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Introducción
Se estima que a nivel global hay 451 millones de adultos que viven con diabetes y que para 2045 serán 693 millones.1En México, la prevalencia total de esta enfermedad aumentó de 7.5% en la Encuesta Nacional de Salud (Ensa) 20002a 14.4% en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2006.3La prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en las últimas Ensanut fue de 9.2% en la de 2012 y de 8.4% en la de 2016.4Se estima que para 2030, la prevalencia total de diabetes estará entre 12 y 18%, y para 2050, entre 14 y 22%.5
La detección oportuna y el control metabólico, así como la prevención de las complicaciones crónicas, la hospitalización y la muerte prematura6asociadas con la diabetes son prioridades para el sistema de salud mexicano. Para alcanzar estos propósitos se ha buscado que en los servicios de salud se cumplan las pautas de práctica clínica,7,8se dé continuidad a la atención y se brinde información y educación sobre el manejo de la enfermedad en los pacientes y sus familias. Adicionalmente, en el control interviene el seguimiento de las prácticas de autocuidado, como la adopción de estilos de vida saludable, el apego al tratamiento farmacológico y el monitoreo de los valores de la glucosa, entre otros parámetros físicos y biológicos relacionados con el manejo de la enfermedad.9
Resultados de estudios previos han mostrado que el nivel socioeconómico bajo (NSB) y el bajo nivel escolar se asocian con menores tasas de detección de la enfermedad y de acceso a los servicios de salud, mayor prevalencia y menor monitoreo de la glucosa en sangre y del control de la enfermedad,10,11,12,13y menor actividad física.14Todo esto lleva a un mayor riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares.15,16,17,18
En este documento se comparan, por nivel socioeconómico, las características de la atención médica y las acciones de autocuidado de la población que vive con diabetes.
Material y métodos
Para alcanzar el objetivo planteado, se analizaron los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición para localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k), realizada durante el primer semestre de 2018. Es una encuesta probabilística polietápica, estratificada y de conglomerados, representativa a nivel nacional de la población con menores capacidades económicas. Se obtuvo información de 11 542 hogares, con una tasa de respuesta de 89%. El diseño metodológico del estudio, la descripción de la muestra y los indicadores se presentan en otro documento.19
Este estudio incluye la muestra de 9 273 personas que contestaron el cuestionario de salud de los adultos (20 años o más). A partir de esta información y considerando la del hogar y las mediciones antropométricas, se realizó el análisis que aquí se presenta. Se analizó la información estratificando por nivel económico del hogar, que se etiquetó como bajo y medio-alto; dichos estratos se construyeron a partir del índice de capacidades propuesto en otro estudio20y que integra condiciones del hogar y disponibilidad de bienes. Los estratos económicos fueron definidos de tal suerte que cada uno representa a igual número de hogares (33% de la población nacional residente en localidades con menos de 100 000 habitantes).
Variables de estudio
Las variables obtenidas con la aplicación del cuestionario de integrantes del hogar y que fueron incluidas en este análisis son: edad (continua), sexo, condición de alfabetismo (sí/no), escolaridad (primaria o menos/secundaría o más), derechohabiencia (ninguno, instituciones de seguridad social [Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos, Secretaría de la Defensa Nacional y Secretaría de Marina, Seguro Popular] y otros), hogar indígena (hablante de lengua indígena en el hogar: sí/no), estado civil (casado/unido, separado/divorciado, viudo y soltero), área de residencia (rural/urbana) y nivel económico del hogar (bajo y medio-alto).
Las variables para las personas que viven con diabetes se obtuvieron del cuestionario para adultos: edad en el momento del diagnóstico, tiempo desde el diagnóstico, número de consultas en el último año, lugar de la última atención (privado, seguridad social y servicio de salud público) y acciones que el personal de salud brindó durante la última consulta médica y que son acordes con las señaladas en la NOM-015-SSA2-2010,8 y medidas de autocuidado para evitar complicaciones y presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. Se generaron variables dicotómicas (sí/no) para cada una de las comorbilidades que se consideran factores de riesgo, presencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y referir sintomatología depresiva. Adicionalmente, se generó una variable dicotómica para distinguir el reporte de alguna de las comorbilidades mencionadas.
Además, en este trabajo se consideran las mediciones antropométricas de peso, talla y circunferencia de cintura. El personal que realizó estas mediciones se capacitó y estandarizó según procedimientos y protocolos convencionales.21,22
Variables dependientes
No le realizaron las cinco acciones básicas en la última consulta médica. Variable dicotómica que incluye los casos en que el médico tratante no realiza las siguientes acciones: revisión de niveles de glucosa, tensión arterial, peso y pies, así como explicación sobre los medicamentos recetados.
No realiza medidas prioritarias de autocuidado para prevenir complicaciones de diabetes.Variable dicotómica que distingue a las personas que no realizan ninguna de las seis medidas prioritarias de autocuidado, que incluyen estar en tratamiento farmacológico para controlar la diabetes, revisión de pies, medición de la presión arterial, revisión oftalmológica, plan de alimentación y ejercicio físico.
Análisis estadístico
Con el fin de presentar un panorama de la enfermedad en esta población, se realizó un análisis descriptivo inicial donde se incluyeron a las personas diagnosticadas por un médico de diabetes y las que no tienen diagnóstico médico de diabetes.
