantes, 77.9 a 16.7% entre 2007-2016. Desde 2010 el número de establecimientos privados ha sido mayor que los públicos, excepto en 2012.
Conv. AMIS/ANHP: convenio entre la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros y la Asociación Nacional de Hospitales Privados; Contrat. gub y Premios: requisito para la contratación gubernamental de servicios médicos hospitalarios y de hemodiálisis privados, y premios de calidad.
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Consejo de Salubridad General11,12,13
Figura 2 Establecimientos de atención médica dictaminados por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, por tipo de institución, periodo 2007 a 2016 y los años de establecimiento e inicio de los incentivos. México
La certificación como requisito para participar en las redes ISES no se ha cumplido a cabalidad; a diciembre de 2016, las cinco ISES reportadas por la DGCES13 trabajaban con 302 hospitales, de los cuales sólo 77 (25.5%) estaban certificados. La certificación como criterio para asignación de campos clínicos fue eliminada en el proyecto de actualización de la Norma Oficial Mexicana 234-SSA1-2003, publicado en 2014.19
Se estableció 2012 como plazo para que la certificación fuera requisito para el pago directo de aseguradoras a hospitales privados en todo el país. No obstante, el reducido número de establecimientos dictaminados por la CCEAM a partir de 2010 (figura 2), el bajo número de hospitales privados con certificado vigente para septiembre de 2017 (114 de un total de 3 292),18 y la existencia de convenios de aseguradoras con hospitales no certificados, reflejan el incumplimiento a esta disposición.
En agosto de 2012, la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud estableció la vigencia indefinida del dictamen de acreditación,20 lo que quizá anuló el efecto que la certificación como requisito para la reacreditación pudo haber tenido entre hospitales de la SS.
En el “Reporte de los datos relevantes de los contratos ingresados a CompraNet” y en la consulta a la DGCES, se confirmó que la certificación ha sido considerada requisito para la contratación gubernamental de servicios médicos hospitalarios y de hemodiálisis privados, así como para la participación de EAM (públicos y privados), en los premios de calidad que otorgan los gobiernos federal y estatales.
Los establecimientos de consulta externa y hospitalización certificables con Clues fueron 28 649,16 más 71 hospitales sin Clues integrados a la red de servicios de ISES,9 y 579 unidades de hemodiálisis registradas en INEGI, suman un total de 29 299 EAM certificables. En septiembre de 2017 contaban con certificado vigente 246 (0.84%),18 de los cuales 145 son hospitales (4.4% considerando un total de 3 292 hospitales). Además, en 2014 se publicaron por primera vez los estándares para consultorios dentales, sin que alguno se haya certificado con éstos.
Discusión
En la bibliografía del tema se han identificado barreras externas (cambios en el gobierno, falta de legitimación y problemas de financiación) e internas (operación complicada y gestión deficiente de recursos, procesos, información y participantes) para una implementación exitosa y sostenible de programas de acreditación/certificación. Se reconoce que la sostenibilidad del programa, independientemente de las características del país, está influenciada por el apoyo político gubernamental, tamaño de mercado sanitario suficientemente grande, financiación estable del programa, incentivos para participar y mejora continua en las agencias de acreditación.21 Los resultados de este estudio evidencian algunos de los problemas mencionados relacionados con la participación de EAM en el proceso mexicano de certificación.
