Introducción

México enfrenta hoy importantes desafíos de salud pública relacionados con el incremento de enfermedades crónicas (EC), cuya prevención constituye una prioridad para las autoridades de salud pública. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (Ensanut MC 2016), 75.2% de los adultos tiene sobrepeso u obesidad y 9% ha sido diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2, además de que la hipertensión arterial afecta a uno de cada tres mexicanos.^1,2Se reconoce que los factores de riesgo nutricionales son uno de los principales determinantes conductuales de estas enfermedades,³ por lo que las autoridades de salud pública a nivel mundial han propuesto múltiples estrategias para mejorar el comportamiento alimentario de la población,^3,4entre ellas, el etiquetado frontal de paquetes (EFP), que es considerado un medio para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más saludables al momento de la compra y, al mismo tiempo, promueve la reformulación de los productos alimentarios con mejor calidad nutricional por parte de la industria alimentaria.^5,6,7

Múltiples EFP, que varían tanto en el diseño gráfico como en la información que transmiten, han sido propuestos a nivel internacional.^8,9 Los indicadores de resumen se basan en un sistema de perfilado nutricional para proporcionar una evaluación global de la calidad nutricional de un producto alimenticio, que combina múltiples elementos en un solo indicador;¹⁰incluyen sistemas de escalas graduales como el Nutri-Score, implementado en Francia en 2017 y en Bélgica y España en 2018,⁹ el Sistema de Clasificación de Estrellas de Salud (HSR, por sus siglas en inglés), aplicado por primera vez en Australia en 2014,¹¹y etiquetados basados en un sello de aprobación, como es el caso del Choices label, introducido en la década de los años dos mil en los Países Bajos,¹² y del símbolo Green Keyhole, introducido en la década de los ochenta en Suecia y más tarde en Dinamarca, Noruega e Islandia.¹³Los sistemas interpretativos nutrientes-específicos incluyen el Semáforo Múltiple (MTL, por sus siglas en inglés) implementado en Reino Unido desde 2005,¹⁴ el Evolved Nutrition Label (ENL) derivado del MTL pero calculado por porciones y no por 100 g de producto, propuesto por un consorcio de cinco empresas multinacionales de alimentos,¹⁵y el Símbolo de Advertencia (Warning Symbol) implementado en 2016 en Chile¹⁶ y discutido con formas gráficas distintas en Canadá, Uruguay e Israel. Además de los etiquetados interpretativos que aportan un juicio evaluativo sobre la calidad nutricional de los alimentos, existen etiquetados informativos que aportan datos sobre las composiciones específicas en ciertos nutrientes, como es el caso de las Ingestas de Referencia (IR), inicialmente conocidas como Guías Diarias de Alimentación (GDA), desarrolladas en 2006 y aplicadas internacionalmente por la industria alimentaria.¹⁷

Múltiples estudios han demostrado la utilidad de los EFP para sensibilizar o mejorar la comprensión del consumidor sobre la calidad nutricional de los productos alimenticios preenvasados.^18,19,20,21 Los etiquetados interpretativos tienden a ser mejor comprendidos que los etiquetados puramente informativos.²² Entre los diversos métodos disponibles para investigar la efectividad de los EFP para los consumidores, uno de los que proporcionan más información al respecto es la evaluación de la comprensión objetiva de los etiquetados por parte de los consumidores. Hay un número creciente de países que desean implementar un EFP, incluido México, y existen diferentes formatos utilizados en el mundo, aunque muy pocos estudios comparan los esquemas de comprensión objetiva. La comprensión objetiva se define como la capacidad del consumidor, esperada por los diseñadores de los etiquetados, para interpretar la información que proporcionan los EFP.²³ Se puede estudiar pidiendo a los consumidores que clasifiquen o seleccionen productos alimenticios de acuerdo con su calidad nutricional, a partir de imágenes de tales productos que muestran o no un EFP.