Las prevalencias se presentan con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC al 95%), las características sociodemográficas de la población de estudio por estado de diabetes, las características y contenido de la atención médica recibida en la última ocasión, la realización de medidas de autocuidado y la presencia de complicaciones o comorbilidades de la población que vive con diabetes. Finalmente, se presentan dos modelos de regresión logística múltiple con variables dependientes: 1) no realizar las medidas prioritarias de autocuidado para su diabetes y 2) el médico/personal de salud no realizó las cinco acciones básicas durante la última consulta. Se consideraron como variables candidatas para ingresar al modelo aquéllas que presentaron un valor p <0.25 en el análisis bivariado y las que son teóricamente importantes. Se consideró que la variable hablar lengua indígena en el hogar era una característica que podría modificar el efecto de recibir las acciones prioritarias en la consulta y acciones de autocuidado, por lo que se probó la interacción con nivel socioeconómico del hogar y resultó significativa en ambos modelos. Los modelos estimados se presentan con razones de momios (RM).
El análisis se efectuó empleando los ponderadores correspondientes y tomando en cuenta el diseño complejo de la encuesta, por medio de comandos SVY del paquete estadístico Stata versión 14.0.
Todos los participantes fueron informados sobre los objetivos de la encuesta y quienes aceptaron participar firmaron un consentimiento informado. El protocolo fue aprobado por las comisiones de investigación y bioseguridad y por el comité de ética en investigación del Instituto Nacional de Salud Pública.
Resultados
La población de estudio incluyó a 9 273 adultos de 20 años o más que viven en localidades con menos de 100 000 habitantes. La prevalencia estimada de diabetes por diagnóstico previo en la población total fue de 9.2%. Se observan resultados similares en los residentes de hogares con nivel económico bajo y medio-alto (cuadro I).
La proporción de mujeres con diagnóstico previo de diabetes es mayor que la de los hombres, tanto en la población total como en los subgrupos por nivel económico, no obstante, la diferencia en el diagnóstico de esta enfermedad en los hombres (21.8%) y las mujeres (78.2%) del nivel económico bajo es mayor que en el resto de los grupos. Asimismo, en los tres grupos de estudio, la población sin la enfermedad es más joven que la que tiene el diagnóstico (cuadro I).
Se destaca que más de 60% de la población con diagnóstico médico de diabetes tiene nivel escolar de primaria o menos, independientemente del nivel económico del hogar. La proporción de hogares con algún hablante de lengua indígena es mayor en el grupo con diagnóstico médico de diabetes del nivel económico bajo (35.2%) que en las personas en nivel medio-alto (4.6%) (cuadro I).
Cuadro I Características demográficas de los adultos por estado de diabetes y nivel económico. México, 2018
| Población total | Nivel económico del hogar | |||||||||||||||||||||||
| Bajo | Medio y alto | |||||||||||||||||||||||
| Sin diagnóstico médico de diabetes n=8 397 | Diagnóstico médico de diabetes n=876 | Sin diagnóstico médico de diabetes n=5 794 | Diagnóstico médico de diabetes n=583 | Sin diagnóstico médico de diabetes n=2 603 | Diagnóstico médico de diabetes n=293 | |||||||||||||||||||
| Todos (N,* % IC al 95%) | 3 5114.3 | 90.8 [88.7-92.5] | 3 560.9 | 9.2 [7.5-11.3] | 19 593.7 | 91.0 [88.6-92.9] | 1 938.3 | 9 [7.1-11.4] | 15 520.6 | 90.5[86.7-95.4] | 1 622.6 | 9.4[6.6-13.3] | ||||||||||||
| % | IC al 95% | % | IC al 95% | % | IC al 95% | % | IC al 95% | % | IC al 95% | % | IC al 95% | |||||||||||||
| Sexo | ||||||||||||||||||||||||
| Hombre | 48.9 | [45.5-52.2] | 32.3 | [23.6-42.5] | 48.6 | [45.0-52.2] | 21.8 | [15.6-29.6] | 49.3 | [44.1-54.4] | 44.9 | [26.9-64.3] | ||||||||||||
| Mujer | 51.1 | [47.8-54.5] | 67.7 | [57.5-76.4] | 51.4 | [47.8-55.0] | 78.2 | [70.4-84.4] | 50.7 | [45.6-55.9] | 55.1 | [35.7-73.1] | ||||||||||||
| Grupo de edad (años) | ||||||||||||||||||||||||
| 20 a 29 | 27.6 | [24.7-30.7] | 2.7 | [1.0-7.5] | 30.2 | [26.5-34.1] | 3.6 | [0.9-13.8] | 24.3 | [20.1-28.9] | 1.6 | [0.8-3.2] | ||||||||||||
| 30 a 39 | 23.6 | [21.0-26.3] | 4.9 | [3.0-7.9] | 24.2 | [21.1-27.5] | 7.4 | [4.2-12.7] | 22.8 | [19.1-26.9] | 2.0 | [1.0-3.6] | ||||||||||||
| 40 a 49 | 17.6 | [15.9-19.5] | 15.1 | [10.4-21.4] | 17.4 | [15.1-19.9] | 18.1 | [11.4-27.5] | 18 | [15.2-21.0] | 11.5 | [6.3-20.2] | ||||||||||||