La participación disminuyó desde 1999, de manera abrupta en los periodos 2001-2006 y 2013-2016. Es consistente con estudios internacionales donde se reportó que en 15 de 20 países de ingresos bajos y medianos de Centro y Sudamérica (Colombia, Brasil y Argentina), los programas de acreditación/certificación cubren un pequeño número de EAM, y que en las agencias de acreditación/certificación en Europa, la mayoría de países reportó menos de 35 evaluaciones anuales con excepción de Bulgaria y Francia.22
Tres de los seis incentivos institucionales para la participación no se han implementado del todo, y el efecto de los restantes, de haberlo, ha sido mínimo y discontinuo. El nivel de participación podría explicarse mediante las modificaciones al modelo de certificación en las distintas administraciones, cuya influencia pareciera ser más notoria en los periodos iniciados en 2001 y 2007. No obstante, también en este caso el efecto ha resultado mínimo y temporal. Los periodos político administrativos, por sí solos, parecen haber tenido repercusiones más claras, aunque no positivas. Esto último es más evidente en el periodo 2013-2016, donde el nivel alcanzado tras la drástica reducción de establecimientos dictaminados se mantiene cada año. Una explicación tentativa es el posible descontrol provocado por la publicación de tres ediciones de estándares para la certificación de hospitales entre 2015 y 2016.3,23
La decreciente participación de establecimientos públicos representa un problema importante, toda vez que cuestiona la capacidad del CSG para influir, en tanto autoridad sanitaria,24 en el sector que debería mostrar mayor interés en cumplir una política pública destinada a mejorar la calidad de la atención médica para la población mexicana. Es interesante notar que la mayor proporción de participantes privados implica que el subsidio público* para la realización del proceso, en términos de horas hombre y experiencia de servidores públicos, se convierte en “gasto” y no en “inversión”, ya que los evaluadores (por lo general profesionales de instituciones públicas), dejan sus áreas de responsabilidad o suspenden actividades (frecuentemente de contacto con pacientes), probablemente generando doble pago por contratación de suplentes. La expectativa de que la experiencia de evaluar EAM privados beneficie a instituciones públicas no está ocurriendo, ya que éstas
participan cada vez menos en el proceso. Lo anterior cobra relevancia ante el reconocimiento de que el sector público atiende una cantidad mayor de pacientes, en condiciones de mayor vulnerabilidad, pero que no están recibiendo los supuestos beneficios potenciales de ser atendidos en establecimientos certificados.
El problema principal consiste en el limitado alcance de la certificación. No se puede soslayar el hecho de que el CSG es una autoridad sanitaria que debe tener como foco de atención el funcionamiento del SNS24 y no solamente el desempeño individual y aislado de los EAM.
Además de que la participación en el proceso de certificación está en el nivel más bajo de su historia, el CSG tiene además el desafío de demostrar su impacto favorable en la calidad y seguridad de los pacientes. Al respecto, estudios extranjeros han documentado que el mejoramiento de indicadores de calidad específicos no ha sido el esperado y que los cambios observados no son atribuibles a procesos de este tipo.25
Conclusiones
La participación en el proceso de certificación ha sido limitada y decreciente, especialmente en el sector público, a pesar de los recursos invertidos tanto por el CSG como por los EAM. El nulo efecto de los incentivos y de las modificaciones al modelo de certificación en el número de establecimientos que cada año se inscriben puede evidenciar un problema de legitimidad del proceso de certificación. Si se consideran los periodos político-administrativos, las repercusiones parecieran incluso contravenir lo esperado.
Lo anterior, junto con la falta de evidencia sobre el efecto de la acreditación-certificación en la calidad clínica, muestra la necesidad de una revisión a fondo del Sinaceam. Dicha revisión deberá tomar como fundamento el alcance de las atribuciones legales del CSG en relación con el amplio ámbito del SNS, más que con el ámbito restringido del funcionamiento de los EAM.
Limitaciones
No se evaluó el posible efecto de las deficiencias en la capacidad de respuesta, la organización de la logística de las evaluaciones a los EAM, el reclutamiento, capacitación y desarrollo de competencias de los evaluadores, los costos de implementación y la eficiencia del proceso de evaluación, así como la gestión de información y de las partes interesadas.
Los datos disponibles en la página del CSG no muestran evolución en el tiempo, sólo es visible la lista de establecimientos que en la fecha de corte han sido certificados o están en el proceso. No estuvo al alcance de este trabajo la identificación de incentivos que determinaran la participación en cada periodo.
Aspectos éticos
La información analizada en este artículo es pública, no incluye datos de personas. La identidad de las unidades participantes y su información se manejó con confidencialidad mediante la asignación de números de folio para su procesamiento. Los autores declaran no tener conflicto de interés ni haber recibido beneficios de ningún tipo que pudieran incidir en los resultados presentados. Por su diseño retrospectivo, el estudio no influyó en la decisión de los hospitales para participar en el proceso de certificación