La literatura especializada sugiere que, en comparación con una situación de control sin etiquetado o con las IR (utilizadas frecuentemente como grupo “control” en los estudios comparativos debido a sus bajos resultados), la mayoría de los EFP mejoran la capacidad de los consumidores para interpretar correctamente la calidad nutricional de un alimento. Por estas razones, es necesario realizar estudios comparativos entre varios etiquetados sobre su comprensión para identificar cuál es el método más eficaz. De hecho, el contexto sociocultural de cada país es capaz de influenciar la comprensión de los etiquetados por parte de la población, razón por la que hay que verificar este aspecto antes de su aplicación. En México, la legislación actual en materia de etiquetado se rige por la Norma Oficial Mexicana NOM-051-SCFI/SSA1-2010, la cual establece el EFP basado en el sistema de las GDA, que precisa la cantidad y porcentaje del aporte calórico de grasas saturadas, otras grasas, azúcares totales y contenido en sodio y energía por envase o porción.²⁴ La evidencia sugiere que el sistema de etiquetado actual podría ser de difícil comprensión para los consumidores, quienes podrían no utilizarlo para hacer su elección de alimentos saludables;²⁵ asimismo, los resultados de la Ensanut MC 2016 mostraron que solamente 40.6% de los mexicanos lee el etiquetado nutrimental y apenas 24% lee la etiqueta nutrimental y la utiliza como herramienta para realizar sus compras.¹

En este contexto, un estudio experimental comparativo internacional evaluó en los consumidores la comprensión objetiva de cinco EFP, actualmente implementados en el mundo en 12 países, utilizando un diseño experimental aleatorizado (Front-of-pack International Comparative Experimental Study orFOP-ICE).²⁶Así, el estudio tuvo como objetivo evaluar la comprensión objetiva de cinco EFP (Sistema de Clasificación de Estrellas de Salud, Semáforo Múltiple, Nutri-Score, Ingestas de Referencia y Símbolo de Advertencia) en una muestra de población mexicana incluida en el estudio internacional FOP-ICE.

Material y métodos

Siguiendo el protocolo de estudio aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto Francés para la Salud y la Investigación Médica (IRB Inserm no. 17-404) y por el Comité de Ética de la Investigación Humana de la Universidad Curtin (referencia de aprobación: HRE2017-0760), de abril a julio de 2018 se reclutaron en México 1 001 participantes a partir de un panel web de un proveedor internacional acreditado ISO (PureProfile), utilizando un muestreo de cuotas basado en sexo (50% de hombres y 50% de mujeres) edad (un tercio de la población perteneciente a cada uno de los siguientes grupos: 18-30 años, 31-50 años y más de 51 años) y nivel de ingresos (cada tercio de la población pertenece a uno de los niveles de ingresos en el hogar: bajo, medio y alto), de forma que se pudieran incluir los principales grupos de población perteneciente a las ocho regiones del país (noroeste 13%, noreste 10%, central-norte 11%, central-sur 23%, oeste 12%, suroeste 10%, este 15% y sureste 6%). Si los participantes respondieron “nunca” o si compraban “muy raramente”, al menos dos de las tres categorías de alimentos estudiados (cereales para el desayuno, pizzas y pasteles) fueron considerados no elegibles.

Se expuso a los participantes a las tres categorías, anteriormente mencionadas, de alimentos disponibles para su venta en México con alta variabilidad en su calidad nutricional, es decir, cada categoría contenía tres productos de diferente calidad: tres cereales para el desayuno, tres pizzas y tres pasteles. Para cada categoría de alimentos, primero se les invitó a clasificar los tres productos sin EFP, seleccionando una de las tres opciones para cada producto en comparación con las dos restantes de la misma categoría: 1: “la mejor calidad nutricional”, 2: “calidad nutricional media” y 3: “la calidad nutricional más baja” (también se incluyó la opción “No sé”). Posteriormente, se le asignó al azar a cada uno de los participantes uno de los cinco EFP (HSR, MTL, Nutri-Score, IR o Símbolo de Advertencia), con la instrucción de volver a clasificar los mismos productos de cada una de las categorías de alimentos, pero esta vez con el logotipo del EFP asignado en función de la aleatorización. Para cada participante y por categoría de alimento se recolectaron seis tareas de clasificación (tres de control sin logotipo y tres con el EFP que se le atribuyó aleatoriamente). En la figura 1 se presenta el ejemplo de una de las categorías utilizadas en el estudio, con los tres productos correspondientes y los cinco EFP analizados.