| 50 a 59 | 13 | [11.5-14.6] | 27.5 | [19.6-37.2] | 11.5 | [10.1-13.1] | 24.8 | [14.8-38.6] | 14.8 | [12.4-17.7] | 30.8 | [19.1-45.6] | ||||||||||||
| 60 a 69 | 10.9 | [7.6-15.4] | 21.2 | [13.2-32.3] | 7.9 | [5.8-10.7] | 22.6 | [11.0-41.0] | 14.6 | [8.9-23.0] | 19.5 | [11.3-31.5] | ||||||||||||
| 70 o más | 7.4 | [6.1-8.9] | 28.5 | [17.8-42.5] | 8.9 | [7.0-11.2] | 23.4 | [13.5-37.4] | 5.5 | [4.0-7.6] | 34.6 | [17.3-57.3] | ||||||||||||
| Derechohabiencia | ||||||||||||||||||||||||
| Ninguno | 17.1 | [14.7-19.8] | 9 | [5.5-14.4] | 16.4 | [13.9-19.3] | 9.3 | [4.8-17.3] | 18 | [13.9-22.8] | 8.7 | [4.2-17.3] | ||||||||||||
| Seguridad social§ | 22.1 | [19.0-25.5] | 31.5 | [23.3-41.0] | 12.4 | [9.0-16.7] | 21.3 | [10.7-37.8] | 34.3 | [29.3-39.6] | 43.7 | [29.4-59.0] | ||||||||||||
| Seguro Popular | 60.6 | [56.9-64.3] | 52.2 | [42.1-62.1] | 71.2 | [67.2-74.8] | 69.3 | [54.8-80.9] | 47.4 | [40.4-54.4] | 31.7 | [21.5-44.1] | ||||||||||||
| Otro | 0.2 | [0.1-0.4] | 7.3 | [1.1-35.1] | 0.1 | [0.0-0.2] | 0.1 | [0.0-0.7] | 0.4 | [0.2-0.8] | 15.9 | [2.6-56.9] | ||||||||||||
| Hogar indígena‡ | ||||||||||||||||||||||||
| No | 79.5 | [74.8-83.6] | 78.7 | [67.9-86.6] | 71.4 | [64.6-77.3] | 64.8 | [48.5-78.2] | 89.8 | [81.2-94.8] | 95.4 | [91.7-97.5] | ||||||||||||
| Sí | 20.5 | [16.4-25.2] | 21.3 | [13.4-32.1] | 28.6 | [22.7-35.4] | 35.2 | [21.8-51.5] | 10.2 | [5.2-18.8] | 4.6 | [2.5-8.3] | ||||||||||||
| Alfabetismo | ||||||||||||||||||||||||
| Sí | 89.1 | [87.2-90.7] | 69.6 | [55.1-81.1] | 85.0 | [82.3-87.4] | 66.0 | [50.3-78.8] | 94.2 | [92.2-95.8] | 74 | [45.0-90.8] | ||||||||||||
| No | 10.9 | [9.3-12.8] | 30.4 | [18.9-44.9] | 15.0 | [12.6-17.7] | 34.0 | [21.2-49.7] | 5.8 | [4.2-7.8] | 26 | [9.2-55.0] | ||||||||||||
| Escolaridad | ||||||||||||||||||||||||
| Primaria o menos | 46.1 | [42.2-50.1] | 73.7 | [66.3-80.0] | 52.6 | [48.5-56.7] | 82.1 | [75.0-87.6] | 38.0 | [31.5-44.9] | 63.7 | [48.6-76.5] | ||||||||||||
| Secundaría o más | 53.9 | [49.9-57.8] | 26.3 | [20.0-33.7] | 47.4 | [43.3-51.5] | 17.9 | [12.4-25.0] | 62.0 | [55.1-68.5] | 36.3 | [23.5-51.4] | ||||||||||||
| Estado civil | ||||||||||||||||||||||||
| Casado(a)/unida(o) | 72.5 | [69.4-75.5] | 58.5 | [45.2-70.6] | 73.2 | [69.6-76.4] | 61.8 | [44.7-76.4] | 71.8 | [66.2-76.8] | 54.6 | [35.3-72.5] | ||||||||||||
| Separado(a)/divorciado(a) | 5 | [4.4-5.8] | 10.2 | [4.3-22.5] | 5.1 | [4.2-6.2] | 12.4 | [3.5-35.7] | 5.0 | [3.9-6.3] | 7.6 | [3.7-14.9] | ||||||||||||
| Viudo(a) | 5.6 | [4.4-7.2] | 22.2 | [11.7-38.0] | 6.8 | [5.0-9.2] | 18.2 | [8.6-34.4] | 4.1 | [2.6-6.5] | 27.0 | [10.0-55.2] | ||||||||||||
| Soltero(a) | 16.8 | [14.2-19.8] | 9.1 | [3.6-21.2] | 15.0 | [12.2-18.3] | 7.7 | [4.5-12.8] | 19.1 | [15.1-24.0] | 10.9 | [2.0-41.8] | ||||||||||||
| Nivel económico del hogar | ||||||||||||||||||||||||
| Bajo | 44.2 | [40.3-48.2] | 45.6 | [35.4-56.1] | - | - | - | - | ||||||||||||||||
| Medio y alto | 55.8 | [51.8-59.7] | 54.4 | [43.9-64.6] | - | - | - | - | ||||||||||||||||
| Área | ||||||||||||||||||||||||
| Rural | 48.8 | [45.8-51.7] | 40.3 | [31.8-49.3] | 56.6 | [52.0-61.0] | 45.0 | [34.6-55.8] | 38.9 | [34.0-44.0] | 34.6 | [22.6-49.0] | ||||||||||||
| Urbana | 51.2 | [48.3-54.2] | 59.7 | [50.7-68.2] | 43.4 | [39.0-48.0] | 55.0 | [44.2-65.4] | 61.1 | [56.0-66.0] | 65.4 | [51.0-77.4] | ||||||||||||
* Ponderador en miles
‡ Considera los hogares donde existen hablantes de lengua indígena
§ Considera Instituo Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos/Secretaría de la Defensa Nacional/Secretaría de Marina
La mitad de las personas que viven con diabetes y pertenecen a hogares de nivel económico bajo acudió a su última consulta médica en servicios de salud público, mientras que 42.9% de quienes radican en hogares de nivel medio-alto asistió a unidades de seguridad social. En esa ocasión, sin distinción del nivel económico, más de 80% de los informantes refirió que el personal de salud les revisó el nivel de glucosa, les midió la tensión arterial y los pesó; de igual forma, alrededor de 73% recibió orientación sobre cómo tomar los medicamentos recetados. De las cinco acciones consideradas como básicas en este análisis, la que se realiza con menor frecuencia es la revisión de los pies, la cual fue reportada aproximadamente por una tercera parte de la población en ambos grupos. De forma global, destaca que 74.5% y 76.8% de las personas en el estrato bajo y medio-alto, respectivamente, indicó que el médico no realizó las cinco acciones mencionadas previamente (cuadro II).
En relación con las medidas prioritarias de autocuidado que realizan las personas que viven con diabetes, se encontró que el tratamiento farmacológico para el control de la diabetes ocupa el mayor porcentaje en ambos grupos. Además, la revisión oftalmológica fue más frecuente en quienes residen en hogares de nivel económico medio-alto (17.1%) que en el nivel bajo (1.8%), pero la práctica de ejercicio muestra un patrón inverso (20% nivel bajo vs. 7.7% nivel medio alto). De manera global, cerca de 5% de las personas no realiza ninguna de las medidas prioritarias de autocuidado (cuadro II).
La proporción de personas que en el estrato económico medio-alto toma una aspirina al día (6.5%), monitorea su colesterol y triglicéridos (9.4%) o acude a que le realicen un electrocardiograma (5.1%) es mayor que la observada en las personas de nivel económico bajo (cuadro II).
Cuadro II Características de la atención médica en la última ocasión y medidas de autocuidado para evitar complicaciones en personas con diagnóstico médico de diabetes, por sexo y tercil de capacidad económica. México, 2018
| Nivel económico del hogar | Total | |||||||||||||
| Bajo | Medio y alto | |||||||||||||
| % | IC95% | % | IC95% | % | IC95% | |||||||||
| n= | 583 | 293 | 876 | |||||||||||
| N*= | 1 938.3 | 1 622.6 | 3 561 | |||||||||||
| Lugar de la última atención‡ | ||||||||||||||
| Privados | 27.9 | [18.8-39.2] | 20.2 | [13.6-28.9] | 24.5 | [18.5-31.7] | ||||||||
| Institución de seguridad social | 22.2 | [11.2-39.1] | 42.9 | [33.0-53.3] | 31.4 | [23.4-40.6] | ||||||||
| Servicio de salud público | 22.2 | [11.2-39.1] | 42.9 | [33.0-53.3] | 31.4 | [23.4-40.6] | ||||||||
| Acciones del personal de salud en la última consulta | ||||||||||||||
| Acciones básicas | ||||||||||||||
| Revisión de los niveles de glucosa‡ | 90.8 | [86.2-93.9] | 83.0 | [72.9-89.9] | 87.2 | [82.5-90.8] | ||||||||
| Medición de la tensión arterial | 95.6 | [91.9-97.6] | 93.7 | [89.2-96.4] | 94.7 | [92.1-96.5] | ||||||||
| Medición del peso | 85.8 | [72.1-93.4] | 90.1 | [83.1-94.4] | 87.8 | [80.2-92.7] | ||||||||
| Revisión de los pies | 37.2 | [26.2-49.8] | 31.9 | [20.9-45.4] | 34.8 | [26.7-43.9] | ||||||||
| Explicación sobre los medicamentos recetados | 73.5 | [61.0-83.1] | 73.9 | [60.2-84.1] | 73.7 | [64.8-81.0] | ||||||||
| No le realizaron las cinco acciones básicas | 74.5 | [65.2-81.9] | 76.8 | [65.2-85.5] | 75.5 | [68.5-81.4] | ||||||||
| Acciones sobre estilo de vida | ||||||||||||||
| Orientación alimentaria | 78.4 | [71.1-84.3] | 57.3 | [37.0-75.4] | 68.8 | [56.5-78.9] | ||||||||
| Se sugirió aumentar la actividad física | 55.0 | [44.0-65.5] | 47.4 | [29.7-65.7] | 51.5 | [40.7-62.2] | ||||||||
| Se sugirió participar en un Grupo de Ayuda Mutua | 22.1 | [10.7-40.2] | 7.7 | [4.0-14.6] | 15.6 | [8.6-26.4] | ||||||||
| Acciones sobre visita a especialistas o estudios de gabinete | ||||||||||||||
| Se solicitó acudir con un oftalmólogo | 18.0 | [7.4-37.7] | 10.6 | [5.7-18.7] | 14.6 | [7.8-25.9] | ||||||||
| Se solicitó acudir con un odontólogo | 11.0 | [7.2-16.4] | 9.9 | [4.5-20.4] | 10.5 | [7.0-15.5] | ||||||||
| Indicación de exámenes de laboratorio en muestras sanguíneas | 54.6 | [41.0-67.6] | 59.6 | [45.4-72.3] | 56.9 | [46.8-66.4] | ||||||||
| Indicación de exámenes de laboratorio en muestras de orina | 49.5 | [35.1-64.0] | 52.5 | [36.9-67.7] | 50.9 | [39.9-61.7] | ||||||||
| Medidas de autocuidado para evitar complicaciones | ||||||||||||||
| Medidas prioritarias de autocuidado | ||||||||||||||
| Tiene tratamiento actualmente | 88.7 | [80.3-93.8] | 90.8 | [84.6-94.6] | 89.6 | [84.6-93.1] | ||||||||
| Revisión de pies | 20.8 | [10.5-37.0] | 32.2 | [14.9-56.3] | 26.0 | [15.3-40.5] | ||||||||
| Medición de la tensión arterial | 22.6 | [10.6-41.8] | 6.3 | [2.6-14.5] | 15.2 | [7.9-27.3] | ||||||||