Figura 1 Ejemplo de la categoría de pasteles con los tres productos utilizados y con los cinco etiquetados frontales de paquetes asociados 

Resultados

Las características individuales de la muestra de la población mexicana se presentan en el cuadro I. Se incluyó 50% de mujeres; 33% de los participantes era mayor de 50 años, 54% contaba con un título universitario, 34% con un bajo nivel de ingresos y 82% era responsable de la compra de alimentos en el hogar. El 55% declaró tener una alimentación bastante equilibrada y 55% tener buen nivel de conocimientos en nutrición.

En la figura 2 se presentan los resultados de los porcentajes de respuestas correctas de la muestra, en las dos condiciones de etiquetado para cada grupo de asignación aleatoria de EFP. Todos los EFP mejoraron el número de respuestas correctas, pero Nutri-Score y MTL mostraron mayor proporción en el número de respuestas correctas en comparación con la situación sin etiqueta: para Nutri-Score, de 104 sin etiqueta a 136 respuestas correctas en la condición de EFP para pizzas (correspondiente a un incremento de 32%), de 22 sin etiqueta a 82 respuestas correctas en la condición EFP para pasteles (lo que corresponde a un aumento de 273%) y de 39 sin etiqueta a 91 respuestas correctas en la condición EFP para los cereales de desayuno (lo que corresponde a un aumento de 133%); para el MTL, de 98 sin etiqueta hasta 131 respuestas correctas en la condición EFP para pizzas (lo que corresponde a un aumento de 34%), de 22 sin etiqueta a 82 respuestas correctas en la condición EFP para pasteles (lo que corresponde a un aumento de 273%) y de 38 sin etiqueta a 86 respuestas correctas en la condición EFP para los cereales de desayuno (lo que corresponde a un aumento de 126%). Para los otros EFP estudiados, los resultados fueron más bajos y contrastados según la categoría de alimentos. La presencia de la etiqueta impacta en los resultados del formato; si los participantes no perciben el EFP no pueden utilizarlo y, por tanto, su efecto es bastante bajo. Por ello, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad que incluye sólo a los participantes que recordaron haber visto el EFP durante la encuesta, en el que los resultados son diferentes: cuando se identifica el Símbolo de Advertencia resulta ser más eficiente que el MTL.

EFP: etiquetados frontales de paquetes

Figura 2 Porcentaje de respuestas correctas en la muestra estudiada para cada grupo de etiquetado frontal y categoría de alimento. México, 2018 

Los resultados de la asociación entre los EFP y la capacidad de los participantes para clasificar correctamente los tres productos de cada categoría se muestran en el cuadro II. Para las tres categorías de alimentos combinadas, comparadas con las IR (utilizadas como control debido a sus bajos resultados), Nutri-Score y MTL estaban asociados con la mayor mejora en la capacidad de los participantes para clasificar correctamente los productos, seguidos de los Símbolos de Advertencia y el HSR. Se observaron tendencias similares para los cereales de desayuno. Para pizzas y pasteles, el MTL se posicionó ligeramente mejor que Nutri-Score, seguido de los Símbolos de Advertencia y luego del HSR. Los resultados de los EFP fueron más significativos para los pasteles, lo que dio lugar a respuestas menos correctas en la condición sin etiqueta y mayores rendimientos de los EFP, por lo que la tarea de clasificación fue más difícil en esta categoría de alimentos. El 17.6% de los participantes declaró al final del cuestionario no haber visto el EFP que se le había atribuido; 73% declaró haberlo visto y 9.4% dudaba. El 85% declaró haber visto el MTL, 82.5% las IR, 76% el Nutri-Score, 66.2% el HSR y 55.5% los Símbolos de Advertencia.

No se observaron interacciones con respecto al sexo, la edad, el nivel de estudios y la implicación en la compra de alimentos. Se observaron interacciones significativas con respecto a los ingresos del hogar, la autoevaluación de conocimientos de la calidad de la alimentación y de la nutrición. Nutri-Score y MTL fueron los dos EFP con un efecto significativo en todos los modelos de estratificación (excepto para MTL en los participantes con altos ingresos del hogar) y particularmente en los participantes con ingresos bajos o medios, con una dieta muy poco o poco equilibrada y con muy pocos o sin conocimientos en nutrición (cuadro III). Los efectos son sensiblemente idénticos en todos los niveles de ingresos, así como en la autodeclaración de sus conocimientos en nutrición, con disparidades más marcadas para MTL. Respecto a HSR y a los Símbolos de Advertencia, los efectos fueron de amplitud inferior y el bajo poder estadístico puede explicar, al menos en parte, la ausencia de resultado significativo.