| Revisión oftalmológica* | 1.8 | [1.0-3.1] | 17.1 | [3.3-55.5] | 8.7 | [1.9-32.1] | ||||||||
| Dieta | 34.4 | [22.3-48.9] | 30.7 | [20.5-43.3] | 32.7 | [24.2-42.6] | ||||||||
| Ejercicio‡ | 20.0 | [9.2-38.1] | 7.7 | [3.9-14.7] | 14.4 | [7.7-25.3] | ||||||||
| No realiza medidas prioritarias de autocuidado | 5.3 | [3.2-8.5] | 4.4 | [2.0-9.8] | 4.9 | [3.1-7.5] | ||||||||
| Otras medidas de autocuidado | ||||||||||||||
| Evita calzado que lesione sus pies | 10.8 | [2.5-36.4] | 26.5 | [9.8-54.6] | 18 | [7.7-36.5] | ||||||||
| Dejó de fumar | 0.2 | [0.0-0.8] | 10.6 | [3.7-26.9] | 6.5 | [2.2-18.0] | ||||||||
| Toma una aspirina diario* | 2.3 | [1.3-4.0] | 6.5 | [2.5-15.8] | 4.2 | [2.2-8.1] | ||||||||
| Examen general de orina y microalbuminuria | 15.8 | [5.4-38.4] | 7.5 | [3.4-15.8] | 12 | [5.3-25.0] | ||||||||
| Vacuna contra la influenza | 9.2 | [5.4-38.4] | 8.5 | [5.4-13.2] | 8.9 | [6.3-12.4] | ||||||||
| Vacuna contra el neumococo | 3.0 | [1.9-4.9] | 3.6 | [0.9-13.3] | 3.3 | [1.6-6.7] | ||||||||
| Medición del colesterol y de triglicéridos* | 2.9 | [1.7-5.0] | 9.4 | [4.5-18.6] | 5.8 | [3.4-9.9] | ||||||||
| Toma medicamento para disminuir el colesterol | 2.1 | [1.0-4.3] | 2.3 | [0.9-5.8] | 2.2 | [1.2-3.9] | ||||||||
| Toma medicamento para controlar su presión arterial | 3.4 | [2.0-5.6] | 5.9 | [2.0-15.8] | 4.5 | [2.3-8.6] | ||||||||
| Toma medicamento para controlar su presión arterial | 3.4 | [2.0-5.6] | 5.9 | [2.0-15.8] | 4.5 | [2.3-8.6] | ||||||||
| Revisión dental* | 0.7 | [0.2-1.8] | 5.3 | [1.5-16.7] | 2.8 | [1.0-7.6] | ||||||||
| Recibió educación sobre su enfermedad | 1.6 | [0.8-3.1] | 1.4 | [0.6-3.4] | 1.5 | [0.9-2.6] | ||||||||
| Electrocardiograma* | 0.4 | [0.2-0.9] | 5.1 | [1.2-18.5] | 2.5 | [0.7-8.9] | ||||||||
| Acude a algún Grupo de Ayuda Mutua | 0.4 | [0.1-1.1] | 0.2 | [0.0-1.8] | 0.3 | [0.1-0.8] | ||||||||
| Acudió por lo menos a cuatro consultas médicas en el último año | 78.9 | [69.0-86.3] | 79.9 | [68.0-88.1] | 79.4 | [72.1-85.1] | ||||||||
| Se realiza exámenes de determinación de glucosa en sangre o hemoglobina glucosilada (últimos 12 meses) | 39.8 | [26.1-55.2] | 49.2 | [33.5-65.1] | 44.1 | [34.0-54.7] | ||||||||
| Pérdida intencional de 5 kg o más en el último año§ | 10.3 | [3.1-29.2] | 5.2 | [2.5-10.5] | 7.9 | [3.3-17.7] | ||||||||
| Suspención de medicamentos más de una vez por semana (últimos 6 meses) | ||||||||||||||
| No | 86.8 | [77.3-92.7] | 87.5 | [77.1-93.5] | 87.1 | [80.5-91.6] | ||||||||
| Sí | 13.2 | [7.3-22.7] | 12.5 | [6.5-22.9] | 12.9 | [8.4-19.5] | ||||||||
* p<0.05, prueba ji cuadrada de independencia entre la variable de interés y nivel económico del hogar
‡ p<0.10, prueba ji cuadrada de independencia entre la variable de interés y nivel económico del hogar
§ Incluye personas con sobrepeso u obesidad
Respecto a las características clínicas y de salud, en la población de nivel económico bajo la edad promedio al diagnóstico (47.8) fue menor en comparación con la del nivel económico medio-alto (51.9%). Las principales complicaciones observadas en los adultos que viven con diabetes son: reducción en la visión (nivel económico bajo 51.2%, medio-alto 59.8%) y ardor o pérdida de sensibilidad en la planta de los pies (nivel económico bajo 35.4%, medio-alto 28.4%). Además, 67.1% de las personas con diabetes en el nivel económico bajo y 71.4% de las del medio-alto presentan una o más complicaciones (cuadro III).
En relación con las comorbilidades, en los adultos que viven con diabetes y que pertenecen al nivel económico bajo, se observa que la obesidad y los síntomas depresivos tienen porcentajes más altos que los registrados en el grupo de nivel medio-alto. En cambio, en el estrato medio-alto la proporción de personas con sobrepeso (40.6%), con diagnóstico médico de triglicéridos altos (4.8%) y de hipertensión arterial (62.4%) fue mayor que en las personas con nivel económico bajo (cuadro III).
Cuadro III Complicaciones y comorbilidades de la diabetes por nivel económico. México, 2018
| Nivel económico del hogar | Total | |||||||||||||
| Bajo | Medio y alto | |||||||||||||
| % | IC95% | % | IC95% | % | IC95% | |||||||||
| Edad promedio al momento de la encuesta | 57.7 | [54.8-60.5] | 64.6 | [55.9 -73.2] | 60.8 | [56.1 -65.5] | ||||||||
| Edad promedio al diagnóstico de la diabetes | 47.8 | [45.3-50.2] | 51.9 | [45.4-58.5] | 49.7 | [46.1-53.2] | ||||||||
| Años promedio desde el diagnóstico de la diabetes | 9.9 | [7.8 -12.0] | 12.6 | [ 12.6-15.2] | 11.1 | [9.3-12.9] | ||||||||
| Antecedentes familiares de diabetes | ||||||||||||||
| No | 60.2 | [44.4-74.2] | 62.4 | [46.4-76.1] | 61.2 | [49.9-71.5] | ||||||||
| Sí | 39.8 | [25.8-55.6] | 37.6 | [23.9-53.6] | 38.8 | [28.5-50.1] | ||||||||
| Ha tenido complicaciones | ||||||||||||||
| Úlceras en piernas o pies | 4.5 | [2.3-8.7] | 2.3 | [1.4-3.9] | 3.5 | [2.1-5.8] | ||||||||
| Amputado de alguna parte del cuerpo | 2.9 | [1.4-6.1] | 1.0 | [0.2-4.3] | 2.1 | [1.1-4.0] | ||||||||
| Disminución de la visión | 51.2 | [37.8-64.4] | 59.8 | [44.6-73.3] | 55.1 | [44.7-65.1] | ||||||||
| Daño en la retina | 11 | [4.7-23.7] | 24.1 | [7.7-54.8] | 16.9 | [7.5-34.0] | ||||||||
| Pérdida de la vista | 2.9 | [1.3-6.4] | 3.9 | [2.1-7.0] | 3.4 | [2.1-5.4] | ||||||||
| Diálisis | 1.2 | [0.3-4.1] | 1 | [0.3-3.9] | 1.1 | [0.4-2.8] | ||||||||
| Infarto del miocardio | 1.5 | [0.5-4.6] | 0.6 | [0.2-2.2] | 1.1 | [0.4-2.8] | ||||||||
| Infarto cerebral | 1.5 | [0.3-6.0] | 1.4 | [0.3-5.8] | 1.5 | [0.5-3.9] | ||||||||
| Coma diabético* | 3.2 | [1.5-7.0] | 1.3 | [0.7-2.5] | 2.4 | [1.3-4.3] | ||||||||
| Sufre ardor, dolor o pérdida de la sensibilidad en la planta de los pies | 35.4 | [25.7-46.4] | 28.5 | [17.7-42.4] | 32.2 | [24.7-40.9] | ||||||||
| Hipoglucemia | 8.5 | [5.7-12.5] | 6.3 | [3.6-10.9] | 7.5 | [5.4-10.3] | ||||||||
| Ha tenido tratamiento con láser‡ | 1 | [0.4-2.3] | 3.4 | [1.4-7.9] | 2.1 | [1.1-4.0] | ||||||||
| Le realizaron cirugía ocular‡ | 1.6 | [0.8-3.4] | 7.3 | [2.9-17.3] | 4.2 | [2.3-7.8] | ||||||||
| Una o más complicaciones | 67.1 | [52.0-79.4] | 71.4 | [57.1-82.3] | 69.1 | [58.6-77.8] | ||||||||
| Limitaciones en la funcionalidad | ||||||||||||||
| Apoyo de una tercera persona para realizar sus actividades básicas* | 5.2 | [2.9-9.2] | 19.4 | [4.6-54.6] | 11.7 | [3.7-31.0] | ||||||||
| No puede caminar más de seis minutos sin sentir fatiga | 21.7 | [14.4-31.4] | 32.8 | [14.9-57.7] | 26.8 | [16.7-40.1] | ||||||||
| Antecedente de atención médica | ||||||||||||||
| Hospitalización por más de 24 horas | 6 | [4.0-8.8] | 2.9 | [1.3-6.5] | 4.6 | [3.2-6.6] | ||||||||
| Atención en un servicio de urgencias en el último año | 13.1 | [6.7-24.0] | 5.9 | [2.2-14.6] | 9.8 | [5.5-16.8] | ||||||||
| Co-morbilidades | ||||||||||||||
| Sobrepeso | 31.2 | [17.6-49.2] | 40.6 | [30.7-51.3] | 34.8 | [24.8-46.3] | ||||||||
| Obesidad | 46.5 | [32.8-60.8] | 31.8 | [19.0-48.2] | 41.0 | [30.5-52.4] | ||||||||
| Obesidad abdominal (Cintura >= 80 M; >=90 H) | 92.0 | [86.4-95.5] | 91.2 | [73.7-97.4] | 91.6 | [84.5-95.7] | ||||||||
| Diagnóstico médico de trigliceridos altos ‡ | 0.6 | [0.3-1.2] | 4.8 | [2.2-10.1] | 2.5 | [1.4-4.5] | ||||||||
| Enfermedades del corazón | 4.9 | [2.7-8.7] | 5.4 | [3.0-9.5] | 5.2 | [3.4-7.8] | ||||||||
| Enfermedades del riñón | 30.5 | [16.4-49.6] | 31.8 | [14.6-56.0] | 31.1 | [19.3-46.0] | ||||||||
| Con sintomatología depresiva | 31.4 | [22.2-42.3] | 22.8 | [15.4-32.4] | 27.8 | [21.7-35.0] | ||||||||
| Hipertensión arterial | 58.1 | [44.7-70.4] | 62.4 | [45.4-76.7] | 60 | [49.5-69.6] | ||||||||
| Una o más comorbilidades | 76.3 | [65.6-84.5] | 74 | [59.6-84.5] | 75.2 | [66.7-82.2] | ||||||||
* p<0.10, prueba ji cuadrada de independencia entre la variable de interés y nivel económico del hogar.