Discusión

En el presente estudio, Nutri-Score y MTL mostraron mayor efectividad en ayudar a los consumidores a comprender la calidad nutricional de los productos alimenticios, seguidos por los Símbolos de Advertencia y el HSR. Estos resultados muestran un alto rendimiento de Nutri-Score para ayudar a los consumidores a clasificar los alimentos según su calidad nutricional, además son consistentes con estudios anteriores en Francia⁹ y con los resultados generales del estudio FOP-ICE en los 12 países donde se llevó a cabo.²⁶

Algunas características gráficas de los EFP estudiados pueden haber influido en los resultados y, más específicamente, en el uso de códigos de colores con la escala verde-roja (con Nutri-Score y MTL se obtuvo el mayor rendimiento). El valor de un sistema basado en colores puede explicarse por el hecho de que la presencia de un EFP con codificación de color podría ser efectiva en diferentes etapas del procesamiento de la información: en una etapa temprana al llamar la atención sobre la etiqueta y en una etapa posterior al ayudar a su comprensión.²⁷La escala verde-roja puede ser importante porque el ojo humano está biológicamente diseñado para identificar más rápidamente estos colores debido a la especificidad del reconocimiento de color en la retina.²⁸Además, el verde y el rojo proporcionan señales de alto y marcha fácilmente interpretables, que ya se utilizan en señales de semáforo. Por el contrario, los EFP monocromáticos, como los Símbolos de Advertencia y HSR, pueden ser menos notorios en los empaques de alimentos. Esto también está respaldado por el hecho de que, en el presente estudio en México, los participantes recuerdan menos haber visto los dos EFP monocromáticos. En los análisis de sensibilidad, cuando se considera sólo a los participantes que recuerdan haber visto el EFP, los resultados para los Símbolos de Advertencia mejoraron sustancialmente. Esto sugiere que este tipo de EFP se entiende mejor una vez que se identifica y que, incluso, podría ser más efectivo si se presentara en colores más destacados.²⁹

En la vida real, más allá de la codificación por colores, un aspecto clave del mejor rendimiento del Nutri-Score observado en muchos estudios⁹puede estar relacionado con el uso de un indicador único que resume la calidad nutricional del alimento, en lugar de múltiples evaluaciones relacionadas con nutrientes. Los estudios anteriores han demostrado que los indicadores de resumen son más fáciles de entender por los consumidores,^{19,20 ,30} en particular en las poblaciones vulnerables, las cuales son un objetivo importante en las políticas de nutrición de salud pública. Los indicadores de resumen facilitan a los consumidores la comparación del valor nutricional de diferentes productos de una misma categoría de alimentos, debido a que, por su ubicación más prominente, favorece la toma de decisiones más rápidas y saludables. Una desventaja de estos sistemas de resumen podría ser, en primera instancia, no permitirle al consumidor realizar comparaciones a nivel de nutrientes específicos sino hasta la revisión del etiquetado posterior.³¹

Ya que es muy limitado el tiempo en que se toman decisiones de selección de un alimento en situaciones de compra,¹⁸el uso de un solo indicador global, como el Nutri-Score, puede proporcionar una ventaja ligada a la limitada carga de trabajo cognitiva que implica su interpretación.^21,32 El uso de un solo indicador global puede reducir la confusión relacionada con la interpretación de los términos nutricionales (por ejemplo, grasas saturadas, azúcares y sodio) o con la comparación de productos alimenticios.³³De hecho, al estar frente a dos empaques de alimentos diferentes, por ejemplo, uno que muestra verde para el contenido en azúcar y rojo para el contenido en sal, y otro que muestra los dos de color ámbar, aunque esta situación no haya sido estudiada en este trabajo, se puede suponer que el consumidor puede encontrar dificultades para evaluar cuál de los dos alimentos tiene una mejor calidad nutricional y, por lo tanto, es más saludable. Así, los mejores resultados de Nutri-Score con respecto a la comprensión objetiva de los consumidores pueden estar relacionados con el uso de la combinación de los dos aspectos: colores semánticos y un diseño simple e intuitivo de graduación resumida que parezca comprensible para todos.