‡ p<0.05, prueba ji cuadrada de independencia entre la variable de interés y nivel económico del hogar.
En el cuadro IV se presentan los modelos de regresión logística múltiple para las personas que viven con diabetes y que evalúan los factores que inciden en No realizar medidas de autocuidado y no haber recibido las cinco acciones básicas en la última consulta médica. Así, la edad se asocia con menores posibilidades de no realizar medidas de autocuidado (RM=0.97, IC95%: 0.9-0.99). Mientras que tener menor escolaridad (RM=2.3, IC95%: 1.1-4.7), acudir a una unidad de seguridad social (RM=4.8, IC95%: 1.5-15.1) o a un servicio público de salud (RM=4.2, IC95%: 1.4-12.6) y la interacción que indica que pertenecer a un hogar indígena o a un estrato económico bajo disminuyen la posibilidad de que la persona que vive con diabetes realice medidas de autocuidado (RM=0.03, IC95%: 0.004-0.3). Por otra parte, que el médico no realice todas las acciones básicasdurante la consulta resultó asociado con la edad (RM=0.96, IC95%: 0.9-0.99). Adicionalmente, se encontró una interacción que indica que cuando se pertenece a un hogar indígena y al estrato económico bajo, la posibilidad de no recibir todas las acciones básicas durante la consulta médica se incrementa (RM=4.2, IC95%: 1.1-14.9) (figura 1).
Figura I Razones de momios para no realizar medidas de autocuidado y la variable no le realizaron acciones básicas en la consulta. México, 2018
Cuadro IV Modelos de regresión logísticos con variable dependiente: 1) no realiza medidas de autocuidado y 2) No le realizaron las cinco acciones básicas durante la última consulta. México, 2018
| No realiza medidas de autocuidado | No le realizan las cinco acciones básicas en la última consulta | |||||||||||
| RM | sig | IC95% | RM | sig | IC95% | |||||||
| Sexo | ||||||||||||
| Hombre | 1.0 | 1.0 | ||||||||||
| Mujer | 0.5 | 0.136 | 0.2-1.3 | 1.6 | 0.098 | 0.9-2.8 | ||||||
| 3.4 | ||||||||||||
| Edad | 0.97 | 0.017 | 0.9-0.994 | 0.96 | 0.004 | 0.9-0.99 | ||||||
| Escolaridad | ||||||||||||
| Secundaría o más | 1.0 | 1.0 | ||||||||||
| Primaria o menos | 2.3 | 0.028 | 1.1-4.7 | 1.3 | 0.485 | 0.6-2.9 | ||||||
| Nivel económico del hogar | ||||||||||||
| Medio y alto | 1.0 | 1.0 | ||||||||||
| Bajo | 2.4 | 0.2 | 0.6-9.1 | 0.5 | 0.063 | 0.3-1.0 | ||||||
| Institución de atención en la última ocasión | ||||||||||||
| Privado | 1 | 1.0 | ||||||||||
| Seguridad social | 4.8 | 0.0 | 1.5-15.1 | 1.8 | 0.329 | 0.6-5.6 | ||||||
| Secretaría de Salud | 4.2 | 0.0 | 1.4-12.6 | 1.9 | 0.207 | 0.7-5.2 | ||||||
| Hogar con hablantes de lengua indígena | ||||||||||||
| No | 1.0 | 1.0 | ||||||||||
| Sí | 22.5 | 0.002 | 3.3-155.8 | 0.6 | 0.25 | 0.2-1.5 | ||||||
| Interacción hogar indígena y tercil | ||||||||||||
| Habla lengua indígena y muchas carencias | 0.03 | 0.002 | 0.004-0.3 | 4.1 | 0.031 | 1.1-14.9 | ||||||
RM: Razón de Momios
Discusión
En este estudio se analizaron las acciones básicas realizadas por el personal de salud en la consulta médica, así como las acciones de autocuidado realizadas por los adultos que habitan en localidades menores a 100 000 habitantes y que viven con diabetes, para lograr el control y evitar complicaciones asociadas con la enfermedad. Para ello se caracterizó a la población que vive con diabetes con su información demográfica y de salud y se ajustaron dos modelos de regresión logística múltiple. Por un lado, se encontró que ser mujer, acudir a alguna unidad médica de seguridad social y no tomar adecuadamente sus medicamentos (haberlos suspendido) son aspectos relacionados con realizar medidas de autocuidado. Por otro lado, se encontró que presentar complicaciones y la institución a la que acudió son variables relacionadas con el número de acciones básicas realizadas durante la última consulta. Además, se encontró que la edad y provenir de hogares indígenas y ubicados en el estrato bajo reducen la posibilidad de que el personal de salud realice todas las acciones básicas durante la última consulta
La diabetes tipo 2 es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo que puede favorecer el desarrollo de complicaciones. Estas últimas pueden agravarse cuando en los servicios de salud no se realiza una eficiente y oportuna detección y seguimiento de grupos con factores de riesgo.