Los análisis estratificados realizados constatan que en la población mexicana los EFP de semáforo (Nutri-Score y MTL) obtuvieron un mejor rendimiento en todos los componentes de la población estudiada (con los límites relacionados con el sesgo de selección), particularmente en los grupos con más riesgo (población con bajos ingresos y población de bajo nivel educativo) o con conocimientos en nutrición. Sin embargo, estos efectos no se observan en el estudio con Símbolos de Advertencia y HSR. Este punto es importante ya que la finalidad primordial de un EFP para un país como México es ser eficaz para toda la población, sobre todo para la más vulnerable. Las características específicas de la muestra de estudio, como un alto nivel educativo (el nivel de ingreso no es relevante ya que 33% tenía un alto nivel de ingreso y 33.97% un bajo nivel), podrían haber conducido a un mayor número de respuestas correctas en las condiciones sin EFP y después subestimar los efectos de las etiquetas. Sin embargo, este sesgo fue similar para todas los EFP, razón por la que no afectó la diferencia entre los rendimientos de las mismas, lo cual es el objetivo del estudio.

En México, el uso de las IR como EFP es obligatorio, lo que podría suponer una sobreestimación del efecto del EFP dada la familiaridad de los informantes con ese etiquetado. Sin embargo, los resultados (figura 2) muestran que el resto de los EFP fueron más eficientes que las IR, por lo que su rendimiento no se vio afectado, como podría haberse esperado. Asimismo, estudios recientes sugieren que, además de su influencia sobre las compras de alimentos, el Nutri-Score y, en menor medida, el MTL, pueden tener un impacto sobre el consumo de alimentos al reducir el tamaño de las porciones seleccionadas de alimentos considerados de menor calidad nutricional (pasta para untar a base de chocolate y avellanas, galletas, etc.).³⁴ En general, las investigaciones sugieren que el logotipo frontal y el Nutri-Score, en particular, son útiles para sensibilizar a los consumidores en materia de nutrición, mejorar su comprensión de la calidad nutricional de los productos, estimular las compras de alimentos más saludables e impactar en la calidad nutricional de las dietas.

Dentro de las fortalezas de este estudio están el tamaño de la muestra y el uso de tres productos alimenticios por categoría de alimentos (en lugar de dos, como se hace a menudo en otros estudios) y tres categorías de alimentos diferentes, lo que es más próximo a situaciones reales (no dos, como también suele hacerse en otros estudios), lo cual disminuye el riesgo de respuestas correctas simplemente ligadas al azar. Finalmente, también se controló un efecto de aprendizaje potencial mediante la asignación al azar del orden de las categorías y de los productos al interior de cada categoría.

Una de las limitaciones de este estudio podría ser el uso del panel web que establece cuotas fijas en todos los países en lugar de intentar generar muestras representativas de la población. Es claro que la población estudiada, aunque permita al interior comparaciones entre diferentes niveles socioeconómicos, nivel educativo o de conocimientos en nutrición, no brinda acceso a las poblaciones más desfavorecidas; esto requiere precaución con respecto a la extrapolación de resultados. Otra limitación sería que, por tratarse de un experimento en línea, los informantes no experimentan una situación de compra real, sin embargo, el cuestionario fue adaptado en español utilizando alimentos ficticios, por lo que el tiempo y la familiaridad con las marcas comerciales no pudieron haber influido en la elección de los productos. Una limitación más sería la posibilidad de que algunos participantes no comprendieran el término “calidad nutricional”, lo que podría haber subestimado el número de respuestas correctas y afectar el rendimiento de los EFP, sin alterar la diferencia entre los rendimientos de los mismos, lo cual es el último objetivo del estudio. Finalmente, se probó la versión completa del HSR, no sólo la simplificada, lo que podría haber conducido a una subestimación de su posible efecto. Sin embargo, la parte más destacada del HSR sigue siendo la calificación en estrellas, lo que hace probable que el sesgo sea de baja magnitud.

A pesar de estos límites ligados al sesgo de selección, los resultados sugieren que, entre las opciones de etiquetados disponibles, el Nutri-Score y el MTL surgen como etiquetados eficaces para informar a los consumidores sobre la calidad nutricional de los alimentos, en particular en México, donde serían una herramienta útil para los consumidores en situaciones de compra.