Los resultados de este estudio documentan la baja proporción de adultos que viven con diabetes que son revisados acorde con lo que indica la NOM-015-SSA2-2010 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus,8 y que esta proporción es aún menor para los adultos que viven en los hogares con mayores carencias. De acuerdo con lo señalado por esta norma, la atención proporcionada a las personas que viven con diabetes debe incluir las acciones y procedimientos señalados en ésta, y su seguimiento es de observancia obligatoria para los establecimientos y profesionales de la salud. Sin embargo, se ha documentado que algunos de estos procedimientos, en particular los relacionados con el acceso y surtimiento de medicamentos para personas con enfermedades crónicas 23,24 (como es el caso de la población con diabetes), enfrentan mayores problemas de disponibilidad y abasto, particularmente en las unidades ubicadas en zonas rurales o de mayor marginación, en específico en las de la Secretaría de Salud, a las que acude la mitad de las personas con diabetes ubicadas en el estrato bajo. Adicionalmente, debido a las características de esta población que vive en localidades rurales con mayor dispersión geográfica, la accesibilidad a las unidades de atención es menor por la distancia que se tiene que recorrer para acceder a éstas, lo que dificulta que se les proporcione un seguimiento y control adecuado, concretamente en el caso de condiciones crónicas.
La cobertura de acciones básicas que el personal de salud debe efectuar en la consulta resultó por arriba de 80% para la medición de peso, la toma de tensión arterial y revisión de los niveles de glucosa. En contraste, la revisión de los pies y recibir explicaciones sobre los medicamentos son acciones que ameritan reforzarse debido a su baja cobertura. Es relevante apuntar que la valoración de estas medidas ha sido señalada con porcentajes más bajos para la población total de las personas que viven con diabetes en el país; por ejemplo, en el reporte de la Ensanut 201225 se informó que 14.6% de la población refirió que algún personal de salud le había revisado los pies en el último año y en el de la Ensanut de Medio Camino 2016,26 se registró en 20.9%. Se han identificado barreras que limitan la aplicación de las acciones médicas, entre las que destacan las económicas; sin embargo, en este estudio las dos acciones básicas que se realizaron con menor frecuencia no requieren de materiales específicos. Sin restar importancia a otros factores, los datos aquí presentados advierten sobre la necesidad de sensibilizar y capacitar al personal sobre la adecuada valoración de esta población y sobre las implicaciones tanto para la salud de la población como sobre los costos al sistema de salud.
La NOM-015-SSA2-20108señala que la atención médica a las personas que viven con diabetes incluye prevención, control del peso, actividad física, alimentación, promoción de la salud, comunicación social, participación social y educación para la salud, entre otras acciones preventivas, y que es el personal médico, apoyado con un equipo de salud, quien debe motivar al paciente para la adopción de medidas de carácter no farmacológico para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones.8
Lograr que las personas apliquen medidas de autocuidado de forma regular es uno de los retos en el manejo de las enfermedades crónicas, pues implica que la persona conozca sobre su enfermedad y genere capacidades para cuidar de sí misma a través de acciones que favorezcan el manejo de su padecimiento.27En este sentido, 5% de la población no realiza acciones prioritarias de autocuidado y, desafortunadamente, esta situación no es nueva ni exclusiva de la población de este estudio, pues afecta también a la población total de personas que viven con diabetes en el país, según se reporta en la Ensanut MC 2016. La educación en salud que se otorga en forma individual (durante la consulta), en forma grupal (como la otorgada en los grupos de ayuda mutua) y el apoyo familiar son elementos claves en el autocuidado, por ello la evaluación de las estrategias y capacidades de estos actores debe ser garantizada y evaluada periódicamente para lograr los resultados en salud esperados.
Los resultados de este estudio muestran que en esta población vulnerable se conjugan mayores carencias y menor educación. Estudios publicados que toman como base encuestas realizadas en Europa10,15,16,17señalan que pacientes que acuden a unidades médicas localizadas en zonas de muy bajos recursos económicos tienen un mal control de su enfermedad. Esta falta de control no se explica únicamente por condiciones estructurales o del nivel socioeconómico del paciente, sino que se les añaden otras relacionadas con un menor acceso. La calidad de la atención que se proporciona y la interacción de todos estos factores, entre los que la educación juega un papel importante,12,13,14son las que incrementan la vulnerabilidad de esta población ante una enfermedad crónica como la diabetes, la cual requiere para un control y manejo adecuado de la integración y coordinación de cambios en condiciones, hábitos y estilos de vida, pero también de una atención adecuada e integral por parte del sistema de salud.
Este estudio presenta algunas limitaciones que es necesario señalar. Por la naturaleza del mismo, no se puede ver causalidad entre las variables medidas. Entre las acciones básicas de la norma no se midieron otras variables clave de la institución, por ejemplo nivel de atención o acceso y disponibilidad de servicios de medicina preventiva para la detección oportuna de enfermedades crónicas, la disponibilidad de insumos y material para realizar el control metabólico de los pacientes con diabetes, la capacitación que el personal de salud ha recibido para implementar la NOM-015-SSA2-20108o el nivel de entendimiento de los pacientes al recibir las indicaciones por parte del personal de salud. Adicionalmente, el tamaño de muestra en algunos indicadores clave desagregados por otras variables, como es el caso de hablantes de lengua indígena en el hogar, ajustando otras covariables en el modelo de regresión logística para acciones de autocuidado, muestra un intervalo de confianza amplio, lo que limita el alcance de realizar generalizaciones; sin embargo, la dirección de la estimación fue la esperada.
Es indispensable que se establezca un programa de control de la diabetes de calidad, que articule la educación a los pacientes en cada oportunidad con la educación médica continua, el apoyo por parte del sistema de salud con respecto a la educación y las condiciones estructurales adecuadas en las unidades de salud, que incluyen la atención adecuada y el acceso y surtimiento de medicamentos. También se necesita la integración de sistemas de referencia-contrarreferencia entre los niveles de atención para un mejor control de la población que vive con esta enfermedad.
